Значення ряду патологічних знахідок при виразці двенадцатиперстной кишки досі не з'ясоване. Так, виявляється підвищена секреція соляної кислоти і пепсіну в шлунку, хоч підвищена секреція соляної кислоти визначається тільки у 1/3 хворих з виразкою двенадцатиперстной кишки. Підвищена базальная секреція свідчить про підвищення впливу блукаючого нерва. Маса париетальних кліток наростає в середньому в 1,5 рази. Сенситивность париетальних кліток до гастрину підвищена, підвищується і секреція, що стимулюється їжею гас-трина. Секреція бікарбонатів в проксимальной частині двенадцатиперстной кишки знижена.

Епідеміологія. Пептическая виразка відома вже декілька сторіч, вона поширена у всьому світі, спостерігається надзвичайно часто, в тому числі і у багатьох домашніх тварин. Тому неправильно вважати, що пепгическая виразка - це «типово людська хвороба» і обмежується тільки високоцивилизованними країнами.

Майже у 10% населення у віці до 60 років розвивається виразка шлунка або двенадцатиперстной кишки. Тільки у 15% хворих вона буває однократно, у інших же рецидивирует. Середній вік розвитку виразки шлунка становить 41 рік, при виразці двенадцатиперстной кишки - 33 року. Співвідношення між виразкою шлунка і виразкою двенадцатиперстной кишки складає щонайменше 1:3, чоловіки захворюють в 5 раз частіше, ніж жінки. Частота пептических виразок з віком у жінок збільшується, а у чоловіків між 50 і 60 роками меншає. Ці показники відносяться до післявоєнного періоду. Під час другої світової війни і в післявоєнний час у молодих чоловіків в країнах Заходу пеп-тические виразки відносилися до найбільш частих хвороб. У Англії через це захворювання було відраховано з військової служби 20 000 солдат, в Німеччині формувався «шлункового рота». З 1960 р. почалося швидке зниження захворюваності більш ніж в 2 рази. Військові і післявоєнні роки були періодом втрати безпеки, межчеловеческих зв'язків, житла, батьківщини, роботи. Післявоєнний час був часом невизначеності, що вимагав від безлічі людей виснажливих зусиль, щоб почати все наново. Більшість психосоматичних досліджень відноситься саме до післявоєнного часу.

Соціально-економічне значення виразкової хвороби велике, якщо вийти з вартості невиходу на роботу, лікарняного лікування і медикаменти. У ФРН витрати оцінювалися приблизно в 1 млрд марок в рік. Амбулаторне лікування інших захворювань обходиться значно дешевше.

Вплив социокультурних чинників вірогідний: у людей, що втратили суспільство, в якому вони були в безпеці і мали визнання (наприклад, гастарбайтери, біженці, переселенці), виразки зустрічаються частіше. Визначено вище їх частота і у працюючих позмінно.

Студент з Ірану 20 років протягом 2 років страждав «підвищеною чутливістю шлунка», в останні 3 мес у нього посилилися болі в зв'язку з прийомом пиши, іноді натщесерце.

При обстеженні відмічався біль при пальпації у верхній частині живота, що розповсюджується вліво. Рентгенологически виявлена виразка двенадцатиперстной кишки розміром з горошину на задній стінці цибулини. Реакція на кров в стільці позитивна. Підозра на пенетрацию виразки.

Хворий виріс в сім'ї службовців. До моменту закінчення школи (3 року тому) у нього вже були схожі відчуття. Останні 2 року він живе в Німеччині і, хоч у нього є родичі в цій країні, зазнає труднощі з житлом. Нерідко сумує по батьківщині, особливо коли вечорами сидить в самотності. З самого початку життя в Німеччині у нього «чутливий шлунок» («тут зовсім інакша їжа»). Протягом 3 мес готується до екзаменів. «У мене завжди страх перед екзаменами, навіть коли для цього немає підстав». Через поганий настрій йому важко ранками вставати, позбутися своїх думок. «Я дуже люблю своїх батьків». Пацієнт, з його слів, має непогані здібності, але відмічає у себе підвищену образливість, зайву чутливість і велике честолюбство. Можливо, все це залежить від того, що він єдиний син в сім'ї.

