Автор (и):

Зав. Каф., проф. Бичків В. І.

Доц. Шамарін С. В.

Асс. Хороших Н. В.

Тема №6: Трофобластическая хвороба: класифікація, клініка, діагностика, тактика ведіння. (гінекологічне відділення).

Мета заняття: Вивчити етиопатогенез, клініку, діагностику і терапію трофобластической хвороби. Познайомити студентів з сучасними уявленнями і методами діагностики, лікування даної патології.

Мотивація теми заняття. Студенти повинні знати основні види трофобластической хвороби, клініку, діагностику і терапію трофобластической хвороби.

Теорія заняття.

Серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів трофобластические пухлини зустрічаються в 1 - 1,5% випадків.

До трофобластической хвороби відносять пухирний замет, деструирующий пузирний замет і хорионепителиому. Ці пухлини розвиваються з кліток трофобласта, і первинною їх локалізацією завжди є матки. Трофобластические пухлини є досить незвичайними освітами, оскільки зростають з трофобласта і складаються з кліток батьківської і материнської генетичної природи. Найбільш поширені два погляди на причину виникнення даного патологічного стану. Одна убачає причину в наявності децидуального ендометрита, що приводить до переродження ворсин; інша, що в основі виникнення захворювання лежить патологія плодного яйця, поразку ворсин хориона зв'язують із змінами в судинній системі ворсин.

Наукова група ВІЗ рекомендує використати наступну класифікацію ТБ: 1) пухирний замет (ПЗ), що включає 2 різновиди - повний і неповний; 2) инвазивний пузирний замет (деструирующая хориоаденома; 3) хориокарцинома.

Пухирний замет являє собою гроздьевидное освіта, що складається з прозорих пухирців діаметром до 15 мм і заповнених рідиною, вмісною альбумін і муцин. Пухирці являють собою змінені внаслідок набряку і ослизнения ворси хориона. Звичайно всі ворси хориона перетворюються в пухирний замет, який може займати всю порожнину матки (повний ПЗ). Плід при цьому гине. Іноді спостерігається часткове переродження ворсин хориона, при цьому пухирному замет і плід співіснують.

При мікроскопічному дослідженні пузирного замету виявляють пролиферацию кліток трофобласта і гидропическую дегенерацію строми ворсин. Пухирці замету покриті хориальним епітелієм, що складаються з кліток Лангганса і синцития. По мірі розростання пухирців хориальний епітелій атрофується, послідовність розташування шарів кліток порушується. Відмічається гиперплазия хориального епітелію у вигляді скупчення синтицитиальних кліток. У ворсинках кровоносні судини відсутні. Строма ворсин являє собою набряклі і зруйновані коллагеновие волокна.

Деструирующий пузирний замет характеризується інтенсивної пролиферацией хориального епітелію, його анаплазией, набряком строми ворсин. При цій формі захворювання тканини пухлини глибоко проростають в миометрий, руйнуючи його і уростаючи у венозні судини. Пухлина може виходити за межі матки, розповсюджуючись в широку зв'язку матки, сечовий пузир, брюшную порожнину. При гістологічному дослідженні соскоба з порожнини матки можна виявити пухирний замет з інтенсивної пролиферацией і анаплазией епітелію ворсин хориона.

Хорионепителиома - сама злоякісна форма пухлини, що утворюється з кліток трофобласта. Вона зростає у вигляді вузла в ендометрії в місці імплантації плодного яйця. Вузол хорионепителиоми може розташовуватися субмукозно, интерстициально і субсерозно. Розміри вузла можуть бути різними. Пухлина має нерівномірну консистенцію, на розрізі - темно-червоного кольору з вогнищами крововиливів і некрозу, які утворяться по мірі зростання вузла, нагадує гематому на зовнішній вигляд.

При мікроскопічному дослідженні пухлина містить елементи трофобласта: клітки Лангганса і синцития, які різко змінені. Основна відмінність хорионепителиоми - це відсутність в ній кровоносних судин, виражений клітинний поліморфізм, гиперхроматоз, відсутність з'єднувально-тканої строми, часті митози в клітках Лангганса.

Більшість жінок, страждаючих ТБ, знаходяться в дітородному віці. Пузирним заметом захворюють жінки переважно біля 30 років. Деструирующий пузирний замет спостерігається у жінок у віці 20-24 року і в період згасання дітородної функції - 40-49 років. Хорионепителиомой боліють жінки від 20 до 40 років.

Які ознаки і симптоми пузирного замету?

