Клінічні аспекти призначення СГ при ХСН

Позитивні:

1.Поліпшують гемодинаміку і клінічну симптоматику:

– підвищують ФВ, ХОК,

– знижують перевантаження,

– збільшують діурез,

– уповільнюють ЧСС.

2.Знижують ризик госпіталізації.

3.Пригнічують активність двох нейрогуморальних систем – симпатико-адреналової та ренін-ангіотензинової.

4.Підсилюють скоротливість кардіоміоцитів.

5.Не викликають толерантності.

Негативні:

1.Не впливають на виживаність.

2.Мало вивчений вплив на прогресування захворювання.

3.Високі дози викликають інтоксикацію.

4.У плацебо-контролюючих дослідженнях використовувався тільки дигоксин.

5.Протипоказані хворим з синдромом WPW.

СГ не ефективні і навіть можуть погіршити насосну функцію серця за вираженої діастолічної недостатності.

Фактори, які здатні викликати глікозидну інтоксикацію: висока доза препарату, ниркова або печінкова недостатність, гіпотиреоз, похилий вік, лікарські препарати (хінідин, верапаміл, аміодарон, пропафенон, спіронолактон), електролітні порушення (зниження концентрації калію, магнію, підвищення концентрації кальцію), ацидоз, гіпоксія, важке захворю¬вання серця (легеневе серце, інфаркт міокарда, міокардит).

Периферичні вазоділятатори (ПВ)

Ці препарати знижують перед- і післянавантаження на серце за рахунок дилятації венозних або артеріальних судин.

Венозні ПВ – знижують тиск наповнення і об’єми шлуночків. Артеріальні ПВ – підвищують ФВ і зменшують клапанну регургітацію. Антагоністи кальцію – блокують повільні кальцієві канали і проникність кальцію до гладком’язових клітин. Це викликає дилятацію периферійних та коронарних артерій, поліпшує діастолічну функцію лівого шлуночка. Доведена корисність застосування нітропрусиду натрію в/в – початкова доза 0,1–0,2 мкг/кг на 1 хвилину, сублінгвальної або аерозольної форми нітрогліцеріну – 0,3-0,6 мг при необхідності з інтервалом 5-10 хв. або в/в введення нітрогліцеріну від 20-30 мкг/хв, дозу поступово підвищують. У ряді випадків використовують ізосорбід динітрат до 30 мг кожні 6-8 годин, пролонговані форми ізосорбіду динітрату – олікард. При непереносності нітратів можна використати молсидомін (корватон). У випадках, коли не можна застосувати ІАПФ, призначають комбінацію ізосорбіду динітрату (30-160 мг/добу) з гідралазином (50-300 мг/добу). Післясинаптичні альфа-1-адреноблокатори (празозин, доксазозин та ін.) не рекомендуються для лікування ХСН.

Антагоністи кальцію сьогодні не розглядаються як препарати для лікування систолічної ХСН. Лише амлодипін не впливає на інотропну функцію міокарда і може з успіхом застосовуватись хворими на ХСН при артеріальній гіпертензії.

При ХСН із антагоністів кальцію можна використовувати амлодипін, фелодипін. Фелодипін при ХСН (V-HeFT III):

– не впливає на показник загальної смертності хворих,

– не поліпшує функціонального стану хворих (за результатами тред-міл-тесту),

– не знижує рівня норадреналіну в крові, знижує рівень атріопептиду в крові.

Використання амлодипіну при важкій ХСН і синусовому ритмі (PRAISE) знижує ризик смерті на 16%, зменшує ускладнення на 9%; при ДКМП – знижує загальний ризик ускладнень на 31%, ризик смерті на 46%. Препарат добре переноситься хворими.

Використання ніфедипіну, верапамілу, дилтіазему практично не сприяло позитивному ефекту щодо вираженості клінічних симптомів і толерантності до фізичного навантаження.

Неглікозидні інотропні препарати

Це допоміжний засіб у термінальній стадії, який дозволяє оптимізувати лікування і ліквідувати деяку рефрактерність СН. їх застосовують з метою поліпшення гемодинаміки і короткострокового прогнозу, особливо для хво¬рих, які чекають на трансплантацію серця.

Використовуються для прийому всередину:

1.Інгібітори фосфдіестерази:

а) похідні біпіридину: амринон, мілринон;

б) похідні імідазолу: еноксимон, піроксимон, феноксимон;

в) похідні бензимідазолу: пімобендан, адібендан.

2.Симпатоміметичні аміни: преналтерон, пірбутерол, ксамотерол, допамін, добутамін, допексамін.

3.Препарати з іншим механізмом кардіотонічної дії: веснаріон, форскопін.

Інші препарати

Сучасні погляди щодо призначення антиаритмічних препаратів при ХСН ґрунтуються на:

1) незастосуванні препаратів 1 класу через зниження серцевого викиду, погіршення прогнозу у хворих;

2) використанні аміодарону як єдиного антиаритміка без негативної інотропної дії пацієнтами з безсимптомною дисфункцією ЛШ (І ФК) після інфаркту міокарда.

Хворим на ХСН аміодарон призначається з метою ліквідації та профілактики життєво несприятливих шлуночкових аритмій, пароксизмів фібриляцій передсердь. В разі тривалого вживання аміодарону краще використовувати невелику дозу (100-300 мг на добу), ризик побічних ефектів препарату мінімальний (гіпотиреоїдизм, легеневий фіброз, нейропатії, гепатит та ін.).

Показниками для тривалого використання непрямих антикоагулянтів хворим на ХСН є:

1) постійна форма фібриляції передсердь;

2) наявність тромболітичних епізодів в анамнезі або тромбів у порожнинах серця незалежно від основного ритму (синусовий або фібриляція передсердь).

Інші методи