Medbrat - медичний портал, анатомія

Робота серця супроводжується напругою і періодичними рухами окремих його частин і що міститься в серцевих порожнинах крові. В результаті цього виникають коливання, які проводяться через навколишні тканини на поверхню грудної стінки, де можуть бути вислухані як окремі звуки. Аускультація серця дозволяє оцінити властивості звуків, що виникають в процесі серцевої діяльності, визначити їх характер і причини появи.

Спочатку в певній послідовності вислуховують серце в стандартних точках аускультації. При виявленні аускул'татівних змін або наявності інших симптомів, що вказують на патологію серця, додатково здійснюють вислуховування всієї області абсолютної серцевої тупості, над грудиною, в лівій пахвовій ямці, межлопаточном просторі і на артеріях шиї (сонної і підключичної).

Аускультацію серця спочатку проводять в положенні хворого стоячи (або сидячи), а потім - в положенні лежачи на спині. Для того, щоб аускультації серця не заважали дихальні шуми, хворого просять періодично на видиху затримувати дихання на 3-5 с (після попереднього глибокого вдиху). При необхідності застосовують деякі спеціальні прийоми аускультації: в положенні хворого лежачи на правому або лівому боці, при глибокому вдиху, у тому числі з напруженням (проба Вальсальви), після 10-15 присідань.

Якщо на передній поверхні грудної клітки є рясний волосяний покрив, його перед проведенням аускультації необхідно змочити, змастити жиром або, в крайньому випадку, збрити волосся в місцях вислуховування серця.

Зазвичай використовують такі стандартні точки аускультації, нумерація яких відповідає послідовності їх вислуховування (рис. 32):

Точки аускультації серця

перша точка - верхівка серця, тобто область верхівкового поштовху або, якщо він не визначається, то ліва межа серця на рівні V міжребер'я (точка вислуховування мітрального клапана і лівого атріовентрикулярного отвору); при проведенні аускультації над верхівкою у жінки її при необхідності попередньо просять підняти ліву молочну залозу;
друга точка - II міжребер'ї безпосередньо біля правого краю грудини (точка вислуховування аортального клапана і гирла аорти);
третя точка - II міжребер'ї безпосередньо біля лівого краю грудини (точка вислуховування клапана легеневої артерії та її гирла);

другу і третю точки прийнято об'єднувати поняттям "основу серця";

четверта точка - підстава мечоподібного відростка (точка вислуховування тристулкового клапана і правого атріовентрикулярного отвору).

Слід мати на увазі, що зазначені точки аускул'таціі не збігаються з проекцією відповідних серцевих клапанів, а обрані з урахуванням поширення звукових явищ по току крові в серце. Це пов'язано з тим, що точки, відповідні істинної проекції клапанів на передню грудну стінку, розташовані дуже близько один до одного, що ускладнює їх використання для аускультативной діагностики. Однак окремі з цих точок все ж іноді знаходять застосування для виявлення патологічних аускультативних феноменів

п'ята точка - місце прикріплення IV ребра до лівого краю грудини (додаткова точка вислуховування мітрального клапана, відповідна його анатомічної проекції);
шоста точка - точка Боткіна-Ерба - III міжребер'ї біля лівого краю грудини (додаткова точка вислуховування аортального клапана, відповідна його анатомічної проекції).

У нормі над серцем у всіх точках аускул'таціі вислуховується мелодія, що складається з двох швидко наступних один за іншим коротких уривчастих звуків, так званих, основних тонів, потім слід більш тривала пауза (діастола), знову два тони, знову пауза тощо

За своїми акустичними властивостями I тон більш тривалий, ніж II, і нижче по тональності. Поява I тону збігається в часі з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій. Інтервал між I і II тонами відповідає систолі і в нормі в два рази коротше діастоли.

