Перфорація - важке ускладнення виразкової хвороби, що вимагає екстреного хірургічного лікування. Найчастіше (біля 80%)перфорація відбувається в передній стінці цибулини двенадцатиперстной кишки. Клінічні симптоми перфорації - гострий («кинджальна») біль в епигастральной області, різке напруження м'язів передньої брюшной стінки («доскообразний живіт»), ознаки пневмоперитонеума і перитонита з швидким погіршенням стану хворого. При рентгенологическом дослідженні в 75-90% випадків виявляють вільний газ в брюшной порожнині.

Пенетрация - поширення виразки за межі стінки шлунка і двенадцатиперстной кишки в навколишні тканини і органи. У зв'язку з відсутністю прямих ендоскопических ознак, вказуючих на пенетрацию виразки, часто це ускладнення не розпізнають як у дітей, так і у дорослих. На можливу пенетрацию вказують зміну клінічної картини, виникнення оперізуючих болів або іррадіації в спину (пенетрация в підшлункову залоза), в праву подреберье (пенетрация в малий сальник), вгору і вліво з імітацією болів в серці (пенетрация виразки субкардиального і кардиального відділів шлунка). При рентгенологическом обстеженні на пенетрацию вказують додаткова тінь взвеси сульфату барію поруч з силуетом органу, трехслойность виразкової «ніші», наявність перешийка і тривала затримка барію.

Деформація цибулини двенадцатиперстной кишки може привести до стенозу, що найчастіше відмічається в сторожі і постбульбарном відділі двенадцатиперстной кишки. Виникнення стенозу в період загострення виразкового процесу на фоні набряку тканин і спастических скорочень гладкої мускулатури вважають функціональним стенозом, а наявність стійкого звуження просвіту органу внаслідок Рубцових деформацій характеризують як органічний стеноз. Встановлення у хворого «шуму плескоту» при пальпації в епигастрії натщесерце вказує на виражений пилоробульбарний стеноз.

Анамнез

При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на отягощенную гастродуоденальной патологією спадковість, характер живлення, шкідливі звички і супутні захворювання, спектр вживаних лікарських препаратів.

Физикальное обстеження

Огляд, пальпацию, перкуссию, аускультацию проводять по традиційній методиці. Крім отриманих даних, в постановці діагнозу спираються на результати інструментальних, морфологічних і лабораторних методів дослідження, в тому числі езофагогастродуоденоскопії, рН-метрії і діагностики інфекції Н. pylori.

Лабораторні дослідження

Обов'язкові лабораторні дослідження: клінічний аналіз крові, сечі і калу, дослідження калу на приховану кров, біохімічний аналіз крові (концентрація загального білка, альбуминов, холестерину, глюкози, амилази, билирубина, заліза, активності трансаминаз).

Алгоритм діагностики інфекції Н. pylori у дітей з виразковою хворобою двенадцатиперстной кишки відповідає такому при гастродуоденальной патології і описаний в попередньому главі.

Враховуючи різноманіття клінічних симптомів виразкової хвороби двенадцатиперстной кишки, основним методом в діагностиці захворювання вважають езофагогастродуоденоскопию, що дозволяє не тільки виявити виразково-запальні зміни слизової оболонки ЖКТ, але і прослідити динаміку виразкового процесу, діагностувати ускладнення, визначити характер моторно-евакуаторних порушень. Крім того, при езофагогастродуоденоскопії можливо виконання прицільної биопсії слизової оболонки ЖКТ під візуальним контролем для проведення морфологічного дослідження биоптата і діагностики обсемененности мікрофлора, в тому числі і Н. pylori. Морфологічне дослідження дозволяє уточнити особливості течії виразкової хвороби, на думку деяких вчених, воно грає роль головного методу визначення активності запального процесу.

УЗИ органів брюшной порожнини при виразковій хворобі показане для діагностики супутньої патології гепатобилиарной системи і підшлункової залоза.

Рентгенологический метод використовують, передусім, для пошуку ускладнень течії виразкового процесу (рубцовая деформація органів, стенози, конвергенція складок, моторно-евакуаторние порушення гастродуоденальной зони). Виявлення виразкової ніші служить прямою ознакою захворювання і дозволяє визначити локалізацію, розміри, глибину виразкового дефекту. У дітей використання рентгенологических методів обмежене високим променевим навантаженням і порівняно меншою діагностичною значущістю цих методів.

Для оцінки стану шлункової секреції використовують зондовие і беззондовие методи.

Фракційне зондування дозволяє достовірно оцінити секреторну, кислото- і ферментообразующую функції шлунка. Дослідження проводять в 3 фази секреторного циклу: тощаковую, базальную (межпищеварительную) і стимульовану (травну). Як стимулятори використовують різні фармакологічні препарати (гистамин, пентагастрин). Одночасно метод не дозволяє оцінити рН в реальному часі, визначити параметр ізольовано в тому або інакшому відділі шлунка, в стравоході або двенадцатиперстной кишці, що знижує діагностичну цінність фракційного зондування.

