Обстеження хірургічного хворого принципово не відрізняється від обстеження хворих іншого профілю. Методи дослідження поділяють ; на основні (фізикальні) та допоміжні'. Основні – опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання; допоміжні – лабораторні, інструментальні, променеві (рентгенологічні, радіологічні, ультразвукові), та функціональні.

Обстеження має три задачі: визначити уражений орган і характер ураження, виявити причину і патогенез захворювання, визначити вплив захворювання на організм хворого.

Опитування потрібно починати із з'ясування скарг та їх деталізації. Особливу увагу приділяють больовому синдрому, тому що він супроводжує практично всі хірургічні захворювання. Питання необхідно ставити у наступній послідовності: де? (локалізація та її чіткість), який? (характер болю – гострий, ниючий, сіпаючий, переймоподібний, постійний, епізодичний, періодичний, поступовий, раптовий, сильний, слабкий), куди іррадіює?, чому виникає або посилююється? (фактори, що провокують біль: емоційне, фізичне напруження, положення тіла, їжа та її характер, запалення, ішемія тощо). Далі з'ясовують симптоми, що супроводжують біль (дизурія, диспепсія, тахікардія, підвищення температури тіла тощо). При патології черевної порожнини важливо розрізняти вісцеральний І соматичний біль (табл. 1.2.).

З'ясовуючи характер вісцерального болю можна судити про уражені шари стінки органу. Печіння – запалення або дефект слизової оболонки (реакція оточуючих тканин на дію подразника). Почуття тиску, переповнення, здуття, що доходить до тупого болю – розтягнення глибоких шарів стінки порожнистого органу.

Переймоподібний біль, коліка, викликана посиленим скороченням гладенької мускулатури порожнистого органу, що прагне подолати перешкоду для спорожнення його вмісту. При гострих нападах болю хворий неспокійний, змінює положення, шукає позу, при якій біль стає менш інтенсивним. При пальпації болючість неясно локалізована, виражена незначно. Під час нападу живіт напружений, між нападами – м'який. Біль супроводжує нудота, блювання, блідість, пітливість.

Таблиця 1.2

Диференціація вісцерального і соматичного болю (за М.І.Кузіним та співавт., 1986 в модифікації авторів)

Ознаки	Вісцеральний біль	Соматичний біль
Джерело	Черевні органи (вісцеральна очеревина, великий сальник), що не мають соматичної іннеоваціі.	Паріентальна очеревина, малий сальник і брижа кишка що мають соматичну іннеоваиію.
Механізм виникнення	Розтягнення, здуття, спазм органів травлення, сечової системи, розтягнення оболонок паренхіматозних органів (печінка, селезінка).	Подразнення чутливих волокон діафрагмального і міжреберних нервів, запалення чи пухлинна інфільтрація очеревини, її натягнення, тертя запалених поверхонь, подразнення очеревини шлунковим, кишковим, панкреатичним соком, жовчю, кров'ю, сечею, пошкодження міжреберних нервів поза очеревиною (гематома, інфільтрат, пухлина).
Характер болю	Дифузний, симетричний навколо середньої лінії, без чіткої локалізації у вигляді нападів колік.	Ріжучий, пекучий, постійний, чітко локалізований.
Локалізація	Епігастрій – захворювання шлунка, ДПК, жовчного міхура, печінки, підшлункової залози. Мезогастрій – захворювання тонкої кишки, апендикса, правої половини ободової кишки. Гіпогастрій – захворювання лівої половини ободової кишки. Виключення – ниркова коліка (біль у попереку).	Точно відповідає місцю подразнення парієтальної очеревини (біль чітко локалізований в тій частині тіла, що іннервована тим же сегментом спинного мозку, до якого належить даний міжреберний чи діафрагмальний нерв).

Перехід вісцерального болю в соматичний – тривожна ознака, що вказує на перехід запального процесу з внутрішнього органу на парієтальну очеревину.