Прийнято вважати, що освіта серцевих тонів відбувається внаслідок одночасних коливань кардіогеміческой системи, що включає міокард, клапани, кров у порожнинах серця, а також початкові відрізки аорти та легеневого стовбура. У походженні I тону основну роль відіграють два компоненти:

клапанний - коливання стулок мітрального і тристулкового клапанів, викликані їх напругою при закритті на самому початку систоли шлуночків (фаза напруги);
м'язовий - напруга міокарда шлуночків на початку періоду вигнання з них крові.

Виникнення II тону пояснюється, головним чином, коливаннями стулок півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії, зумовленими напругою даних клапанів при їх закритті наприкінці систоли шлуночків. Крім того, в походженні як I, так і II тонів певне значення має так званий судинний компонент - коливання стінок початкової частини аорти і легеневої артерії.

Зважаючи синхронності виникнення звукових явищ різного походження, що лежать в основі утворення серцевих тонів, вони в нормі сприймаються як цілісні звуки, а в інтервалах між тонами ніякі додаткові аускультативні феномени не вислуховуються. У патологічних умовах іноді виникає розщеплення основних тонів. Крім того, як в систолу, так і діастолу можуть виявлятися подібні звучанням з основними тонами звуки (додаткові тони) і більш протяжні, складні за звучанням аускультативні феномени (серцеві шуми).

При вислуховуванні серця напочатку в кожній з аускул'татівних точок необхідно визначити серцеві тони (основні і додаткові) і мелодію серця (серцевий ритм), яка складається з ритмічно повторюваних серцевих циклів. Потім, якщо в процесі вислуховування тонів виявлені серцеві шуми, в точках їх локалізації повторно проводять аускультацію і детально характеризують ці звукові явища.

Тони серця

Вислуховуючи тони серця, визначають правильність ритму, число основних тонів, їх тембр і цілісність звучання, а також співвідношення гучності I і II тонів. При виявленні додаткових тонів, відзначають їх аускультативні особливості: відношення до фаз серцевого циклу, гучність і тембр. Щоб визначити мелодію серця, слід подумки її відтворити, використовуючи слоговую фонацію.

При аускультації над верхівкою серця спочатку по рівномірності диастолических пауз визначають ритмічність серцевих тонів (правильність ритму). Так, помітне подовження окремих диастолических пауз характерно для екстрасистолії, особливо шлуночкової, і деяких різновидів серцевих блокад. Безладне чергування диастолических пауз різної тривалості типово для миготливої аритмії.

Визначивши правильність ритму, звертають увагу на співвідношення гучності I і II тонів над верхівкою, а також на характер звучання (цілісність, тембр) I тону. У нормі над верхівкою серця I тон голосніше, ніж II. Пояснюється це тим, що в утворенні I тону основне значення мають звукові явища, викликані мітральним клапаном і міокардом лівого шлуночка, а місце найкращого вислуховування їх розташовано в області верхівки серця.

У той же час II тон в даній аускультативной точці є проводовим з основи серця, тому й вислуховується над верхівкою як відносно більш тихий звук. Таким чином, нормальна мелодія серця над верхівкою може бути представлена у вигляді складової фонації там-та там-та там-та ... Особливо виразно така мелодія вислуховується при станах, що супроводжуються тахікардією та збільшенням швидкості скорочення міокарда шлуночків, наприклад, при фізичних і емоційних напружених, лихоманці, тиреотоксикозі, анемії і т.п. При вертикальному положенні тіла і на видиху I тон голосніше, ніж в положенні лежачи і при глибокому вдиху.

При стенозі лівого атріовентрікулярного отвору відбуваються зменшення діастолічного наповнення лівого шлуночка і збільшення амплітуди руху стулок мітрального клапана. У результаті цього у хворих з даними пороком серця гучність I тону над верхівкою різко посилюється і змінює свій тембр, набуваючи характеру хлопающего тони. У хворих з повною атріовентрикулярною блокадою при аускультації над верхівкою серця часом вислуховується раптове значне посилення першого тону ("гарматний тон" Стражеска) на тлі різко вираженої брадикардії. Цей феномен пояснюють випадковим збігом скорочень передсердь і шлуночків.