Загалом хворий справляє враження дуже м'якої, депресивно-залежної людини, яка незадоволена розлукою з батьківським будинком, конкуренцією, труднощами в навчанні, страждає від ущемленого честолюбства і незвичної їжі.

Клініка. Нарівні з класичною хронічною виразковою хворобою, яка насамперед піддається психосоматичному трактуванню, є ряд повторних виразкових форм. При виразковій хворобі грають роль спадкові чинники (на це, крім дослідження спадковості, вказує і специфічність по групах крові), підлогу (переважають чоловіки), вік (переважають молоді люди). При повторних формах мова йде про васкулярних атеросклеротических вікові виразки, медикаментозні виразки (противоревматические засобу, кортикостерои-ди і інш.), а також про виразки нейроваскулярного генеза при операційних стресах, опіки.

Етіологія і патогенез. Спадкова схильність здається очевидної: серед родичів хворих з пептической виразкою частота захворювання в 2-2,5 рази вище, ніж в загальній популяції. При виразках двенадцатиперстной кишки частіше зустрічаються група крові 0(1) і відсутність секреції активних для груп крові субстанцій в слині і шлунковому соку. Новітні дослідження близнюків з пептической виразкою показали частоту ризику у однояйцових близнюків 50%, а у двуяйцових - 14%, т. е. ще більш виражені відмінності, ніж в колишніх дослідженнях.

Самий важливий чинник в патогенезе пептической виразки - це шлункова секреція соляної кислоти і тим самим кислий протеолитичес-кий потенціал шлункового соку. Підвищена базальная секреція і підвищена секреционная функція загалом пояснюються швидше підвищеною збудливістю блукаючого нерва, чим збільшеною масою обкладочних кліток. У хворих з виразкою двенадцатиперстной кишки число обкладочних кліток збільшене в 2 рази в порівнянні зі середнім показником і відповідно підвищена секреція соляної кислоти (гиперхлоргидрия).

По сучасних уявленнях, виникнення виразки пояснюється посиленням агресивних механізмів або ущербностью захисних механізмів, що зумовлює пошкодження слизової оболонки. Під захисними механізмами розуміють опірність слизової оболонки, локальну кровоснабжение, захист самої поверхні слизової оболонки і інші чинники, під агресивними механізмами - секрецію соляної кислоти і пепсіну, нервову і гуморальную стимуляцію, збільшення числа обкладочних кліток і пошкодження слизової оболонки. Посилення агресивних або ослаблення захисних механізмів є причиною підвищення виразкового потенціалу.

Внаслідок проведених протягом більше за 30 років і актуальних для подальших десятиріч досліджень Н. Weiner і соавт. (1957) була підтверджена гіпотеза про те, що у виникненні виразки двенадцатиперстной кишки беруть участь 3 чинники: фізіологічний, психологічний і соціальний.

Фізіологічний чинник полягає в підвищенні концентрації пепсіну в шлунковому вмісті, рівень якого є показником загальної активності шлункової секреції. Для верифікації цієї гіпотези автори обстежували 2073 солдат, що поступили на військову службу, у яких визначали сивороточний пепсиноген.

З 2073 обстежених було вибрано 120 пробандов, що мали підвищені (гиперсекреция) або знижені (гипосекреция) показники сивороточного пепсиногена. У цих солдат провели ретельні ренге-нологическое, психологічне і інші дослідження, які повторили через 16 нед після основного курсу військового навчання. Навчання дослідники розглядали як психофизическую навантаження, сприяюче утворенню виразки.