Іррадіація виникає тоді, коли подразнення захоплює закінчення міжреберних нервів у парієнтальній очеревині або у брижі. Знання типових напрямків іррадіації болю полегшує розпізнавання ураженого органу (таблиця 1.3.).

Таблиця 1.3

Типова локалізація болю та напрямки її іррадіації

Орган, ділянка	Локаліція	Іррадіація
Стравохід	За грудиною	Грудний відділ хребта
Шлунок і ДПК	Під грудьми	T11-L2
Підшлункова залоза	Ліве підребер'я	Поперек
Тонка кишка	Мезогастрій, пупкова ділянка
Сигмовидна кишка	Ліва клубова ділянка
Сліпа кишка, апендикс	Права клубова ділянка
Печінка, жовчний міхур	Праве підребер'я	Праве надпліччя, лопатка
Матка	Гіпогастрій	Крижова ділянка
Селезінка	Ліве підребер'я	Ліве надпліччя, лопатка
Піддіафрагмальний простір	Ліве або праве підребер'я	Права надпліччя, лопатка

Анамнез захворювання збирають у наступній послідовності – давність захворювання, причини (на думку хворого), перші прояви, раптовість або поступовість виникнення, подальша динаміка (переміщення болю, зміна інтенсивності і характеру, поява інших проявів і зникнення наявних), звернення за допомогою та результати попереднього обстеження і лікування.

В анамнезі життя з'ясовують умови життя і праці, раніше перенесені захворювання, спадковість, перенесені операції і травми, гемотрансфузії. У жінок – гінекологічний анамнез (захворювання, стан менструального циклу, час останніх місячних).

Загальний огляд хірургічного хворого особливостей не має.

З'ясовують загальний стан хворого, який оцінюють за В.А. Гологорським (див. "Операція"):

• • задовільний – соматично здоровий, з локальним хірургічним захворюванням, без системних розладів і супутніх захворювань;
• • середньої тяжкості – легкі або помірні системні розлади, що пов'язані або не пов'язані з основним хірургічним захворюванням;
• • тяжкий – виражені системні розлади, що пов'язані або не пов'язані з основним хірургічним захворюванням;
• • вкрай тяжкий – вкрай тяжкі системні розлади, що становлять загрозу для життя без операції та під час операції;
• • термінальний і виражені явища декомпенсації функцій життєво важливих органів і систем, при якому можна очікувати смерть 'хворого під час Операції або в найближчі години без неї.

При обстеженні опорно-рухового апарату оцінюють пропорційність будови тіла, видимі деформації (всього кістяку або окремих сегментів, зокрема в ділянці великих суглобів), порушення функції опори і ходьби, щадна постава, патологічна рухливість, вимушене положення, тонус м'язів. При підозрі на зміну довжини Кінцівки або її сегменту проводять їх порівняння та вимірювання (за Юмашевим Г.С., 1977).

Методом порівняння довжину рук визначають в положенні хворого стоячи при положенні рук "по швах" (за умови, що лінії, яки сполучають кути лопаток (Рис.1.1.), передьо-верхні

Рис. 1.1. Співставлення довжини плечей (за Г.С. Юмашевим)	Рис. 1.2. Співставлення довжини передпліч (за Г.С. Юмашевим)

клубові ості та крила тазових кісток паралельні між собою та перпендикулярні до лінія остистих паростків хребта). В тактому положенні головки плечових кісток, ліктьові відростки, шиловидні відростки і кінчикі пальців кистей мають бути на однакових рівнях. При підозрі на укорочення плечей руки згинають у ліктьових суглобах під прямим кутом і за положенням ліктів при погляді зі спини оцінюють їх відповідність або невідповідність (Рис. 1.1.). При підозрі на укорочення передпліччя руки обидва лікті ставлять на стіл і оцінюють відповідність або невідповідність положення шиловидних відростків та кінчиків пальців кистей (Рис. 1.2.).