Добовий моніторинг рН здійснюють за допомогою наступних приладів: компактного реєструючого блоку, що носиться, рН-метричного зонда з нашкірним хлорсеребряним електродом порівняння, комп'ютера з програмним забезпеченням. Добове моніторування рН дає можливість дослідити кислотопродуцирующую функцію шлунка в умовах, максимально наближених до фізіологічних, вивчити вплив на кислотопродукцию різних ендогенних і екзогенних чинників, в тому числі медикаментозних препаратів, а також точно фіксувати дуоденогастральние і гастроезофагеальние рефлюкси. Дана методика дозволяє не тільки визначити ритм секреції шлунка, але і здійснити індивідуальний підбір дози антисекреторних препаратів під контролем рівня рН. Добову рН-метрию переважно провести двічі: перший раз без призначення медикаментозних препаратів, а другий раз - на фоні лікування для оцінки ефективності корекції.

Мета лікування виразкової хвороби - купирование клінічних симптомів захворювання і загоєння виразкового дефекту, згодом - проведення реабілітаційних заходів, направлених на відновлення структурно-функціональних порушень гастродуоденальной зони і профілактику рецидивів виразкового процесу.

Важлива задача - розв'язання питання про місце проведення лікування виразкової хвороби у дітей. Загальновизнане, що при уперше виявленій виразковій хворобі обов'язкове стаціонарне обстеження і лікування, що коректується з урахуванням анамнезу, особливостей психічного стану дитини і психологічного клімату в сім'ї, школі або дитячому саду.

У деяких дітей формується яскраво виражений опір перебуванню в лікарні. Виникнення подібної відповіді не залежить ні від підлоги, ні від віку дитини. У цьому випадку саме знаходження дитини в стаціонарі стає стресовим чинником, сприяючи збереженню жалоб і прогресуванню захворювання.

Таким чином, обов'язковій госпіталізації підлягають наступні хворі:

з уперше виявленої виразкової хвороби в стадії загострення;

при ускладненому і часто рецидивирующем течії захворювання;

при значній вираженість або трудності купирования болевого синдрому протягом тижня амбулаторного лікування;

при неможливості організації лікування і контролю в поликлинических умовах.

Загальні принципи лікування виразкової хвороби включають дотримання дієти і охоронного режиму.

Лікувальне живлення - важливий напрям комплексного лікування. У цей час оспорюють доцільність призначення «щадячої» дієти при умові адекватної лікарської корекції. Недоцільність застосування столів № 1а і № 16 по Певзнеру пов'язана з їх афизиологичностью за змістом білків, жирів, вуглеводів і мікроелементів, а також несприятливим впливом на психоемоциональное стан дитини. При загостренні виразкової хвороби, що супроводиться вираженими болями в животі, доцільне призначення постільного режиму і дієти, заснованої на механічному, термічному і хімічному щаженії слизової оболонки шлунка і двенадцатиперстной кишки. Результати досліджень показують, що для виразкової хвороби характерні порушення процесів утилізації лактози, що прогресують по мірі поглиблення морфологічних змін в гастродуоденальной зоні, тривалості і тягарях течії запального процесу. Застосування дієти № 1, що включає значні кількості молока, обмежене несумісністю продукту з прийомом препаратів вісмуту. У таких випадках показане призначення безмолочной дієти (стіл № 4).

Призначення медикаментозних препаратів для корекції гастродуоденальной патології, описане в попередньому главі, повністю відповідає такому при виразковій хворобі.

Виходячи з представлених вище концепцій патогенеза виразкової хвороби двенадцатиперстной кишки, виділяють наступні напрями лікування:

ерадикацию інфекції Н. pylori;

придушення шлункової секреції і/або нейтралізацію кислоти в просвіті шлунка;

захист слизової оболонки від агресивних впливів і стимуляцію репаративних процесів;

корекцію стану нервової системи і психічної сфери.

Доцільність проведення антихеликобактерного лікування при виразковій хворобі зумовлена наступними чинниками.

У 90-99% хворих з дуоденальной виразкою прискорюється рубцювання виразкового дефекту.

Ерадікация Н. pylori приводить до зниження частоти рецидивів виразкової хвороби з 60-100 до 8-10%.

Ерадикация дозволяє знизити частоту рецидивів шлунково-кишкової кровотечі при ускладненій течії виразкової хвороби.

При первинному виявленні інфекції Н. pylori призначають потрійну схему лікування на базі ингибиторов протонної помпи або вісмуту трикалия дицитрата (перша лінія лікування). Свідченнями до проведення квадротерапії у цієї категорії хворих вважають великі або множинні виразки, а також загрозу або наявність шлунково-кишкової кровотечі. Квадротерапия також показана хворим з виразковою хворобою, якщо ерадикация внаслідок першої лінії лікування не вдалася.

Питання підтримуючого лікування виразкової хвороби двенадцатиперстной кишки в цей час обговорюють широко. Сезонне лікування хворих з виразковою хворобою двенадцатиперстной кишки (навесні і восени) багато які дослідники оцінюють як неефективне і економічно невиправдане.