Симптоматика і діагностика пузирного замету:

- ведучий симптом - після 2-3 місяців аменореи - кровотеча, що іноді супроводиться виходом пухирців;

- відсутність в порожнині матки ознак плоду (по даним УЗИ);

- величина матки перевищує термін вагітності;

- виражений ранній токсикоз;

- вагінальне дослідження - матка тугоеластической консистенції, більше терміну передбачуваної вагітності;

- пальпация матки (відсутність плоду при великих термінах вагітності);

- відсутність серцебиття і ворушіння плоду;

- якісне і кількісне дослідження вмісту хорионического гонадотропина в сечі і в крові (при пузирном заметі рівень його перевищує такий при нормальній вагітності в 50-100 раз).

- пузирному замету у 30-40% хворих супроводить утворення двосторонніх лютеинових кіст в яєчниках, які можуть досягати великих розмірів.

У чому укладаються симптоми і жалоби при деструирующем пузирном заметі?

Першим і основним симптомом деструирующего пузирного замету є кров'яні виділення з статевих шляхів. Інтенсивність їх може бути різною: у 61,7% хворих кров'яні виділення бувають рясними, а у 8,9% - у вигляді кровотеч. Внаслідок руйнування стінки матки зростаючою пухлиною частим явищем буває перфорація матки (25%), яка дає картину внутрибрюшного кровотечі.

Другим, найбільш частим симптомом є болі внизу живота і поясниці, які носять швидко наростаючий характер. Це пояснюється загрозою розриву матки (37,5%) або розривом матки (25%).

Деструирующий пузирний замет метастазирует до тих же органів, що і хорионепителиома Частота метастазирования ПЗ коливається від 27 до 59%. Найчастіше здивовується піхва (30,3%), легкі (25%), параметральная клітковина (16,1%), рідше метастази зустрічаються в маткових трубах, статевих губах, великому сальнику, головному мозку.

Які особливості клінічної картини хорионепителиоми?

Клінічна картина хорионепителиоми визначається як основним вогнищем пухлини в матці, так і метастазами до інших органів. Основним симптомом хорионепителиоми є кровотеча (88,5%). Кровотеча може спостерігатися в різні терміни: відразу після аборту, під час вагітності, після родів, після видалення пузирного замету. Поява кровотечі в менопаузе також може бути виявом хорионепителиоми. Нарівні з кров'яними виділеннями можливі серозние, а потім і ихорозние виділення з статевих шляхів. Їх поява пов'язана з розпадом пухлини в матці або метастазів у піхві (17,1%). Тривалі кров'яні виділення або кровотечі приводять до анемії. Внаслідок анемії і інтоксикації шкіра хворої придбаває блідість, стекловидность, прозорість. Відмічається учащение пульсу. Непостійними симптомами є болі внизу живота і поясниці. Наявність болів пов'язана з проростанням пухлини до серозного покривала матки, або з метастатическим поразкою параметральной клітковини, додатків, кишечника. Метастази в кістці надто рідкі.

Де потрібно виявляти метастази хорионепителиоми?

Хорионепителиому називають хворобою метастазів, оскільки при ній відбувається швидка генерализация процесу (81,4%). Метастазирование відбувається звичайно гематогенним шляхом, іноді знаходять метастази і в лімфатичних вузлах. Для хорионепителиоми характерна наступна локалізація метастазів: легкі - 57,8%, піхва - 47,8%, параметральная клітковина - 10%, печінка - 12%, бруньки - 5%, маткові труби - 3,6%, яєчники - 0,7%, головний мозок - 10% і одиничні метастази у великий сальник, підшлункову залоза і іншу органи.

З чого складається діагностика трофобластической хвороби в цей час?

Діагностика трофобластической хвороби в цей час засновується на даних чотирьох методів дослідження: клінічного, рентгенологического, УЗИ, гістологічного і визначення ХГ. На етапі клінічної діагностики важливі докладний анамнез, ретельний і обережний гінекологічний огляд, під час якого необхідно звернути увагу на дільниці цианоза слизової піхви і шийки матки, характерні для метастазів. При дворучному ректовагинальном дослідженні визначаються розміри матки (типова м'яка консистенція), її форма, хворобливість, стан яєчників і параметриев.

Ультразвукове дослідження відрізняється високою информативностью, простотою, надійністю і може бути використане при проведенні контролю за ефективність лікування. При підозрі на ПЗ на ехограмме відмічаються збільшення розмірів матки, відсутність плоду і наявність гомогенної мелкокистозной тканини. УЗИ також дозволяє діагностувати лютеиновие кісти.

Рентгенографія грудної клітки дозволяє виявити і охарактеризувати метастази в легких. Гистерография і гистероскопия допомагають уточнити діагноз при негативних даних гістологічного дослідження соскоба слизової порожнини матки, а також застосовуються для контролю в процесі химиотерапії.