Рис. 1.3. Співставлений довжини нижніх кінцівок (за Г.С. Юмашевим)

Рис. 1.4. Співставлення довжини гомілок (за Г.С. Юмашевим)

Методом порівняння довжину рук визначають в положенні хворого стоячи при положенні рук "по швах" (за умови, що лінії, яки сполучають кути лопаток (Рис.1.1.), передьо-верхні клубові ості та крила тазових кісток паралельні між собою та перпендикулярні до лінія остистих паростків хребта). В тактому положенні головки плечових кісток, ліктьові відростки, шиловидні відростки і кінчикі пальців кистей мають бути на однакових рівнях. При підозрі на укорочення плечей руки згинають у ліктьових суглобах під прямим кутом і за положенням ліктів при погляді зі спини оцінюють їх відповідність або невідповідність (Рис. 1.1.). При підозрі на укорочення передпліччя руки обидва лікті ставлять на стіл і оцінюють відповідність або невідповідність положення шиловидних відростків та кінчиків пальців кистей (Рис. 1.2.).

Методом порівняння довжину ніг визначають в положенні хворого лежачи на спині з приведенними одна до другої ногами за умови, що лінія, яка сполучає передьо-верхні клубові ості та вертикальна передня серединна лінія тіла перпендикулярні між собою (Рис. 1.3.). При підозрі на укорочення стегон ноги згинають у колінних і кульшових суглобах і за рівнем розташування колін виявляють невідповідність стегон. При підозрі на укорчення гомілки хворий сідає на високий стілець (так щоб підошви не досягали підлоги) і за рівнем розташування кісточок виявляють невідповідність гомілок (Рис. 1.4.).

Для вимірювання кінцівок та їх сегментів використовують наступні орієнтири. Верхня кінцівка – від акроміону до шиловидного відростка променевої кістки або кінчика III пальця кисті (Рис. 1.5 а). Плече- від акроміону до ліктьового відростка (Рис. 1.5 б). Передпліччя – від ліктьового відростка до шиловидного відростка променевої кістки (Рис. 1.5 в). Нижня кінцівка – від передньо-верхньої ості клубової кістки до внутрішньої кісточки (Рис.1.6 а). Стегно – від великого вертлуга до щілини колінного суглобу (Рис.1.6 б). Гомілка – від щілини колінного суглобу до зовнішньої кісточки (Рис. 1.6 в). При підозрі на деформацію кінцівки визначають відповідність її вісі нормальному положенню. В нормі вісь верхньої кінцівки проходить так, що головка променевої кістки має "лежати" на лінії, що проведено від центру головки плечової кістки до головки ліктьової кістки (Рис.1.7 а). Вісь нижньої кінцівки в нормі проходить так, що внутрішній край надколіннику має "лежати" на лінії, що проведено від передньо- верхньої клубової ості до І пальця стопи (Рис. 1.7 б).

Рис. 1.5. Вимірювання довжини: а – верхньої кінцівки, б – плеча, в – передпляччя (за Г.С. Юмашевим)

Рис. 1.6. Вимірювання довжини: а – нижньої кінцівки, б – стегна, в – гомілки (за Г.С. Юмашевим)

Рис. 1.7. Проходження вісі кінцівок в нормі: а – верхньої, б – нижньої (за Г.С. Юмашевим)

Обсяг рухів в суглобах визначають кутоміром (Рис. 1.8) і виражають у градусах. Оцінюють активну і пасивну рухливість.

При підозрі на патологію регіонарного кровообігу потрібно дослідити стан плину крові у периферичних артеріях. Для цього у типових місцях (рис. 1.9) пальпаторно оцінюють наявність пульсації і аускультативно визначають наявність або відстність систоліного шуму.

Рис. 1.8. Застосування кутоміру для визначають обсягу рухів у суглобах (за Г.С. Юмашевим).

При обстеженні м'яких тканин кінцівки оцінюють стан шкіри, наявність її дефектів, локальних змін, набряків, ділянок ущільнення і розм'якшення, флуктуації, крепітації, стан видимих підшкірних вен (варикоз, западіння у вигляді канавки, ущільнення).

