9.      Частота імунної тромбоцитопенії на тлі введення НФГ складає 1-3%, її виникнення пов'язане з появою антитіл до гепарину і компонентів мембрани тромбоцитів, які їх активують і викликають розповсюджений тромбоз мікросудин; сама тромбоцитопенія носить другорядний характер і виникає в результаті використання тромбоцитів у тромбах.

10.  За відсутності аспірину лікування НФГ асоціюється з нижчою частотою виникнення рефрактерної стенокардії, ІМ і смерті порівняно з плацебо (зниження ризику на 29%), тоді як аспірин знизив ризик порівняно з плацебо на 56%. Комбінація аспірину та НФГ не мала вірогідно більшого захисного ефекту, ніж монотерапія аспірином. Початковий захисний ефект НФГ втрачався після припинення терапії (феномен рикошету). Доказів стійкого захисного ефекту гепарину не встановлено.

Низькомолекулярні гепарини характеризуються посиленою активністю проти фактора Ха порівняно з НФГ, які впливають на антифактор ІІа (антитромбінова активність). Крім того, НМГ менш чутливі до тромбоцитарного фактора IV і мають більш передбачуваний антикоагулянтний ефект із меншою імовірністю виникнення тромбоцитопенії.

Переваги НМГ:

1. Значно краща порівняно з НФГ передбачуваність антитромботичного ефекту, оскільки відсутня властивість зв'язування з білками плазми крові і мембранами ендотеліоцитів, відповідно терапія НМГ не потребує ретельного індивидуального лабораторного контролю.

2. Велика біодоступність (до 90% після глибокої підшкірної ін'єкції), що дозволяє призначати їх підшкірно не тільки з профілактичною, але й з лікувальною метою.

3. Більш подовжена антитромботична активність порівнянно з НФГ (період напіввиведення після внутрішньовенного введення – більше 4,5 год і 50-60 хв відповідно) з можливістю призначення 1-2 рази на добу.

Ці препарати можна призначати підшкірно, виходячи з дози, яка залежить від маси тіла пацієнта; при цьому не вимагається лабораторний контроль. Різні НМГ характеризуються подібною активністю у запобіганні та лікуванні венозного тромбозу, незважаючи на деякі відмінності фармакології та періоду півжиття.

Оскільки у хворих, яким вводять НМГ, складно визначити рівень активності антикоагулянту (наприклад, визначити час відносної активації тромбопластину [аPTT] або активований час згортання крові), то кардіологи відділень інтенсивної терапії з пересторогою ставляться до заміни НФГ НМГ для хворих, яким заплановане виконання катетеризації з можливим ЧКВ. У дослідженні NIСЕ-1 внутрішньовенне введення еноксапарину (1,0 мг/кг) проводили 828 хворим із подальшим контролем після елективної ангіопластики без внутрішньовенного введення інгібітора GP рецепторів IIb/IIIа. Частота кровотеч (1,1% – для великих і 6,2% – для малих кровотеч через 30 днів) співвідносилася з частотою, отриманою в попередніх дослідженнях, в яких пацієнтам вводили НФГ. Крім того, порівняння НМГ із НФГ проводили в 4 великомасштабних рандомізованих дослідженнях.

Селективні інгібітори фактора Ха, яскравим представником яких є синтетичний пентасахарид – фондапаринукс, який досліджують протягом останніх кількох років. В OASIS-5 порівнювали ефективність фондапаринуксу в дозі 2,5 мг підшкірно один раз на день з еноксапарином – 1 мг/кг двічі на день протягом 8 днів (у середньому 5,2 доби). Первинні кінцеві точки (смерть, ІМ або стійка ішемія) на 9-й день зафіксовані однаково часто – 5,7% у групі еноксапарину та 5,8% – фондапаринуксу, але частота великих кровотеч у групі фондапаринуксу була майже удвічі менша – 2,2 проти 4,1% відповідно (р < 0,001). Таким чином, комбінована кінцева точка визначалася достовірно частіше у групі еноксапарину – 9,0 проти 7,3% (р < 0,001). На 30-й день спостерігалася менша частота смерті у групі фондапаринуксу – 2,9 проти 3,5% (р < 0,02), така ж тенденція існувала через 6 місяців після ГКС – смертність у групах фондапаринуксу й еноксапарину становила 5,8 проти 6,5% відповідно (р < 0,05). Комбінована кінцева точка (смерть, ІМ або інсульт через 6 місяців) також була менша при застосуванні фондапаринуксу (11,3 проти 12,5%, р < 0,007).

Ефективність ще одного прямого інгібітора тромбіну – бівалірудину – порівняно з НФГ вивчали у хворих, яким проводили перкутанні втручання. Виявлена достовірно менша частота великих кардіальних ускладнень (смерть, ІМ, повторні реваскуляризації) у групі бівалірудину (6,2 проти 7,9%, р < 0,039) та частота кровотеч (3,5 та 9,3% відповідно, р < 0,001) на 7-й день дослідження. Таким чином, бівалірудин розглядається як альтернативна ургентна антикоагулянтна терапія при проведенні ЧКВ.

Незважаючи на те що в невеликих дослідженнях поєднання антагоністів вітаміну К із аспірином давало віраж у частоті кардіальних кінцевих точок, підвищена частота кровтеч перекривала цей позитивний ефект, а з огляду на досить вдалу комбінацію аспірину з клопідогрелем, антагоністи вітаміну К у стандартних ситуаціях не використовуються і можуть розлядатися як терапія при фібриляції передсердь.

Антитромбоцитарні засоби. У розумінні стратегії антитромбоцитарної терапії важливо знати, що протягом доби виробляється приблизно 1011 тромбоцитів у фізіологічних умовах, інтенсивність цього процесу за необхідності може збільшуватись у 10 разів.