09:11 Сучасні принципи лікування ішемічної хвороби серця | ||
| 1. Обмеження фізичного навантаження. При фізичному навантаженні зростає навантаження на міокард, а внаслідок цього - потребу міокарда в кисні і поживних речовинах. При порушенні кровопостачання міокарда ця потреба виявляється незадоволеною, що фактично призводить до проявів ІХС. Тому найважливішим компонентом лікування будь-якої форми ІХС є обмеження фізичного навантаження і поступове нарощування її при реабілітації. 2. Дієта. При ІХС з метою зниження навантаження на міокард в дієті обмежують прийом води і хлориду натрію (повареної солі). Крім того, враховуючи важливість атеросклерозу в патогенезі ІХС, велика увага приділяється обмеженню продуктів, що сприяють прогресуванню атеросклерозу. Важливим компонентом лікування ІХС є боротьба з ожирінням як фактором ризику. Слід обмежити, або по можливості відмовитися, від наступних груп продуктів. - Тварини жири (сало, вершкове масло, жирні сорти м'яса) - Смажена і копчена їжа. - Продукти містять велику кількість солі (солона капуста, солона риба і т.п) - Обмежити прийом висококалорійної їжі, особливо швидко всмоктуються вуглеводів. (Шоколад, цукерки, торти, здобне тісто). Для корекції маси тіла особливо важливо, стежити за співвідношенням енергії приходить зі з'їденої їжею, і витратою енергії в результаті діяльності організму. Для стабільного зниження ваги, дефіцит має складати не менше 300 кілокалорій щодня. У середньому людина не зайнятий фізичною роботою на добу витрачає 2000-2500 кілокалорій. 3. Фармакотерапія при ІХС. Існує цілий ряд груп препаратів, які можуть бути показані до застосування при тій чи іншій формі ІХС. У США існує формула лікування ІХС: «ABC». Вона має на увазі застосування тріади препаратів, а саме антиагрегантов,?-Блокаторів та гіпохолестеринемічну препаратів. Також, при наявності супутні гіпертонічній хворобі, необхідно забезпечити досягнення цільових рівнів артеріального тиску. - Антиагреганти (A). Антиагреганти перешкоджають агрегації тромбоцитів і еритроцитів, зменшують їх здатність до склеювання і прилипання до ендотелію судин. Антиагреганти полегшують деформування еритроцитів при проходженні через капіляри, покращують плинність крові. - Аспірин - приймається 1 раз на добу в дозі 100 мг, при підозрі на розвиток інфаркту міокарда разова доза може досягати 500 мг. - Клопідогрел - приймається 1 раз на добу по 1 таблетці 75 мг. Обов'язковий прийом протягом 9 місяців після виконання ендоваскулярних втручань і АКШ. -?-Адреноблокатори (B). За рахунок дії на?-Аренорецептори адреноблокатори знижують частоту серцевих скорочень і, як наслідок, споживання міокардом кисню. Незалежні рандомізовані дослідження підтверджують збільшення тривалості життя при прийомі?-Адреноблокаторів і зниження частоти серцево-судинних подій, у тому числі і повторних. В даний час недоцільно використовувати препарат атенолол, так як за даними рандомізованих досліджень він не покращує прогноз. ?-Адреноблокатори протипоказані при супутньої легеневої патології, бронхіальній астмі, ХОЗЛ. Нижче наведені найбільш популярні?-Адреноблокатори з доведеними властивості поліпшення прогнозу при ІХС. - Метопролол (Беталок ЗОК, Беталок, Егілок, Метокард, Вазокардін); - бісопролол (Конкор, Коронал, Бісогамма, Біпрол); - карведилол (Ділатренд, Таллітону, Коріол). - Статини і Фібрати (C). Холестеринзнижувальної препарати застосовуються з метою зниження швидкості розвитку існуючих атеросклеротичних бляшок і профілактики виникнення нових. Доведено позитивний вплив на тривалість життя, також ці препарати зменшують частоту і тяжкість серцево-судинних подій. Цільовий рівень холестерину у хворих з ІХС повинен бути нижче, ніж в осіб без ІХС, і дорівнює 4,5 ммоль / л. Цільовий рівень ЛПНЩ у хворих на ІХС - 2,5 ммоль / л. - ловастатин; - симвастатин; - аторвастатин; - розувастатін (єдиний препарат , достовірно зменшує розмір атеросклеротичної бляшки); Фібрати. Відносяться до класу препаратів, що підвищують антиатерогенного фракцію ЛПВЩ, при зниженні якої зростає смертність від ІХС. Застосовуються для лікування дисліпідемії IIa, IIb, III, IV, V. Відрізняються від статинів тим, що в основному знижують тригліцериди (ЛПДНЩ) і можуть підвищувати фракцію ЛПВЩ. Статини переважно знижують ЛПНЩ і не оказивют значущого впливу на ЛПДНЩ і ЛПВЩ. Тому для максимально ефективного лікування макросудинних ускладнень потрібно комбінація статинів і фібратів. При застосуванні фенофібрату смертність від ІХС знижується на 25%. З фибратов тільки фенофібрат безпечно комбінується з будь-якими класами статинів (FDA). - фенофібрат Інші класи: омега-3-поліненасичені жирні кислоти (Омакор). При ІХС застосовуються для відновлення фосфоліпідного шару мембрани кардиомиоцита. Відновлюючи структуру мембрани кардиомиоцита Омакор відновлює основні (життєві) функції клітин седце - провідність і скоротність, які були порушені в результаті ішемії міокарда. - Омакор Нітрати. Існують нітрати для ін'єкційного введення. Препарати цієї групи представляють собою похідні гліцерину, тригліцеридів, дигліцеридів і моноглицеридов. Механізм дії полягає у впливі нітрогрупи (NO) на скоротливу активність гладких м'язів судин. Нітрати існують як в ін'єкційної, так і в таблетованій формах. - нітрогліцерин; - ізосорбіду мононітрат. Антикоагулянти. Антикоагулянти гальмують поява ниток фібрину, вони перешкоджають утворенню тромбів, сприяють припинення зростання вже виниклих тромбів, посилюють вплив на тромби ендогенних ферментів, що руйнують фібрин. - Гепарин (механізм дії обумовлений його здатністю специфічно зв'язуватися з антитромбіном III, що різко підвищує інгібуючу дію останнього стосовно тромбину. В результаті кров згортається повільніше). Гепарин вводиться під шкіру живота або за допомогою інфузомати внутрішньовенно. Інфаркт міокарда є показанням до призначення гепарінопрофілактікі тромбів, гепарин призначається в дозі 12 500 МО, вводиться під шкіру живота щодня протягом 5-7 днів. В умовах ВРІТ гепарин вводиться хворому за допомогою інфузомати. Інструментальним критерієм призначення гепарину є наявність депресії сегмента ST на ЕКГ, що свідчить про гострий процес. Даний ознака важливий у плані диференціальної діагностики, наприклад, у тих випадках, коли у хворого є ЕКГ ознаки сталися у нього раніше інфарктів. Діуретики. Сечогінні засоби покликані зменшити навантаження на міокард шляхом зменшення об'єму циркулюючої крові за рахунок прискореного виведення рідини з організму. Петльові. Препарат «Фуросемід» в таблетованій формі. Петльові діуретики знижують реабсорбцію Na +, K +, Cl-в товстій висхідній частині петлі Генле, тим самим зменшуючи реабсорбцію (зворотне всмоктування) води. Мають достатньо вираженим швидким дією, як правило застосовуються як препарати екстреної допомоги (для здійснення форсованого діурезу). Найбільш поширеним препаратом у даній групі є фуросемід (лазикс). Існує в ін'єкційної і таблетованій формах. Тіазидні. Тіазидні сечогінні відносяться до Са2 + зберігаючих діуретиків. Зменшуючи реабсорбцію Na + і Cl-в товстому сегменті висхідної частини петлі Генле і початковому відділі дистального канальця нефрона, тіазидні препарати зменшують реабсорбцію сечі. При систематичному прийомі препаратів цієї групи знижується ризик серцево-судинних ускладнень при наявності супутньої гіпертонічної хвороби. - гіпотіазид; - индапамид. Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту. Діючи на ангіотензин-перетворюючий фермент (АПФ), ця група препаратів блокує утворення ангіотензину II з ангіотензину I, таким чином перешкоджаючи реалізації ефектів ангіотензину II, тобто нівелюючи спазм судин. Таким чином забезпечується підтримку цільових цифр артеріального тиску. Препарати цієї групи мають нефро-і кардіопротектівним ефектом. - Еналаприл; - лізиноприл; - каптоприл. Антиаритмічні препарати. Препарат «Аміодарон» випускається в таблетованій формі. - Аміодарон належить до III групи антиаритмічних препаратів, володіє комплексною антиаритмічну дію. Даний препарат впливає на Na + і K + канали кардіоміоцитів, а також блокує? - І?-Адренорецептори. Таким чином, аміодарон має антиангінальну та антиаритмічну дію. За даними рандомізованих клінічних досліджень препарат підвищує тривалість життя хворих, регулярно його приймають. При прийомі таблетованих форм аміодарону клінічний ефект спостерігається приблизно через 2-3 дні. Максимальний ефект досягається через 8-12 тижнів. Це пов'язано з тривалим періодом напіввиведення препарату (2-3 міс). У зв'язку з цим даний препарат застосовується при профілактиці аритмій і не є засобом екстреної допомоги. З урахуванням цих властивостей препарату рекомендується наступна схема його застосування. У період насичення (перші 7-15 днів) аміодарон призначається в добовій дозі 10 мг / кг ваги хворого в 2-3 прийоми. З настанням стійкого протиаритмічного ефекту, підтвердженого результатами добового ЕКГ-моніторування, дозу поступово зменшують на 200 мг кожні 5 діб до досягнення підтримуючої дози в 200 мг на добу. Інші групи препаратів. - Етілметілгідроксіпірідіна Препарат «Мексидол» в таблетованій формі. Метаболічний цитопротектор, антиоксидант-антигипоксант, що володіє комплексним впливом на ключові ланки патогенезу серцево-судинних захворювання: антиатеросклеротическим, протиішемічною, мембранопротектівним. Теоретично Етілметілгідроксіпірідіна сукцинат володіє значним позитивним ефектом, але в даний час, даних про його клінічної ефективності, заснованих на незалежних рандомізірованих плацебоконтроліруемих дослідженнях, немає. - Мексикор; - Коронатера; - триметазидин. 4. Використання антибіотиків при ІХС. Є результати клінічних спостережень порівняльної ефективності двох різних курсів антибіотиків і плацебо у хворих, що надходили до стаціонару або з гострим інфарктом міокарда, або з нестабільною стенокардією. Дослідження показали ефективність ряду антибіотиків при лікуванні ІХС. 5. Ендоваскулярна коронароангіопластікі. Розвивається застосування ендоваскулярних (чрезпросветних, транслюмінальну) втручань (коронароангіопластікі) при різних формах ІХС. До таких втручань відносяться балонна ангіопластика та стентування під контролем коронарної ангіографії. При цьому інструменти вводяться через одну з великих артерій (у більшості випадків використовується стегнова артерія), а процедуру виконують під контролем рентгеноскопії. У багатьох випадках такі втручання допомагають запобігти розвитку або прогресування інфаркту міокарда і уникнути відкритого оперативного втручання. Цим напрямком лікування ІХС займається окрема область кардіології - інтервенційна кардіологія. 6. Хірургічне лікування. Проводиться аорто-коронарне шунтування. За певних параметрах ішемічної хвороби серця виникають показання до коронарного шунтування - операції, при якій кровопостачання міокарда покращують шляхом з'єднання коронарних судин нижче місця їх поразки з зовнішніми судинами. Найбільш відомо аортокоронарне шунтування (АКШ), при якому аорту з'єднують з сегментами коронарних артерій. Для цього в якості шунтів часто використовують аутотрансплантат (зазвичай велику підшкірну вену). Також можливе застосування балонної дилатації судин. За такої операції маніпулятор вводиться в коронарні судини через пункцію артерії (зазвичай стегнової або променевої), і за допомогою балона заповнюваного контрастною речовиною проводиться розширення просвіту судини, операція являє собою, по суті, бужування коронарних судин. В даний час «чиста» балонна ангіопластика без подальшої імплантації стента практично не використовується, зважаючи на низьку ефективності у віддаленому періоді. 