При обстеженні живота і органів черевної порожнини велику увагу слід приділити огляду язика. При гострих захворюваннях органів черевної порожнини, перитоніті та гострій механічній кишковій непрохідності внаслідок зневоднення і порушення салівації язик стає сухим.

Огляд живота проводять у вертикальному і горизонтальному положенні. 6 вертикальному положенні нормальну конфігурацію живота характеризує помірне западання епігастрію і незначне випинання гіпогастрію, симетричність. В положенні лежачи на спині у не тучного хворого рівень передньої стінки живота знаходиться нижче рівня реберної дуги. Рівномірне випинання живота спостерігають при ожирінні, парезі кишок, скупченні рідини в черевній порожнині (асцит). Нерівномірне випинання черевної стінки може бути при грижах, кишковій непрохідності, інфільтратах, абсцесах і пухлинах черевної стінки і черевної

1 - позаду кута нижньої щелепи (біфуркація сонної артерії і початкового відділу внутрішньої сонної артерії); 2 – місце прикріплення грудино-ключично- сосцевидного м'язу до ключиці (початковой відділ загальної сонної артерії, підключична артерія); 3-2 см від середини ключиці (хребцева артерія); 6 – парастернальні лінії і точки їх перетинуз реберними дугами (шуми внутрішніх грудних артерій при коарктації аорти); 7 – під мечевидним відростком (черевна аорта, черевний стовбур); 8 – між мечевидним відростком і пупком, справа і зліва (ниркові артерії); 9 – лінія від пупка до середини пупартовой связки (зовнішня клубові артерія); 10 - поперечний палець до середини від середини пахової зв'язки або точка Пирогова (стегнова артерія); 11 - підколінна ямка (підколінна артерія); 12 – за медіальною кісточкою (задня великогомілкова артерія); 13 – на тилі стопи (тильна артерія стопи)! ("ХИРУРГИЯ" Пер. с англ, с дол. "Под ред. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева, 1997).

Рис. 1.9. Місця дослідження пульсу і аускультації артерій

порожнини. У хворих на механічну кишкову непрохідність можуть проявлятись контури роздутих петель кишки. Втягнутим живіт буває у виснажених хворих, при різкому напруженні м'язів передньої черевної стінки на початку перфоративного перитоніту (симптом м'язового захисту, "дошкоподібний" живіт – вісцеромоторний рефлекс при подразненні очеревини). При огляді живота звертають увагу на наявність післяопераційних рубців, їх локалізацію, стан, розміри, дефекти черевної стінки в ділянці рубців (післяопераційні грижі), стан шкіри (колір, плями, крововиливи). Розташування розширених звивистих підшкірних вен в пупковій ділянці ("голова медузи") свідчить про утруднений плин крові по воротній вені, в нижньо-бокових відділах – про затруднення відтоку крові по системі нижньої порожнистої вени. Оцінюють участь черевної стінки в акті дихання. Відсутність зміщення певної ділянки чи всієї черевної стінки при диханні буває при напруженні м'язів в результаті вісцеромоторного рефлексу, що виникає при подразненні очеревини (перитоніт, паралічі діафрагми). При місцевому перитоніті, паралічу одного із куполів діафрагми спостерігають нерівномірне "відставання" одного боку в диханні. Перевіряють активне надування живота (симптом Розанова). Хворому пропонують надути живіт, а потім втягнути його. При гострих запальних процесах в черевній порожнині через різке посилення болю хворий не може цього зробити. При позаочеревинних запальних процесах (плевропневмонія, плеврит), що можуть спричинити біль в животі і напруження передньої черевної стінки, надування і втягування живота можливі.

Діагностичне значення має поява болю (та його локалізація) при кашлі. Визначають наявність перистальтичних шумів. Іноді (при кишковій непрохідності) помітні перистальтичні рухи (симптом Шланге).