Рівномірне зменшення гучності звучання (приглушеність) обох тонів над верхівкою серця при збереженні переважання I тону зазвичай пов'язане з внекардіальних причинами: скупченням повітря або рідини в лівій плевральній порожнині, емфіземою легенів, випотом в порожнину перикарда, ожирінням та ін.

У тому випадку, якщо I тон над верхівкою серця по гучності дорівнює II або навіть тихіше його за звучанням, кажуть про ослаблення I тону. Відповідно змінюється і мелодія серця: та-там та-там та-там ... Основними причинами ослаблення I тону над верхівкою є:

недостатність мітрального клапана (деформація стулок клапана, зменшення амплітуди їх руху, відсутність періоду замкнутих клапанів);
ураження серцевого м'яза з ослабленням скорочувальної здатності лівого шлуночка;
підвищення діастолічного наповнення лівого шлуночка;
уповільнення скорочення лівого шлуночка при різко вираженою його гіпертрофії.

При зміні частоти серцевих скорочень (почастішання або уповільнення) змінюється тривалість, головним чином, діастолічної паузи (відповідно, коротшає або подовжується), тоді як тривалість систолічною паузи істотно не змінюється. При вираженій тахікардії і рівної тривалості систолічної та діастолічної пауз виникає серцева мелодія, схожа на ритм маятника - маятнікообразний ритм (при рівної гучності I і II тонів) або нагадує внутрішньоутробний серцевий ритм плода - ембріокардія (I тон голосніше, ніж II). Такі патологічні серцеві ритми можуть виявлятися при нападі пароксізмал'ной тахікардії, інфаркті міокарда, гострої судинної недостатності, високій лихоманці та ін.

Розщеплення I тону над верхівкою серця (тра-та) виникає при неодночасному початку систоли лівого і правого шлуночків, найчастіше внаслідок блокади правої ніжки пучка Гіса або вираженої гіпертрофії лівого шлуночка. Іноді непостійне розщеплення I тону можна відзначити і у здорових у зв'язку з фазами дихання або зміною положення тіла.

При деяких патологічних станах над верхівкою серця поряд з основними тонами можуть виявлятися додаткові, або екстратон. Такі екстратон найчастіше виникають в період діастолічної паузи і, рідше, під час систоли (слідом за I тоном). До числа диастолических екстратон відносяться III і IV тони, а також тон відкриття мітрального клапана і перикард-тон.

Додаткові III і IV тони з'являються при ураженні міокарда. Їх утворення викликано зниженою резистентністю стінок шлуночків, що призводить до аномальної вібрації їх під час швидкого наповнення шлуночків кров'ю на початку діастоли (III тон) і в період систоли передсердь (IV тон).

Таким чином, III тон слід після II, а IV тон виявляється в кінці діастоли безпосередньо перед I. Ці екстратон зазвичай тихі, короткі, низькі за тональністю, іноді непостійні і можуть визначатися тільки в п'ятій аускультативной точці. Вони краще виявляються при аускультації твердим стетоскопом або безпосередньо вухом, в положенні хворого лежачи на лівому боці, а також на видиху. При вислуховуванні III і IV тонів стетоскоп не повинен чинити тиск на область верхівкового поштовху. У той час як IV тон завжди є патологічним.

III може непостійно вислуховуватися і у здорових, головним чином, у дітей та юнаків. Виникнення такого "фізіологічного III тону" пояснюють активним розширенням лівого шлуночка при швидкому його наповненні кров'ю на початку діастоли.

У хворих з ураженням серцевого м'яза III і IV тони часто поєднуються з ослабленням I тону над верхівкою і тахікардією, що створює своєрідну тричленну мелодію, що нагадує тупіт скачушей галопом коня (ритм галопу). Такий ритм сприймається вухом як три окремі тони, наступні один за одним через майже однакові інтервали, причому тріада тонів повторюється регулярно без звичайної, більш тривалої паузи.

