Фізичне

Фізичні обмеження Обмеження в самообслуговуванні, рухливості і фізичній активності. Потребує допомоги при купанні, одяганні. Прикований до стільця, постелі. Зовсім не гуляє

Фізична активність Можливість виконувати щоденні навантаження Може гуляти, підійматися по сходам, займатися спортом

Перебування в ліжку Необхідність постільного режиму Число днів в ліжку за місяць

Фізичне благополуччя Особиста оцінка фізичної форми Рейтинг фізичної форми

Психічний

Неспокій / депресія Почуття неспокою, нервозності, депресії, смуток В депресії або дуже нещасний. Беспокоен, поганий настрій

Психологічне благополуччя Частота і інтенсивність загальних позитивних емоцій Щасливий, задоволений життям, прокидається з очікуванням цікавого дня

Поведенчеський / емоційний контроль Контроль поведінки, думок і почуттів, протягом певних періодів Відчуття емоційної стабільності. Втрачає контроль над поведінкою, почуттями, думками. Безпричинний сміх або плач

Пізнавальне функціонування Орієнтація в просторі, часі. Пам'ять, увага, пильність Багато забуває, робить більше помилок, ніж звичайно

Соціальне

Контакти з людьми Частота відвідувань друзів, телефонних контактів з близькими за певний період Число контактів за останній місяць

Соціальні ресурси Кількість і якість соціальних зв'язків Число близьких друзів, людей, з ким поговорити

Рольовоє

Рольовоє функціонування Свобода у виконанні звичайних ролей (будинок, робота, школа) Обмеження у вигляді або вираженість основної ролевой активності. Проблеми на роботі, викликані здоров'ям

Загальне сприйняття благополуччя

Поточне здоров'я Самооцінка Здоров'я: чудово, добре, неважливо і т. д.

Перспектива Перспектива здоров'я в майбутньому Я сподіваюся на дуже здорове життя

Біль Рейтинг інтенсивності, частоти, тривалості болевих відчуттів Як часто біль заважає? Скільки разів за 3 місяці?