Пальпацію живота проводять в положення хворого лежачи на спині із зігнутими у колінах і дещо розведеними ногами (для розслаблення м'язів черевної стінки), лежачи на боці з нахилом живота вперед, на гінекологічному кріслі, стоячи з нахилом тулубу вперед (лікар стоїть позаду хворого). В усіх цих положеннях розслаблюються м'язи черевного пресу. Пальпацію виконують теплими руками, починаючи з ділянки, віддаленої від патологічної так, щоб болюче місце було досліджено в останню чергу. Підготовка – випорожнення сечового міхура і кишок.

При поверхневій орієнтовній пальпації визначають напруження м'язів передньої черевної стінки, болючість та її локалізацію. М'язове напруження (defense musculare) – результат вісцеромоторного рефлексу з боку запаленої очеревини. Його визначають за інтенсивністю опору м'язів. Тонус м'язів вивчають на симетричних ділянках передньої черевної стінки. Напруження може бути на обмеженій ділянці або мати розлитий характер.

Ділянка найбільшої болючості відповідає локалізації запального процесу і місцю найбільшого подразнення очеревини.

На цьому базується симптом Щоткіна-Блюмберга. Його визначають повільним натисканням пальцями руки на передню черевну стінку з наступним раптовим їх відніманням. При подразненні очеревини віднімання пальців різко посилює біль (позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга).

Локальну болючість вивчають за допомогою такого прийому: помірне постукування зігнутим пальцем по різних ділянках черевної порожнини (симптом Менделя).

Після поверхневої пальпації виконують глибоку (за Образцовим-Стражеско). Визначають зони найбільшої болючості (відповідно локалізації органів черевної порожнини) та наявність патологічного утворення (пухлина, інвагінація, роздуті петлі, запальна пухлина, їх локалізацію, форму, величину, рухливість, консистенцію, відношення до оточуючих тканин і органів, болючість, поверхню, місце розташування тощо).

Ригідність м'язів передньої черевної стінки – один з основних симптомів перитоніту. Локалізоване напруження м'язів відповідає положенню ураженого органу. Напруження всієї черевної стінки спостерігають при розлитому перитоніті. Особливо різко воно виражено при перфорації порожнистого органу. Ступінь напруженості м'язів живота залежить від характеру вмісту, що потрапляє в черевну порожнину.

Найрізкіша напруження спостерігається при перфорації виразки шлунка, коли в черевну порожнину потрапляє кислий шлунковий вміст. Значно менше напруження м'язів при наявності крові в животі, перфорації пухлини шлунку, навіть при попаданні в черевну порожнину вмісту тонкої або товстої кишки.

Пальпація об'ємного утворення в черевній порожнині (запальний інфільтрат, абсцес, інвагінат) – один з найцінніших результатів об'єктивного дослідження. Для визначення локалізації пухлиноподібних утворень використовують такий прийом: при напруженні передньої черевної стінки пухлина, яка виходить з неї, не зникає. Пухлина черевної порожнини або заочеревинного простору зникає (не пальпується).

При перкусії визначають межі органів черевної порожнини (печінка, селезінка), наявність і розміри патологічних утворів (інфільтрат, пухлина, абсцес) черевної порожнини.

Розрізняють такий характер перкуторних звуків:

• • нормальний тимпаніт;
• • високий тимпаніт – роздуті петлі, скупчення газу в кишках (метеоризм), накопичення газу в черевній порожнині (пневмоперитонеум);
• • приглушений перкуторний звук – скупчення калових мас,
• • різке напруження м'язів передньої черевної стінки;
• • абсолютна тупість (стегновий звук) – наявність рідини (асцит, перитонеальна рідина, кров тощо).

Для виявлення вільної рідини в черевній порожнині (асцит, ексудат, гемоперитонеум) проводять порівняльну перкусію обох половин живота від середньої лінії до бокових відділів, потім на правому і лівому боці. Зміни перкуторного звука (тупість замість тимпаніту) спричиняє вільна рідина у черевній порожнині.

При перфорації порожнистого органа відмічають симптом Спіжарного (відсутність печінкової тупості за рахунок наявності вільного газу під правим куполом діафрагми).