При наявності III тону виникає так званий протодиастолический ритм галопу, який може бути відтворений при швидкому повторенні трьох складів, з наголосом на середньому: та-та-тата-та-та та-та-та ...

У тому випадку, якщо спостерігається IV тон, виникає пресистолический ритм галопу: та-та-та та-та-та та-та-та ...

Наявність одночасно III і IV тонів зазвичай поєднується з різко вираженою тахікардією, тому обидва додаткових тони зливаються в єдиний звук в середині діастоли і при цьому також вислуховується тричленної ритм (суммационного ритм галопу).

Тон відкриття мітрального клапана ("мітральний щиголь") є характерною ознакою стенозу лівого атріовентрикулярного отвору. Цей екстратон виникає незабаром після II тону, краще вислуховується на лівому боці, а також на видиху і сприймається як короткий, уривчастий звук, по гучності наближається до II тону, а за тембром нагадує клацання. Зазвичай "мітральний щиголь" поєднується з хлопаючим I тоном, що створює характерну тричленну мелодію, яку порівнюють з криком перепела ("ритм перепела"). Такий ритм можна відтворити, використовуючи слоговую фонації та-т-ра та-т-ра та-т-ра ... з сильним наголосом на першому складі або повторюючи фразу "спати пора" з акцентом на першому слові. Виникнення "мітрального клацання" пояснюється напругою зрощених по коміссуру стулок мітрального клапана при їх випинанні в порожнину лівого шлуночка під час відкриття клапана на початку діастоли.

Ще один вид протодиастолического екстратон над верхівкою серця може вислуховуватися у хворих констриктивним перикардитом. Цей так званий перикард-тон так само, як і "мітральний щиголь", досить гучний і слід відразу ж слідом за II тоном. У той же час перикард-тон не поєднується з хлопаючим I тоном, тому мелодія серця, що нагадує "ритм перепела", при цьому не виникає.

Основною причиною виникнення систолічного екстратон над верхівкою серця є пролабирование (вивертання) стулок мітрального клапана в порожнину лівого передсердя в період систоли (пролапс мітрального клапана). Цей екстратон іноді називають систолічним клацанням, або кліком, оскільки він являє собою відносно голосний, різкий і короткий звук, іноді порівнюваний зі звуком клацання батога.

При проведенні аускультації над основою серця послідовно вислуховують другу і третю аускультативні точки. Методика оцінки тонів така ж, як при аускультації над верхівкою. У точках вислуховування клапанів аорти і легеневої артерії в нормі II тон голосніше, ніж I, оскільки саме ці клапани беруть участь в утворенні II тону, тоді як I тон на підставі є проводовим. Таким чином, нормальна мелодія серця над основою серця у другій і третій аускультативних точках може бути представлена наступним чином: та-там та-там та-там ...

При ряді патологічних станів II тон над аортою або легеневою артерією може бути ослаблений, акцентуйованих і розщеплений. Про ослаблення II тону в другій або третій точках, говорять в тому випадку, якщо в даній точці аускультації II тон по гучності дорівнює I чи тихіше його. Ослаблення II тону над аортою і легеневою артерією відбувається при стенозі їх гирла або недостатності відповідного клапана. Винятком з правила є стеноз гирла аорти атеросклеротичного походження: при цьому пороці II тон, навпаки, зазвичай буває гучним.

Оцінивши співвідношення гучності I і II тонів в кожній із зазначених двох точок над основою серця, порівнюють в них гучність II тону. Для цього по черзі проводять вислуховування у другій і третій точках, звертаючи увагу на гучність тільки II тону. Якщо II тон в одній з цих аускультативних точок голосніше, ніж в іншій, говорять про акценті II тону в даній точці. Акцент II тону над аортою зустрічається при підвищенні артеріального тиску або при атеросклеротичному ущільненні стінки аорти. Акцент II тону над легеневою артерією в нормі може відзначатися у здорових молодих людей, проте його виявлення в більш старшому віці, особливо в поєднанні з розщепленням II тону (та-тра) в даній точці, зазвичай свідчить про підвищення тиску в малому колі кровообігу, наприклад , при мітральних пороках серця або хронічному обструктивному бронхіті.

