Антагоністи рецепторів аденозиндифосфату (тієнопіридини). Тиклопідин та його дериват клопідогрель – інгібітори аденозиндифосфату, які забезпечують агрегацію тромбоцитів. Ефективність тиклопідину досліджували лише в одному дослідженні. Відносно часто на тлі застосування цього препарату спостерігають шлунково-кишкові розлади та алергічні реакції. Крім того, можуть виникати нейтропенія або тромбоцитопенія. Препаратом, який замінив тиклопідин, став клопідогрель. Ефективність останнього досліджували на тлі терапії аспірином (75-325 мг) у великому клінічному дослідженні CURE, в якому взяли участь 12 562 пацієнти із ГКС [28]. Включали хворих, госпіталізованих протягом 24 годин після початку симптомів зі змінами ЕКГ або підвищенням рівня міокардіальних ферментів. Рандомізовано призначали навантажувальну дозу 300 мг клопідогрелю та подальшу дозу препарату 75 мг один раз на добу порівняно з плацебо протягом 9 місяців. Кількість первинних результатів (смерть від серцево-судинних причин, нефатальний ІМ або інсульт) достовірно зменшилась з 11,4 до 9,3% (зниження абсолютного ризику на 2,1%; відносний ризик 0,80; 95% ДІ 0,72-0,90; р < 0,001). Частота випадків рефрактерної ішемії під час першої госпіталізації істотно зменшилася з 2,0 до 1,4% (зниження абсолютного ризику на 0,6%; відносний ризик 0,68; 95% ДІ 0,52-0,90; р = 0,007), але істотно не відрізнялася після виписки (7,6% в обох групах). Великі кровотечі достовірно частіше спостерігали в групі клопідогрелю (3,7 проти 2,7%; збільшення абсолютного ризику на 1%; відносний ризик 1,38; 95% ДІ 1,13-1,67; р = 0,001). Кількість пацієнтів, яким було необхідне переливання двох або більше одиниць, була більшою в групі клопідогрелю порівняно з плацебо (2,8 проти 2,2%, р = 0,02). Великі кровотечі зустрічалися приблизно так само часто під час раннього лікування (до 30 днів), як і пізніше (після 30 днів після рандомізації), 2,0 і 1,7% відповідно. Малі кровотечі зустрічалися достовірно частіше в групі клопідогрелю ніж плацебо (5,1 проти 2,4%, р < 0,001). Дещо менша кількість пацієнтів у групі клопідогрелю потребувала коронарної реваскуляризації (36 проти 36,9%). Незважаючи на це, у 1 822 пацієнтів групи клопідогрелю після АКШ не спостерігали достовірного збільшення кількості епізодів великих кровотеч (1,3 проти 1,1%). Але серед 912 пацієнтів, які не припинили прийом досліджуваного препарату за 5 днів перед втручанням, частота великих кровотеч була більшою у групі клопідогрелю (9,6 проти 6,3%, р = 0,06).

Останніми роками ведеться пошук нових антиагрегантів, які мають той же механізм блокади рецепторів тромбоцитів. Так, в дослідженні JUMBO-TIMI-26 вивчали ефекти прасугреля – як частоту кровотеч, так і кардіальних явищ у хворих, яким проводили ургентне ЧКВ порівняно з клопідогрелем. У цьому обмеженому дослідженні (904 пацієнти) не визначалося достовірних відмінностей ні в частоті кровотеч (1,7 і 1,2% відповідно), ні у впливі на кінцеві точки. У TRITON-TIMI-38, в якому взяли участь 13 608 хворих із ГКС, прасугрель порівняно з клопідогрелем продемонстував кращий ефект щодо кардіальних подій, але він супроводжувався достовірно більшою частотою кровотеч, у тому числі фатальних.

Ефективність ще одного антиагреганту – AZD6140 – порівнювалася з клопідогрелем у дослідженні DISPERSE-2, про результати якого доповіли на сесії АСС (2006). Гарна переносимість і дозозалежний ефект препарату порівняно з клопідогрелем були кращі щодо інтенсивності агрегації тромбоцитів.

Інгібітори GP рецепторів IIb/IIIa. Активовані GP рецептори IIb/IIIa зв'язуються з фібриногеном, що веде до формування містків і утворення тромбоцитарних тромбів. Виходячи з цього, розроблені прямі інгібітори GP рецепторів IIb/IIIa. Їх ефективність оцінювали у клінічних ситуаціях, при яких важливе значення надавалося активації тромбоцитів, зокрема під час перкутанних коронарних втручань, при ГКС, а також тромболітичній терапії при гострому ІМ. Кількість досліджень, проведена з використанням цієї групи препаратів, надзвичайна, що зумовлено надією, яку покладали на них кардіологи і яка поки виправдалася лише частково. При ГКС вивчали 4 препарати групи інгібіторів GP рецепторів IIb/IIIa для внутрішньовенного введення [30]. Абциксимаб – моноклональне антитіло. Це неспецифічний блокатор, який тісно зв'язується з рецептором і характеризується повільним зникненням ефекту пригнічення тромбоцитів після припинення лікування. Ептифібатид – циклічний пептид, який селективно пригнічує інгібітори GP рецепторів IIb/IIIa. Він характеризується коротким періодом півжиття, і пригнічення тромбоцитів зникає через 2-4 години після припинення терапії. Тирофібан – невеликий непептидний антагоніст, який нагадує трипептидну послідовність фібриногену. Блокада рецепторів швидка (5 хв), селективна і швидко зворотна (4-6 год). Ламіфібан – синтетичний непептидний селективний блокатор рецепторів з часом півжиття приблизно 4 години. Оцінюють також ефективність інгібіторів GP рецепторів IIb/IIIa для перорального застосування, зокрема орбофібану, сибрафібану, ледрафібану та інших препаратів.
З огляду на результати ряду рандомізованих досліджень, лікування препаратами групи інгібіторів GP рецепторів IIb/IIIa рекомендують усім пацієнтам із ГКС, яким виконують ЧКВ (рівень доказовасті А). Інфузія повинна тривати протягом 12 годин (абциксимаб) або 24 годин (ептифібатид, тирофібан) після процедури.

Фібринолітична терапія зменшує розмір внутрішньокоронарного тромбу і вірогідно покращує виживання у пацієнтів із ГКС, який супроводжується елевацією сегмента ST. Натомість, при НС стрептокіназа, анізоільований активатор комплекса стрептокінази і плазміногена, тканинний активатор плазміногена та урокіназа у кількох дослідженнях незмінно погіршували виживання. Ризик смерті та ІМ у спільному аналізі даних кількох досліджень, в яких взяли участь 2 859 пацієнтів, становив 9,8% при терапії фібринолітиками і 6,9% – у контрольній групі. Подібні результати отримані також у метааналізі результатів лікування 3 563 пацієнтів. Отже, тромболітичну терапію не рекомендують пацієнтам із ГКС без стійкої елевації сегмента ST.

Протизапальне лікування

Було проведено багато досліджень, у яких відмічалася дія антибіотиків та противірусних препаратів на деякі показники запалення, але суттєвих клінічних ефектів досі не отримано. Заслуговує на увагу кілька нещодавно проведених спостережень, у яких відмічені позитивні зміни у клінічному перебігу ІХС, коли в гострому періоді хворим було зроблено щеплення проти грипу.