Мілонов О.Б. та співавт. вважають більш правильним розподіл панкреатичних свищів за їх зв'язком з протоковою системою ПЗ (із сполученням та без нього), за етіологією (гострий панкреатит, зовнішній дренаж після операції, травма), за характером (внутрішній, зовнішній, комбінований) і за анатомічною будовою (Т-подібний, термінальний, тощо).

Клініка та діагностика.

Внутрішні нориці

Великі кісти ПЗ, що існують протягом тривалого часу, небезпечні внаслідок спонтанного прориву в навколишній порожнистий орган. Причиною такого прориву часто є пептична виразка ШКТ із значною кровотечею із арозованої судини. Часто ці цистодігестивні свищі можуть виникати в результаті зрощення кісти з навколишніми органами і не супроводжуватися кровотечею. В деяких випадках при відносно невеликих розмірах кіст процес перебігає безсимптомно.

Найбільш часто внутрішні нориці сполучаються з просвітом шлунка або товстої кишки; рідше – прориви кіст в плевральну або черевну порожнину.

Розрізняють поодинокі та подвійні (множинні) внутрішні нориці. Великі кісти, після випорожнення в просвіт товстої кишки, через деякий час знов наповнюються, стають напруженими та, зростаючись з іншим порожнистим органом, викликають пролежень стінки і прориваються в порожнину цього органа. Такі свищі називаються подвійними внутрішніми норицями.

Клінічна картина внутрішнього свища може бути різноманітною. Радзиховський А.П. розрізняє три періоди розвитку нориці. І період – формування нориці характеризується больовим та диспептичним синдромами, температурною реакцією, початковими ознаками формування інфільтрата. Формування свища вважається також і початком ІІ періоду його розвитку. Якщо нориця не закривається, то в подальшому спочатку клінічно проявляються порушення гомеостаза; наступає ІІІ період, що характеризується, в першу чергу, дегенеративно-дистрофічними змінами ПЗ.

Симптоми захворювання неспецифічні. Це – інфільтрат в черевній порожнині; свищ; гіперемія передньої черевної стінки; мацерація шкіри; біль в епігастральній ділянці; субферилітет, особливо вечорами; лейкоцитоз із зсувом формули вліво; сухість в роті; схуднення; олігурія; стеаторея; диспепсія.

Зовнішні нориці

При поширеному некрозі ПЗ некротичні маси із значною кількістю ферментів можуть викликати самоперетравлення навколишніх тканин, що призводить до формування отвору на передній стінці живота, через яке відбувається відтік панкреатичного соку.

В зв'язку із втратами панкреатичного секрету у хворих порушуються умови травлення, що призводить до змін в ПЗ і в організмі в цілому. Симптоматика зовнішніх свищів формується у відповідності з вищевказаним. Через норицю може виділятися крошкоподібна маса, іноді з гноєм, прозорий або мутний панкреатичний сік, жовч, кишковий або шлунковий вміст. Домішки гною завжди характерні для інфікування вогнища. При бакзасіві визначають мікрофлору: частіше всього це асоціації мікроорганізмів, протей, кишкова паличка, стафілокок, в деяких випадках – синьогнійна паличка, або неклостридіальні види бактерій, що володіють вираженим сморідним запахом.

Комбіновані нориці

Цим терміном визначають поєднання внутрішнього та зовнішнього панкреатичних свищів. При цьому один із свищів відкривається в просвіт порожнистого органа, а інший – назовні, частіше всього на шкірі передньої черевної стінки. Утворення свищів із кісти може відбуватись в 2 етапи: спочатку кіста звільняється від вмісту, наприклад, в порожнину товстої кишки, потім свищ закривається і кіста зпадається. При накопиченні рідини в порожнині кісти або внаслідок нагноєння кіста розкривається назовні, утворюючи зовнішній свищ. Утворення зовнішнього хода – сприятливий вихід для хворого, оскільки це знижує ризик перфорації або повторного прориву кісти в порожину порожнистого органа. Комбіновані нориці можуть бути первинними та рецидивуючими. Утворенню свища сприяє утруднений відтік панкреатичного секрета, соковидільна функція, що не переривається, та прогресуюче напруження панкреатичної кісти.

Клінічна картина залежить від фази захворювання. Утворення внутрішнього свища супроводжується підвищенням температури, пропасницею, проносом, відчуттям слабкості. Поступово ці симптоми зникають, що супроводжується покращенням станого хворого. Прориву кісти передує висока температура, тупий, іноді гострий біль в епігастрії, почервоніння і флюктуація на ділянці черевної стінки. При утворенні зовнішнього хода свища виділяється значна кількість гнійної рідини, після чого стан хворого покращується, але із свища періодично виділяється вміст, що подразнює навколишню шкіру.

Післятравматичні нориці

Виникають після травми ПЗ і розвиваються на фоні функціонально повноцінної паренхіми ПЗ, не пошкодженій дегенеративним або специфічним процесом. Але травма ПЗ з пошкодженням вивідної або часткової протоки завжди призводить до виділення в порожнину рани біологічно активного панкреатичного соку, що починає розплавляти навколишні тканини, створюючи умови для реактивного запалення.

Післяопераційні нориці

Відрізняються від післятравматичних більш тяжким перебігом, особливо, якщо їх утворенню передує тяжкий запально-дегенеративний процес в ПЗ. Утворюються в результаті хірургічних втручань з приводу гострого та хронічного панкреатиту та пухлин ПЗ.

У деяких хворих на 5-7 добу після операції на фоні помірних локального або розлитого болю в епігастральній ділянці з'являється гіпертермія, припухлість в ділянці рани та інфільтрат, частіше в центрі. При розкритті інфільтрата, що нагноївся, виділяється мутний вміст. В подальшому гіперемія зникає, біль вщухає та залишається невеликий отвір, з якого виділяється чистий панкреатичний сік – світлий, прозорий, без запаха, кількість якого коливається.