Яка роль гормонального дослідження в уточненні діагнозу?

Трофобластические пухлини, подібно нормальній плаценті, секретируют 3 гормону: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин і хорионический тиреотропин. Найбільше практичне значення має ХГТ, що є маркером ТБ. У цей час для визначення ХГ використовуються біологічний і радіоімунологічні методи сечі і крові. Чутливість імунологічний тестування набагато вище біологічного.

У середньому відмічається 2-3-кратне підвищення екскреції імунологічний активного ХГ про порівнянню з біологічно активним. При всіх формах ТБ зустрічаються хворі, у яких відсутнє підвищення екскреції біологічного ХГ (величина екскреції менше за 200 МЕ/сут, таким чином в 20% випадках діагноз не міг бути правильно поставлений.

Наступним кроком в поліпшенні діагностики ТБ з'явилося визначення в сироватці трофобластического b-глобуліну. Основна практична цінність виявлення ТБГ полягає в тому, що з його допомогою з'являється можливість раннього виявлення потенційно прогресуючих форм захворювань трофобласта при низьких показниках ХГ.

Точний діагноз захворювання можна встановити тільки при гістологічному дослідженні видаленої пухлини (матки). При гістологічному дослідженні соскобов або биопсированних дільниць з піхви форму пухлини і її злоякісність визначити неможливо.

Що входить в комбіноване лікування трофобластической хвороби?

У комбіноване лікування трофобластической хвороби входять хірургічний, гормональний, променевий і химиотерапевтическое вплив. Хірургічне лікування пузирного замету полягає у видаленні пузирной тканини з порожнини матки - пальцеве видалення з подальшим інструментальним обстеженням стінок порожнини матки і метод вакуум-аспирації. Вискрібання матки кюреткой можливе лише при невеликих розмірах пухлини, оскільки виникає небезпека перфорації. При деструирующем пузирном заметі і хорионепителиоме особливо при загрозі розриву матки, рясній кровотечі з матки або метастазів у піхві першим етапом лікування повинен бути хірургічний. Об'єм оперативного втручання - екстирпация матки з додатками. При кровотечі з вузлів пухлини у піхві рекомендують глибоко прошивати і перев'язувати вагінальну стінку. Видалення окремих метастазів не проводять, оскільки вони піддаються зворотному розвитку при химиотерапії.

Основні показники до химиотерапії можуть бути сформовані так:

1) високі показники титру ХГ протягом 4-8 тижнів після видалення ПЗ (в сироватці крові більше за 20000 МЕ/л, в сечі - понад 30000 МЕ/л), оскільки у цих хворих існує загроза перфорації при прогресуючому ПЗ або ХК, що вже пустувала;

2) постійне підвищення рівня ХГ, що спостерігається в будь-який відрізок часу після евакуації ПЗ при 3-кратному дослідженні протягом одного місяця;

3) гістологічне підтвердження ХК після евакуації ПЗ і (або) виявлення метастазів.

При пузирном заметі єдиний 5-дневний курс актиномицина D (препарат "вибору"), 10-13 мкг/кг, у/в, щодня, може знизити розвиток ХК і усунути більшість резистентних форм. Токсична дія метотрексата (200-240 мг на курс) може бути зменшена одночасним призначенням фолиевой кислоти. При деструирующем ПЗ і ХК без метастазів може бути застосована монохимиотерапия: актиномицин D, 10-13мкг/кг, у/в щодня або метотрексат, 1 мг/кг, у/в або в/м щодня. Курс - 5 днів. Кількість курсів визначається клінічними даними і тестом ХГ. При неефективності монохимиотерапії, вияві метастазів переходять до полихимиотерапії: 1) метотрексат, 1 мг/кг, у/в + актиномицин D, 10 мкг/кг, у/в + циклофосфамид, 200 мг, в/м щодня, курс 5 днів, інтервал 12 14 днів; 2) метотрексат, 1 мг/кг, у/в + актиномицин D, 10-13 мкг/кг, у/в, курс 5 днів, інтервал 2 тижня; 3) метотрексат, 1 мг/кг, у/в + 6-меркаптопурин, 250 мг, всередину, інтервали 10-12 днів.

При ХК з метастазами можуть бути рекомендовані схеми із застосуванням адриамицина, циспланина, винкристина, сарколизина і інш.

Що є критерієм излеченности при трофобластической хворобі?