У деяких випадках при аускультації над підставою серця можна виявити додаткові тони. Наприклад, у хворих з вродженим стенозом гирла аорти в другій аускультатівноі точці іноді вислуховуєтьсясистолічний екстратон, що нагадує клацання.

У четвертій аускультатівноі точці в нормі так само, як і над верхівкою, I тон голосніше, ніж П. Це пояснюється участю тристулкового клапана в освіті I тону й провідним характером II тону в даній точці. Можливі зміни гучності I тону в четвертій точці в цілому схожі з такими над верхівкою. Так, ослаблення I тону над основою мечоподібного відростка виявляється при недостатності тристулкового клапана, а посилення I тону в поєднанні з тоном відкриття тристулкового клапана ("трікуспідальний клацання") - при вкрай рідко зустрічається стенозі правого атріовен-трікулярного отвори.

Як уже вказувалося, при аускультації серця в паузах між тонами іноді можуть вислуховуватися відрізняються від них звукові феномени - серцеві шуми, які являють собою більш протяжні і складні, насичені обертонами звуки. За своїми акустичними властивостями серцеві шуми можуть бути тихими або гучними, короткими або тривалими, убутними або наростаючими, а за тембром - дующими, пилять, скребуть, рокочущих, свистячими та ін.

Серцеві шуми, які виявляються в інтервалі між I і II тонами, називають систолическими, а шуми, вислуховуємо після II тону, - диастолическими. Рідше, зокрема, при сухому (фибринозном) перикардиті, тривалий шум над серцем не завжди чітко пов'язаний з якою-небудь фазою серцевого циклу.

Систолічного і діастолічного шуми виникають в результаті порушення ламінарного потоку крові у відповідній фазі серцевого циклу. Причини появи завихрень в кровотоці і перетворення його з ламінарного в турбулентний можуть бути найрізноманітнішими. Групу шумів, що виникають при вроджених або набутих вадах серця, а також при ураженні міокарда, називають органічними. Шуми, викликані іншими причинами і не поєднуються з змінами тонів, розширенням камер серця і ознаками серцевої недостатності, отримали назву функціональних чи невинних. Диастолические шуми, як правило, бувають органічними, а систолические можуть бути як органічними, так і функціональними.

Виявивши шум при аускультації серця в стандартних точках, необхідно визначити:

фазу серцевого циклу, в якій шум вислуховується (систолічний, діастолічний, сістолодіастоліческій);
тривалість шуму (короткий або тривалий) і яку частину фази серцевого циклу він займає (протодиастолический, мезодіастолічний, пресистолічний або пандіастоліческій, ранній систолічний, пізній систолічний або пансистолічний);
гучність шуму в цілому (тихий або гучний) і зміна гучності у фазі серцевого циклу (спадаючий, наростаючий, убивающе-нарастаюшій, нарастающе-регресний або монотонний);
тембр шуму (дмухаючий, шкрябаючий, пиляє та ін.);
точку максимальної гучності звучання шуму (punctum maximum) і напрям його проведення (ліва пахвова ямка, сонні і підключичні артерії, межлопаточное простір);
мінливість шуму, тобто залежність гучності звучання, тембру і тривалості від положення тіла, фаз дихання і фізичного навантаження.
Дотримання цих правил дозволяє в більшості випадків вирішити питання, є шум функціональним або органічним, а також визначити найбільш ймовірну причину органічного шуму.

Діастоличні шуми

Найчастіше виникають при таких вадах серця, як стеноз лівого атріовентрикулярного отвору і недостатність аортального клапана, значно рідше - при стенозі правого атріовентрикулярного отвору, недостатності клапана легеневої артерії та ін.