7. Інші немедикаментозні методи лікування - Гірудотерапія. Гірудотерапія являє собою спосіб лікування, заснований на використанні антиагрегант властивостей слини п'явок. Даний метод є альтернативним і не проходив клінічні випробування на відповідність вимогам доказової медицини. В даний час в Росії використовується відносно рідко, не входить у стандарти надання медичної допомоги при ІХС, застосовується, як правило, за бажанням пацієнтів. Потенційні позитивні ефекти даного методу полягають у профілактиці тромбоутворення. Варто відзначити, що при лікуванні за затвердженим стандартам дана задача виконується за допомогою гепарінопрофілактікі. - Метод ударно-хвильової терапії. Вплив ударних хвиль низької потужності призводить до реваскуляризації міокарда. Екстракорпоральний джерело сфокусованої акустичної хвилі дозволяє дистанційно впливати на серце, викликаючи «терапевтичний ангіогенез» (сосудообразованіе) в зоні ішемії міокарда. Вплив УВТ надає подвійний ефект - короткочасний і довгостроковий. Спочатку судини розширюються, і поліпшується кровотік. Але найголовніше починається потім - в області ураження виникають нові судини, які забезпечують вже довгострокове поліпшення. Низкоинтенсивние ударні хвилі викликають напругу зсуву в судинній стінці. Це стимулює вивільнення чинників судинного зростання, запускаючи процес зростання нових судин, що живлять серце, поліпшення мікроциркуляції міокарда та зменшення явищ стенокардії. Результатами подібного лікування теоретично є зменшення функціонального класу стенокардії, збільшення переносимості фізичного навантаження, зниження частоти нападів і потреби в лікарських препаратах. Однак, слід зазначити, що в даний час не проводилося адекватних незалежних багатоцентрових ранодмізірованних досліджень оцінюють ефективність даної методики. Дослідження наведені в якості доказів ефективності даної методики, як правило творів самими компаніями виробниками. Або не відповідають критеріям доказової медицини. Даний метод не отримав в Росії широкого поширення через сумнівну ефективності, дорожнечу обладнання, і відсутність відповідних фахівців. У 2008 році дані метод не входив в стандарт медичної допомоги при ІХС, і виконання даних маніпуляцій здійснювалося на договірній комерційній основі, або в деяких випадках за договорами добровільного медичного страхування. - Використання стовбурових клітин. При використанні стовбурових клітин виконують процедуру розраховують, що введені в організм пацієнта поліпотентні стовбурові клітини диференціюються в бракуючі клітини міокарда або адвентиції судин. Слід зазначити, що стовбурові клітини в дійсності володіють даною здатністю, але в даний час рівень сучасних технологій не дозволяє диференціювати поліпотентних клітку в потрібну нам тканину. Клітка сама робить вибір шляху диференціювання - і часто не той, який потрібний для лікування ІХС. Даний метод лікування є перспективним, але поки що не пройшов клінічної апробації і не відповідає критеріям доказової медицини. Потрібні роки наукових досліджень, щоб забезпечити той ефект, який очікують пацієнти від введення поліпотентних стовбурових клітин. В даний час даний метод лікування не використовується в офіційній медицині і не входить в стандарт надання допомоги при ІХС. - Квантова терапія ІХС. Являє собою терапію шляхом впливу лазерного випромінювання. Ефективність даного методу не доведена, незалежне клінічне дослідження проведено не було. |
||
| « Попередня | Наступна » | |
|
|
||
Інформація, релевантна "Сучасні принципи лікування ішемічної хвороби серця" |
||
| ||
|
| ||