Для профілактики обострений виразкової хвороби двенадцатиперстной кишки необхідний клинико-ендоскопический контроль (на першому році після постановки діагнозу - 1 разів в 3-4 мес, на другому і третьому - 1 разів в 6 мес, далі кожний рік).

При неефективності ерадикационного лікування для загоєння дефектів слизової оболонки, запобігання частим рецидивам захворювання (3-4 рази в рік) і ускладненням виразкової хвороби і супутнім захворюванням, що вимагають застосування НПВП, показано підтримуюче призначення антисекреторних препаратів в половинній дозі. Інший варіант - профілактичне лікування «на вимогу», у разі виникнення клінічних симптомів загострення що передбачає прийом одного з антисекреторних препаратів в повній добовій дозі протягом 1-2 нед, а потім в половинній дозі на такий же термін.

Сучасний підхід до лікування виразкової хвороби двенадцатиперстной кишки у дітей дозволяє досягнути повної репарації виразкового дефекту за 12-15 днів, істотно знижується частота рецидивів захворювання. Клинико-ендоскопическая ремісія у 63% дітей з виразковою хворобою двенадцатиперстной кишки, що отримували адекватне антихеликобактерное лікування, продовжується в середньому 4,5 року. Про трансформацію течії виразкової хвороби під впливом сучасних методів лікування свідчить також частота ускладнень захворювання, за останні 15 років що знизилася вдвоє по деформації цибулини двенадцатиперстной кишки, з 8 до 1,8% - по шлунково-кишкових кровотечах.

Хірургічне лікування виразкової хвороби показане при:

перфорації;

пенетрації виразки, що не піддається консервативній терапії;

непрекращающемся масивній кровотечі;

субкомпенсированном рубцовом пилородуоденальном стенозі.

Прогноз

Своєчасне виявлення виразкової хвороби у дітей, адекватне терапевтичне лікування, регулярне диспансерне спостереження і профілактика рецидивів дозволяють добитися стійкої клинико-ендоскопической ремісії захворювання протягом багатьох років, що значно підвищує якість життя хворих.

Профілактика виразкової хвороби нарівні з виключенням зовнішніх чинників її формування передбачає своєчасне виявлення і лікування предъязвенного стану. Налигие у дитини спадково зумовлених морфофункциональних особливостей шлунка і двенадцатиперстной кишки, здатної при певних умовах трансформуватися у виразкову хворобу, і розглядають як предъязвенное стан. Встановлені критерії, при сукупності яких формування виразкової хвороби певно:

отягощенная спадковість по виразковій хворобі, особливо випадки виразкової хвороби серед родичів 1-й міри спорідненості;

підвищення кислотно-пептической, особливо базальной, агресії шлунка;

підвищення рівня пепсиногена I в крові і сечі;

домінування в фенотипе пепсиногена фракції Pg3;

зниження муцина і бікарбонатів в дуоденальном соку.

Мають значення також приналежність до I (АВО) групи крові і ознаки ваготонії.

Оскільки реалізація спадкової схильності у виразковій хворобі відбувається через НР-асоційовану гастродуоденит, то останній також потрібно вважати важливим критерієм предъязвенного стану.

Предъязвенное стан вимагає тих же діагностичних, терапевтичних і диспансерних підходів, що і виразкова хвороба.

Диспансерне спостереження здійснюється довічно, в перший рік після загострення виразкової хвороби воно здійснюється 4 рази в рік, з другого року - 2 рази в рік. Основним методом динамічного спостереження, крім опиту і огляду, є ендоскопический. Потрібно також оцінювати в динаміці инфицированность HP і домагатися ерадикації.

Невідкладні заходи при кровотечах з органів ЖКТ

Загальна гемостатическая консервативна терапія.

- Хворому призначається суворий постільний режим, забороняється прийом води і їжі, на живіт рекомендується покласти пузир з льодом: потрібно знати, що сосудосуживающего ефекту пузир з льодом не дає, але впливає дисциплінуючий чином на хворого.

Кошти, що володіють гемостатическим і ангиопротективними властивостями:

- Дицинон вводять у/в 2-4 мл 12,5% р-ра, потім через кожні 4-6 ч. по 2 мл. Можна вводити у/в краплинно, додаючи до звичайних розчинів для инфузий.

- 5% р-р епсилон-аминокапроновой кислоти по 100 мл через кожні 4 години; 5-10% р-р аскорбінових кислоти по 1-2 мл у/в.

- 10%раствор кальцію хлорида до 50-60 мл/доба у/в.

- 1% або 0,3% р-ра викасола відповідно 1-2 і 3-5 мл.

- Внутрішньовенне введення Н2-блокаторов гистамина (ранитидина) по 50 мг 3-4 рази в доби, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 рази в доби, ингибитори протоновой помпи (омепрозол по 40 мг 1-2 рази в доби).

Інші заходи щодо ведіння і лікування цієї групи хворих знаходиться в компетенції хірургів.