Діастолічний шум над верхівкою серця вислуховується при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору і в більшості випадків поєднується з "ритмом перепела". У початкових стадіях мітрального стенозу він може виявлятися тільки на початку діастоли відразу після "мітрального клацання" (регресний протодиастолический шум) або тільки в кінці діастоли перед хлопаючим I тоном (наростаючий пресистолический шум). При вираженому мітральному стенозі шум стає пандіастоліческім, набуває своєрідний низький, рокочучий тембр і іноді визначається пальпаторно над верхівкою серця у вигляді феномена "котячого муркотіння". Діастолічний шум мітрального стенозу зазвичай вислуховується на обмеженій ділянці і далеко не поширюється. Зазвичай він краще виявляється в положенні хворого лежачи на лівому боці і посилюється після фізичного навантаження.

Неголосний, ніжний діастолічний (пресистолический) шум над верхівкою серця іноді вислуховується також у хворих з вираженою недостатністю аортального клапана. Це шум так званого функціонального мітральногостенозу (шум Флінта). Він виникає через те, що в період діастоли зворотний потік крові з аорти в лівий шлуночок піднімає передню стулку мітрального клапана, звужуючи атриовентрикулярное отвір.

Діастолічний шум, що вислуховується в другій аускультативной точці, свідчить про недостатність клапана аорти. Однак у ранній стадії формування пороку діастолічний шум аортальної недостатності може вислуховуватися тільки в III міжребер'ї зліва від грудини, тобто в точці Боткіна-Ерба, відповідної анатомічної проекції аортального клапана. Він зазвичай "м'який", дме, регресний, як би "ллється", краще виявляється в положенні стоячи або сидячи з нахилом тулуба вперед, а також в положенні лежачи на правому боці. У той же час після фізичного навантаження шум слабшає.

При вираженій недостатності аортального клапана діастолічний шум зазвичай поширюється на сонні і підключичні артерії. Над аортою II тон у таких хворих, як правило, різко ослаблений або навіть зовсім відсутня. Над верхівкою I тон також ослаблений, зважаючи діастолічного переповнення лівого шлуночка.

Діастолічний шум у третій аускультативной точці виявляється рідко. Однією з причин його може стати недостатність клапана легеневої артерії. Крім того, неголосний, дме діастолічний шум в II міжребер'ї біля лівого краю грудини іноді визначається у хворих з вираженою гіпертензією малого кола кровообігу. Це шум відносної недостатності клапана легеневої артерії (шум Грехема-Стілла). Його виникнення пояснюють розширенням інфундібулярной частини правого шлуночка і гирла легеневої артерії з розтягуванням її клапанного кільця. При наявності відкритого боталлова протоки, яка з'єднує аорту з легеневою артерією, у третій аускультативной точці вислуховується комбінований сістолодіастоліческій шум. Діастолічний (протодиастолический) компонент такого шуму краще чути в положенні лежачи, далеко не поширюється і зникає або значно слабшає при напруженні хворого на висоті глибокого вдиху (проба Вальсальви).

Діастолічний шум у четвертій аускультативной точці також виявляється рідко і вказує на наявність стенозу правого атріовентрикулярного отвору. Він вислуховується на обмеженій ділянці над підставою мечоподібного відростка і вліво від нього до окологрудіннойлінії, посилюється в положенні хворого на правому боці і при глибокому вдиху. Поряд з діастолічним шумом при цьому пороці може визначатися також плескають I тон і "трікуспідальний клацання", тобто "ритм перепела".

Органічні систолічні шуми

Можуть бути викликані недостатністю атріовентрикулярних клапанів (клапанного або м'язового походження), стенозом усть аорти і легеневої артерії, дефектом перегородок серця і деякими іншими причинами. Відмінними ознаками органічного систолічного шуму є його гучність, тривалість і грубий тембр. Іноді він вислуховується над усією поверхнею серця, однак максимальні гучність і тривалість його звучання завжди визначаються в точці аускультації того клапана або отвори, де цей шум виник. Крім того, нерідко органічні систолічний шуми мають характерні зони іррадіації.