Курси лікування проводяться до повної ліквідації всіх клінічних виявів захворювання і отриманні двох нормальних показників гормонального обстеження. Хворі повинні знаходитися під постійним спостереженням і зазнавати контрольного обстеження: 1 рік - щомісяця, 2 рік - через 2-3 місяці. У подальші роки хворі без метастазів спостерігаються 2-3 рази в рік, з метастазами - 1 разів в 3 місяці.

Активне спостереження за хворими ведеться протягом 5 років, після чого вони можуть бути зняті з обліку.

Практичні навики. Студенти повинні уміти поставити діагноз трофобластической хвороби, знати клініку і діагностику, сучасні методи терапії даної патології.

Хронокарта заняття.

8.15-9.30. Заняття в учбовій кімнаті, тестований контроль і вивчення ситуационних задач.

9.30-10.10. Робота в учбовій кімнаті. Методика обстеження гінекологічної хворої. Особлива увага приділяється анамнезу. Друкована схема історії хвороби видається на руки кожному студенту.

10.10-10.30. Перерва.

10.30-12.45. Курация хворих. Кожний студент отримує для курації одну хвору, обстежує її, допомагає в оформлення історії хвороби. Всі неясні питання уточнюються з викладачем.

Примітка. На подальших заняттях студентам на курацию виділяється 15- 30мин, за рахунок скорочення часу по окремих розділах. По закінченні циклу викладач повинен перевірити історію хвороби і розібрати зі студентами допущені помилки. Історія хвороби оцінюється викладачем за десятибалльной системою.

Схема історії на гінекологічну хвору додається.

Обладнання заняття:

Наочні допомоги. Таблиці.

План заняття:

- Контроль початкового рівня знань, необхідних для вивчення даної теми, і отриманих на попередніх дисциплінах (10-15 тестових завдань).

- Розбір теоретичного матеріалу даного заняття, в тому числі виділеного на самостійну роботу студентів, і корекція засвоєного матеріалу (усно-мовний опит).

- Практична робота студентів, з алгоритмом її виконання, оформлення її результатів і їх обговорення.

- Заслухання рефератів, підготовлених студентами з актуальних питань теми заняття, їх обговорення, дискусія.

- Контроль отриманих на даному занятті знань, включаючи знання матеріалу, виділеного на самостійну роботу студентів по даній темі (15-20 тестових завдань).

- Рішення ситуационних задач.

- Завдання на наступне заняття з виділенням матеріалу для самостійної роботи.

Рекомендована література:

Основна література:

1. Гінекологія: підручник /під ред Савельевой Г. М., Бреусенко В. Г.- М: ГЕОТАР- Медіа, 2009 р. (Фонд бібліотеки)

2. Гінекологія / Під ред. Г. М. Савельевой, ВТ. Брусенко - ГЕОТАР-Медиа, 2008 (Електронна бібліотека)

Додаткова література:

1. Гінекологія. Курс лекцій.: учбова допомога / Під ред. А. Н. Стріжакова А. Н., А. І. Давидова - ГЕОТАР-Медиа, 2009.- 472 з.. (Електронна бібліотека)

2. Гінекологія. Клінічні лекції: учбова допомога // Під ред. проф. В. І. Бичкова, проф. М. В. Фролова, С. В. Шамарина.- Воронеж: ГБОУ ВПО "Воронежська державна медична академія імені Н. Н. Бурденко", 2012 р.- 80 з. (Електронна бібліотека, фонд бібліотеки)

3. Збірник ситуационних задач по гінекології. Т1. (Учбово-практичне видання) / В. І. Бичков [і інш.].- Воронеж: "ГБОУ ВПО ВГМА імені Н. Н. Бурденко", 2011 р.- 93 з. (Електронна бібліотека)

4. Збірник ситуационних задач по гінекології. Т2. (Учбово-практичне видання) / В. І. Бичков [і інш.].- Воронеж: ГБОУ ВПО "Воронежська державна медична академія імені Н. Н. Бурденко", 2011 р.- 98 з. (Електронна бібліотека)

5. Учбово-методичні вказівки для самостійної внеаудиторной роботи студентів педіатричних факультетів медичних ВУЗов по акушерству і гінекології/ В. І. Бичков [і інш.].- Воронеж: ГБОУ ВПО "Воронежська державна медична академія імені Н. Н. Бурденко", 2014 р.- 79с.

6. Тестовий контроль знань по акушерству і гінекології. (Учбово-практичне видання) / В. І. Бичков [і інш.].- Воронеж: ГБОУ ВПО "Воронежська державна медична академія імені Н. Н. Бурденко", 2014 р.- 434 з.

Державна бюджетна освітня

установа вищої професійної освіти

«Воронежська державна медична академія імені Н. Н. Бурденко»

Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Кафедра акушерства і гінекології №2