Потім ці 120 чоловік були обстежені за допомогою короткого інтерв'ю і прийнятої тоді серії тестів (Роршаха і інш.) з метою виявлення особових властивостей, які Ф. Александер описав як специфічні для виразкових хворих. При цьому сліпим методом була встановлена кореляція цих властивостей в 61% випадків з гипер- або гипосекрецией, а при більш ретельному обстеженні - в 85% випадків. У групі з підвищеною концентрацією пепсіну було виявлене особливо інтенсивне бажання залежності і відкидання почуття ворожості. Щоб верифицировать значення обох чинників - гипересекреції і специфічного конфлікту в складній ситуації - для виникнення виразки, Н. Weiner і соавт. (1957) вибрали 10 хворих з гиперсекрецией і особливо вираженою проблематикою залежності, зіставивши їх з прогнозом, відповідно до якого вони були схильні до підвищеного ризику придбати виразку під час військового навчання. У 7 з 10 випадків цей психологічний прогноз виправдався. З 3 інших обстежених 2 відносилися до більшої групи з гиперсекрецией і описаними вище особовими ознаками, а один виявився представником групи з гипосекрецией. Інтенсивність прагнення до залежності і неприйняття ворожості є важливим критерієм для тих осіб з гиперсекрецией, у яких розвивається виразка, в протилежність тим, які залишаються здоровими. У яких відносинах, однак, знаходиться природжений чинник ризику гиперсекреції з психологічним чинником? Чи Не є це психологічною установкою, яка випадково співпадає з органічною? Чи Є хвороба слідством ранніх оральний фрустраций у грудних дітей, які при шлункової гиперсекреції завжди залишалися голодними? Або це поєднання певних соматопсихических ознак відноситься до одного з детально описаних соматопсихических типів особистості, у внутрішньому змісті якого вони тісно пов'язані?

Хоч таке дослідження важливе для постановки питання про роль психосоматичних чинників, воно характеризує тільки певну групу хворих (психосоматичну) в широкому діапазоні форм виразкової хвороби. Зі часу цього дослідження число виявлених фізичних чинників ризику збільшилося. Гиперсекреция зустрічається тільки у 50% хворих. Дискутуються питання зниження резистентности, впливу інфекційних чинників (Helicobakter pylori), кровоснабжения. Психологічний чинник ризику також не можна узагальнювати: він не діє, наприклад, у хворих жінок. Якщо обстежити хворі не за допомогою інтерв'ю, а шляхом тестування, то не виявляється якийсь єдиний тип особистості (Feldman і соавт., 1986).

Ситуація, зухвала розвиток хвороби. При вивченні великого числа хворих можна визначити декілька типових ситуацій. 1. Зміни, що стосуються втрати безпеки (див. розділ «Епідеміологія»). 2. Зростання відповідальності, необхідності в досягненні зрілості, будь те на вимогу начальства або виходячи з власної потреби добитися кращих показників в професійній діяльності або з честолюбства. 3. Нарешті, при наявності органної схильності (гиперсекреция) відносно неспецифічні зміни в житті і нових соціальних констелляції можуть привести до маніфестації виразки, як це показує приклад Н. Weiner. Але цей приклад свідчить також про те, що неспецифічні труднощі приводять до пептической виразки не у всіх осіб з гиперсекрецией.

Внутрішній стан організму і стан шлунка у хворого з виразкою завжди направлені на щадячий режим - для шлунка це означає «годівлю». Така установка повинна приводити до тривалим фрустрациям без того, однак, щоб пацієнт реагував розчаруванням або агресією на труднощі, що випробовуються, оскільки він не хоче ставити під загрозу тривалу турботу, в якій він так має потребу.

Інший аспект оральности у хворих з виразкою двенадцатиперстной кишки відмічали W. Grace і D. Graham (1952): поведінка, яку вони констатували в ситуації захворювання, пацієнти описали в типових виразах таким чином: «Я би охоче з ним обробився», «Я хочу помститися», «Він мене образив так, що і я йому відповім тим же», «Я роблю це з чистої злості», «Я хочу укротить його».