Зона притуплення перкуторного звуку над лоном з горизонтальною увігнутою верхньою межею – ознака вільної рідини у черевній порожнині, з горизонтальною верхньою межею і тимпанітом над нею – ознака скупчення рідини і газу, з випуклою догори верхньою межею – ознака переповнення сечового міхура, збільшення матки, кісти яєчника.

Для виявлення рідини в черевній порожнині застосовують метод флюктуації (ундуляції). На один бік живота лікар кладе долоню, на протилежний – зігнутими пальцями іншої руки проводить відривчасті поштовхи, які при наявності рідини визначає "слухаюча" долоня. Для уникнення помилки слід виключити передачу поштовху по черевній стінці. Для цього медсестра ставить кисть по середній лінії живота. Чітка передача поштовху доводить наявність рідини в черевній порожнині.

В локалізації патологічного процесу дозволяє орієнтуватись ділянка перкуторної болючості (ознака запалення очеревини).

Аускультація дає можливість визначити стан кишкових шумів, наявність судинного шуму. В нормі кишкові шуми виникають через певні проміжки часу як булькаючий приглушений звук. Він може бути посиленим, безупинним, з високим або металічним тоном (механічна кишкова непрохідність). Іноді прослуховують шум "падаючої краплі" (симптом Спасокукоцького). При паралітичній непрохідності, термінальній стадії перитоніту – перистальтика не прослуховується (симптом "гробової тиші"). В останньому випадку прослуховують дихальні шуми і серцеву діяльність.

Виявляють шум плескоту рідини в шлунку, який досягають нанесенням коротких поштовхів по черевній стінці кінчиками напівзігнутих пальців. Шум плескоту, що визначають натще, свідчить про порушення евакуації зі шлунку (стеноз виходу зі шлунку, атонія шлунку). Шум плескоту рідини в кишечнику виявляють при кишковій непрохідності. При стенозі або аневризмі черевної аорти над нею вислуховують систолічний шум.

Пальцеве дослідження прямої кишки – визначають тонус сфінктера, стан слизової (рухомість, інфільтрація, новоутворення, дефекти); наявність і характер вмісту (кал, слиз, кров тощо); балоноподібне розширення порожньої ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні) при гострій кишковій непрохідності; болючість при тисненні на стінку прямої кишки – синдром подразнення очеревини при гострих запальних процесах черевної порожнини або органів малого таза; випинання або нависання стінки прямої кишки при накопиченні рідини в порожнині малого тазу (запальний ексудат, кров) при перитоніті або внутрішньочеревній кровотечі. Під час дослідження прямої кишки уважно оцінюють її стінки, передміхурову залозу, сечовий міхур і прямокишково- маткову (прямокишково-міхурову) западину (дугласів простір). Кров'янисті виділення (інвагінація, заворот сигмоподібної кишки, тромбоз мезентеріальних судин, пухлини та ін.

Важлива особливість обстеження хірургічного хворого – ретельне дослідження місцевого статусу (status localis morbi). Місцем ураження можуть бути ділянка тіла або орган. Обстеження ураженої ділянки включає огляд, пальпацію, перкусію і аускультацію. При можливості уражену ділянку порівнюють із симетричною. За схемою що? – де? – яке? виявляють характер місцевих змін (зміна кольору або дефект покровів, "пухлина"), їх точну локалізацію і проводять детальну характеристику (стан шкіри, біль, стан оточуючих тканин, розлади місцевих функцій).

Додаткові методи обстеження вибирають, ґрунтуючись на попередньому діагнозі:

Безконтрастна рентгенографія інформативна при захворюваннях і травмах кісток (зміни цілісності, форми, структури – відшарування окістя, взаємне розташування), грудної клітки (можливість виявити пневмоторакс, гідроторакс, абсцес легені, інфільтрацію легеневої тканини), органів черевної порожнини (розрив стінки порожнистого органу черевної порожнини – вільний газ під діафрагмою, кишкова непрохідність – горизонтальні рівні скупчення рідини в кишечнику (чаші Клойбера), підвищений пневматоз кишок, сторонні предмети, рентгеноконтрастні камені в жовчному міхурі і протоках, нирках і сечовивідних шляхах, товстому кишечнику). До непрямих рентгенологічних ознак пошкодження паренхіматозного органу відносять високе стояння купола діафрагми, гемоторакс, перелом нижніх ребер і поперечних відростків поперекових хребців. Інформативність рентгенологічного дослідження – не перевищує 80-85%.