Ще однією особливістю таких шумів є їх відносна стабільність, оскільки вони добре вислуховуються при різних положеннях хворого, в обидві фази дихання і завжди посилюються після фізичного навантаження.

Органічний систолічний шум над верхівкою серця вислуховується при недостатності мітрального клапана. Він убутного характеру і зазвичай поєднується з ослабленням або навіть повним зникненням I тону. Нерідко одночасно виявляється також III тон. Шум посилюється в положенні хворого лежачи на лівому боці, при затримці дихання на видиху, після фізичного навантаження. Характерною областю іррадіації його є ліва пахвова ямка. Іноді він краще вислуховується у п'ятій аускультативной точці. Систолічний шум недостатності мітрального клапана може бути викликаний структурними змінами самого клапана (рубцевий розрив стулок, відрив хорд) або дилатацією порожнини лівого шлуночка з розширенням фіброзного кільця клапана (відносна недостатність мітрального клапана). Шум клапанного походження в цілому більш гучний, грубий і тривалий, ніж м'язовий, і має велику зону іррадіації. Проте у ряді випадків клапанні і м'язові шуми мають досить схожі акустичні ознаки.

Органічний систолічний шум у другій аускультативной точці визначається при стенозі гирла аорти. Часто він настільки гучний і грубий, що добре чути над всією областю серця, а іноді відчувається навіть пальпаторно на рукоятці грудини або праворуч від неї у вигляді систолічного тремтіння. Шум, як правило, поширюється на сонні і підключичні артерії, нерідко визначається також в межлопаточном просторі на рівні I-III грудних хребців. У той же час, в напрямку лівій пахвовій ямки інтенсивність його стихає. У положенні стоячи шум посилюється. Над аортою II тон може бути ослаблений, однак при вираженому атеросклерозі її, навпаки, посилений.

При невеликому ступені стенозу гирла аорти або нерівності її стінок, викликаних атеросклеротичним ураженням, систолічний шум над аортою можна виявити, попросивши хворого підняти руки за голову, що створює умови для наближення судинного пучка до грудини (симптом Сиротинина-Куковєрова).

Органічний систолічний шум у третій аускультативной точці вислуховується рідко. Однією з причин його може бути стеноз гирла легеневої артерії. У хворих з дефектом міжпередсердної перегородки також виявляється систолічний шум над легеневою артерією, проте в більшості випадків він не дуже гучний, нетривалий, має м'який тембр і далеко не поширюється, нагадуючи за своїми акустичними характеристиками функціональний шум.

При відкритому боталлова протоки в третій аускультативной точці визначається сістолодіастоліческій шум, систолічний компонент якого зазвичай буває грубим і гучним, поширюється на всю прекордіального область, судини шиї, в ліву пахвову ямку і межлопаточное простір. Особливістю його є значне ослаблення при пробі Вальсальви.

Органічний систолічний шум у четвертій аускультативной точці характерний для недостатності трикуспідального клапана, яка, як і мітральна недостатність, може бути клапанного або м'язового походження. Шум носить регресний характер, необов'язково поєднується з ослабленням I тону і додатковими III і IV тонами, проводиться в обидві сторони від грудини і вгору уздовж її лівого краю, причому, на відміну від інших серцевих шумів, посилюється на вдиху (симптом Ріверо-Корваллом).

Один з найбільш гучних і грубих систолических шумів над областю серця характерний для дефекту міжшлуночкової перегородки (хвороба Толочінова-Роже). Епіцентр звучання його розташований над грудиною або у лівого її краю на рівні III-IV міжребер'ї. Шум краще вислуховується в положенні лежачи і поширюється в ліву пахвову ямку, межлопаточное простір, плечові артерії, зрідка - на шию. Гучність I тону над верхівкою зазвичай збережена.