Психодинамика і форми захисту. Наочне уявлення про конфлікти у хворих із захворюваннями шлунка дане F. Alexander (1951): інфантильні бажання залежності мають тут специфічний зміст - отримати шляхом пасивного живлення любов і увага-спонуки, які, однак, вступають в конфлікт із збільшеним «Я». Орально-рецептивние бажання, які на межличностном рівні означають безпеку, близькість, любов, турботу, а на рівні їжі - бути нагодованим, можуть не реалізуватися по двох причинах. Вони будуть відкидатися із-за внутрішньої амбивалентности за допомогою активності, честолюбства, наполегливої самостійності і самоствердження, агресії проти тих, що захищають їх і втілюючих материнство облич шляхом перегравання, відкидання, зневаги, сверхкомпенсації і/або будуть фрустировани внаслідок зовнішньої відмови, можливо, внаслідок втрати тих або інакших осіб, довірчого оточення або внаслідок перевантаження себе роботою, самостійністю або відповідальністю.

Пасивно-оральний бажання у чоловіків часто придбавають відтінок ніжної прихильності, залучення до себе уваги більш сильних особистостей і не допускають едипова суперництва з всіма витікаючими з цього фрустрационними наслідками.

Як бажана пасивно-оральний поведінка, так і агресивна оральний-залежна готовність шлунка ведуть до установки в плані «насичення» або «переварення», відбувається перманентне підвищення функцій органу з гиперсекрецией.

Простежуючи ранню дитячу модальність відносин з психоетиологических позицій, можна бачити, що вони ведуть до фіксації на оральний либидинозном рівні. Досвід показує, що як відмова, так і заохочення можуть мати місце при фіксації на оральний стадії лібідо. При цьому потрібно враховувати, що кожне заохочення містить в собі елемент відмови, оскільки воно вадить підготовці дитини до подальших неминучих вимог життя, формуванню власної активності і самостійності. Воно затримує тренування дитини, в якому він має потребу, щоб в подальшому, керуючись власними спонуками і масштабом діяльності, мати можливість розвиватися самостійно. Ми самі знаходимо дуже багато оральний заохочень, які ведуть до фіксації і передусім до надзвичайної фіксації сімейних фантазій на оральний об'єкті.

Структура особистості. Загалом в особовій структурі можна бачити суперечливі спрямування, які і формують невротичний конфлікт виразкового хворого: це пасивний, залежний, депресивний тип, який виражає свої регресивні бажання прямо і неприкрито. Є також гиперактивний, агресивний тип, у якого поверхнева особова структура цілком визначається відповідними формами реагування і компенсацій. Звісно, є всілякі коливання і перехідні форми між цими протилежностями особових структур, які протягом життя також можуть мінятися. Третину хворих з виразкою двенадцатиперстной кишки чоловіків виявляють описані ознаки псевдонезависимости, друга третина - типові риси явної залежності, 40% не виявляють ніяких примітних психічних особливостей.

Пасивно-оральний рецептивние бажання поєднуються з вимогами надання материнської турботи і опіки. Ці пасивні оральний забарвлені бажання, що приховуються виявляються у величезних і помилкових очікуваннях. Велику роль в фантазіях і мріях грають образи жінок з великими грудьми, жертовні істоти. Такі фантазії придушуються прагненням до незалежності і самостійності. Ці конфлікти відбиваються на професійній діяльності, межличностних відносинах, передусім в затримці і пропусках в агресивній сфері життя з явищами роздратування, досади і схильністю до докорів. Неоаналитическая школа підкреслює основний конфлікт: амбивалентность в прагненні до живлення, володіння і задоволення; будь-яке прагнення щось мати відкидається почуттям провини. Невротичні ідеали «Я» - невибагливість, скромність і помірність аж до аскетизму - все більше виступають на перший план.