Рентгенконтрастні методи дослідження. Контрастування органу дає можливість дослідити розміри, конфігурацію, розташування і рухливість органу, деформацію або зміщення його, локалізацію, характер, протяжність патологічних змін, функцію (темпи і напрямки евакуацій' контрасту), будову і напрямок ходу нориці (фістулографія).

В якості контрасту використовують водну суспензію сульфату барію (100 г на 80 мл води), повітря, водорозчинні контрасти (для внутрішньосудинного введення).

У діагностиці кишкової непрохідності велике значення має спостереження за пасажем барію по ШКТ, при товстокишковій непрохідності може мати значення екстрена іригоскопія.

Контрастне рентгенологічне дослідження з використанням барію при наявності або при підозрі на перфорацію порожнистого органу черевної порожнини протипоказане!

Ангіографія дає можливість дослідити будову кровоносних судин та її зміни. Показана при підозрі на розшарування аневризми черевної аорти, тромбоз, розрив судини або паренхіматозного органу (печінка, селезінка, нирки тощо), кровотеча неясної етіології, коли клінічні та лабораторні методи вичерпані.

Магнітно-резонансна томографія і комп'ютерна томографія. Методи високоінформативні. Дають можливість дослідити структуру і розміри органів, їх взаєморозташування, вміст порожнин, діагностувати внутрішньопорожнисті (внутрішньочерепні, внутрішньочеревні, внутрішньогрудні, заочеревенні) і внутрішньоорганні (внутрішньомозкові, внутрішньолегеневі, внутрішнопечінкові, внутрішньопанкреатичні, внутрішньоселезінкові, внутрішньониркові та ін.) патологічні процеси і пошкодження. Покази – підозра на наявність цих станів. Протипокази – порушення свідомості, нестабільна гемодинаміка, непідготовленість кишечнику, гострий період травми, травматичний шок, кома, дихальна і серцева недостатність.

КТ-обстеження органів черевної порожнини проводять з використанням контрастних речовин. Підготовка пацієнта – за день до обстеження потрібно виключити продукти, що сприяють підвищеному газоутворенню (чорний хліб, капуста, молоко тощо).

Пункція черевної порожнини (лапароцентез). Покази – підозра на прорив порожнистого органу і перитоніт, підозра на внутрішньочеревну кровотечу або на пошкодження порожнистих органів, коли не удається діагностувати їх за клінічними ознаками. Відносні протипокази – раніше перенесені операції на органах черевної порожнини (дослідження можна виконати у віддаленій від післяопераційного рубця ділянці безтроакарним способом

– за типом мікролапаротомії або провести черезшкірну пункцію черевної порожнини під УЗ-контролем).

В екстренній хірургії можливе проведення діагностичної пункції гнійників під контролем УЗД (в т.ч. піддіафрагмальний абсцес, гнійники печінки і заочеревинного простору). Підготовка

– евакуація шлункового вмісту, спорожнення сечового міхура, туалет передньої черевної стінки. Положення хворого – на спині. Анестезія – місцева інфільтраційна. На 2 см нижче пупка – розріз шкіри, підшкірної клітковини і апоневрозу довжиною до 1,5 см. Апоневроз захоплюють у верхньому кутку затискачем Мікуліча або прошивають його і підтягують черевну стінку догори у вигляді вітрила. Обертальним рухом троакара під кутом 45° проколюють черевну стінку спереду назад у напрямку до мечовидного відростка. Потім витягають стилет і через гільзу троакару в черевну порожнину в різних напрямах вводять поліхлорвінілову трубку відповідного діаметру – "пошуковий" катетер. При цьому постійно аспірірують вміст черевної порожнини шприцом. При отриманні патологічного вмісту – показана лапаротомія. При негативному результаті (суха пункція) через катетер в черевну порожнину вводять 800-1000 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Дренаж фіксують до шкіри. Рану зашивають. При подальшому лабораторному дослідженні цієї рідини визначають кількість еритроцитів, лейкоцитів та ά-амілази. Підвищення еритроцитів – понад 1х1012/л, лейкоцитів – понад 5×109/л та ά-амілази понад 17500 МО є показом до лапаротомії.