Грубий систолічний шум над областю серця визначається також при коарктації (природженому звуженні) аорти. Він може поширюватися на шию, однак епіцентр його звучання знаходиться в межлопаточном просторі зліва від II-V грудних хребців.

Функціональні систолічний шуми

Найбільш характерні для дитячого та юнацького віку. Їх поява найчастіше обумовлено наступними причинами:

неповним відповідністю темпів розвитку різних серцевих структур;
дисфункцією папілярних м'язів;
аномальним розвитком хорд;
збільшенням швидкості кровотоку;
зміною реологічних властивостей крові.

Функціональні систолічний шуми найчастіше вислуховуються над легеневою артерією, верхівкою серця і біля лівого краю грудини в III-IV межреберьях, рідше - надаортою. Вони мають цілий ряд особливостей, знання яких дозволяє відрізняти ці шуми від систолических шумів органічного походження. Зокрема, для функціональних систолических шумів характерні такі ознаки:

вислуховуються тільки на обмеженій ділянці і нікуди не поширюються;
за звучанням тихі, короткі, що дмуть; виняток становлять шуми, пов'язані з дисфункцією хорд і папілярних м'язів, оскільки вони іноді мають своєрідний музичний тембр, який порівнюють зі звуком дзвінкої або розірваної струни;
лабільні, т. к. можуть змінювати свій тембр, гучність і тривалість, виникати або, навпаки, зникати під впливом психоемоційних і фізичних напруг, при зміні положення тіла, в різні фази дихання і т. д .;
не супроводжуються змінами I і II тонів, появою додаткових тонів, розширенням меж серця та ознаками недостатності кровообігу; при пролапсі мітрального клапана може визначатися систолічний екстратон.

Анемічний систолічний шум, що виявляються у хворих з вираженим недокрів'ям, до функціональних шумів може бути віднесений лише умовно як за механізмом його утворення, так і за акустичними характеристиками. У походженні цього шуму поряд зі зниженням в'язкості крові і прискоренням кровотоку певну роль відіграє також дистрофія міокарда, часто спостерігається при анемії.

Анемічний шум краще вислуховується у лівого краю грудини або над всією областю серця. Він може бути гучним, іноді досить грубим, з музичним відтінком, нерідко поширюється на великі судини, посилюється при переході хворого з горизонтального у вертикальне положення, а також після фізичного навантаження.

Екстракардіальні шуми

Шум тертя перикарда відноситься до екстракардіальних шумів. У нормі гладкі зволожені листки перикарда при серцевих скороченнях ковзають безшумно. Шум тертя перикарда найчастіше виникає при сухому (фибринозном) перикардиті і є єдиним його об'єктивним ознакою. Запалені листки серцевої сорочки стають шорсткими зважаючи на наявність на їх поверхні відкладень фібрину.

Шум може виникати також в гострому періоді інфаркту міокарда і при деяких інших патологічних станах, що порушують гладкість листків перикарда, наприклад, при уремії, різкому зневодненні організму, туберкульозному або пухлинному, у тому числі метастатическом, ураженні серцевої сорочки.

Шум тертя перикарда не має типової локалізації, однак найчастіше він виявляється в ділянці абсолютної серцевої тупості у лівого краю грудини або над основою серця на рукоятці грудини. Зазвичай він вислуховується на обмеженій ділянці і нікуди не поширюється, може бути тихим або гучним, а за тембром нагадувати шелесткий, дряпає, скребуть або хрусткий звук, причому іноді буває настільки грубим, що відчувається навіть пальпаторно.

Шум тертя перикарда може виявлятися як в систолу, так і діастолу, не завжди точно співпадаючи з ними і нерідко сприймається як безперервний шум з посиленням в одну з фаз. Він сприймається як звук, що виникає у самої поверхні грудної стінки, причому натиснення стетоскопом викликає посилення гучності шуму. У той же час інші серцеві шуми сприймаються як виходять з глибини грудної клітки.

Шум тертя перикарда краще вислуховується в положенні стояч