Вариант пункції черевної порожнини – пункція дугласового простору, яку проводять через піхву (у жінок) або пряму кишку (у чоловіків).

Лалароскопія. Покази – неможливість встановити діагноз іншими методами. Інформативність – 96%. Протипокази – важка серцево-легенева недостатність, гострий інфаркт міокарда, колапс, калові нориці, множинні післяопераційні рубці передньої черевної стінки, підозра на розрив діафрагми (небезпека підвищення внутрішньочеревного тиску перевищує небезпеку проведення діагностичної лапаротомії), невправимість черевної грижі, діафрагмальна грижа, епілепсія в анамнезі, стенокардія, бронхіальна астма з частими загостреннями, пневмонія, артеріальна гіпертензія. Підготовка – як на операцію. Знеболення – загальне. На ділянку пупка накладають кисетний шов, який захоплює апоневроз. Підтягаючи лігатури, піднімають черевну стінку і голкою Вереша для накладення пневмоперітонеуму проколюють її на 2 см нижче за пупок під кутом 45°. В черевну порожнину вводять 3-5 л газу. Вище пупка розтинають шкіру на довжину 2 см і в черевну порожнину вводять троакар лапароскопу. Стилет заміняють оптичною трубкою з освітлювальною системою і виконують послідовний огляд черевної порожнини. Лапароскопія дає можливість визначити наявність крові, пошкоджень, деструктивних і запальних змін органів.

Ультразвукове дослідження (УЗД) займає провідне місце в силу простоти, неінвазивності і достовірності результатів. Якість дослідження залежить від підготовки лікаря і класу апаратури. УЗ-ехографія при патології органів черевної порожнини дає можливість встановити місце скупчення патологічної рідини, наявності конкрементів (1-2мм), зміни розмірів і структури органів (товщина стінки, діаметр просвіту), об'ємних утворень, абсцес/ інфільтрат черевної порожнини чи заочеревинного простору, виявити странгуляцію і інвагінацію. УЗ дослідження легко проводити повторно (динамічний моніторинг), інформативність перевищує 90%. Цінною є можливість виконання маніпуляцій під УЗ-контролем: пункція і дренування абсцесу, контрастування і дренування жовчовивідних протоків при механічній жовтяниці. Підготовка до УЗД органів черевної порожнини та нирок: за три доби перед дослідженням виключити з раціону чорний хліб, здобу, молоко, горох, квасолю, капусту, сирі овочі та фрукти, солодкі страви. Дослідження проводять натщесерце.

Ендоскопічні методи дослідження дозволяють побачити і впливати на патологічний процес слизової оболонки і нижче розташованих шарів ШКТ (езофагогастродуоденоскопія. колоноскопія, ректосигмоїдоскопія), бронхіального дерева (бронхоскопія). Покази – кровотеча, перфорація, порушення прохідності (підозра на пухлину, скупчення патологічного вмісту, зокрема у дихальних шляхах). Протипокази – гострий інфаркт міокарда, колапс, серцево-судинна декомпенсація, інсульт.

Ендоскопічні методи не тільки уточнюють діагноз, але і дають можливість зупинити кровотечу, реканалізувати пухлину, провести папілосфінктеротомію та ретроградну панкреатохолангіографію. Вони є вирішальними в діагностиці новоутворень в зв'язку з можливістю біопсії для цитологічного та гістологічного дослідження отриманого матеріалу.