Потрібно відрізняти від істинних ятрогенних впливів псевдоятрогению. Вона зустрічається в тих випадках, коли хворі, що володіють недовірливим характером, схильні до фантазування. У ряді випадків, не погоджуючись з думкою лікаря, такий пацієнт затверджує про наявність протилежної думки у його колеги, хоч це не відповідає дійсності. Необхідно освітити і такий аспект лікарської етики деонтология - розділ етики, як обговорення, перевірка і контроль думок своїх колег за професією. Лікар, уповноважений повідомити хворому, що по його жалобі була проведена перевірка, виявлені порушення в діях лікуючого персоналу, повинен дуже тактовно будувати свою бесіду. Його задача - не тільки формально повідомити пацієнту результати своєї роботи, але і постаратися не підірвати віру хворого у лікаря, лікувальну установу і медицину загалом. У разі лікарської помилки або помилки в більшості ситуацій існують об'єктивні причини, реабілітуючі дії лікаря або хоч би що пояснюють їх. Хворий повинен про них взнати з тактовного повідомлення контролюючого фахівця. На стан пацієнта, що звернувся за медичною допомогою, впливають багато які обставини, в тому числі авторитет лікаря, його зовнішній вигляд, стан кабінету лікарського прийому, в який він попав, зовнішній вигляд медичної апаратури, що знаходиться в полі зору пацієнта. Але саме великий вплив надають слово лікаря, його поведінка, манера і тон розмови. Не можна переоцінити силу впливу особистості лікаря. У більшості випадків манеру поведінки лікаря можна віднести до одного з двох, найбільш поширеної. Це тип добродушного, все розуміючого і всепрощающего лікаря і тип «професора», який все знає, але дуже далекий від пацієнта в зв'язку зі своїм особливим соціальним статусом. Атмосфера, в якій працює лікар, може сприяти найкращому контакту з хворим і результативності лікування, а може перешкоджати йому. У поведінці лікаря мають значення і його власні думки, переживання, настрої, не пов'язане з хворим і лікувальним процесом взагалі. Однак не можна допускати, щоб хворий залежав від особистого життя лікаря, в якому, як у будь-якої іншої людини, можливі різноманітні ситуації. Невротичні риси особистості перешкоджають формуванню довірчого контакту з хворим і можуть привести до ятрогенним впливів. У поведінці лікаря важливе все: манера одягатися, культура мови, дотримання загальноприйнятих правил пристойності. Типовим прикладом може служити ситуація, коли втомлений хірург після успішної операції, не задумуючись, виходить до чекаючих родичів в скривавленому медичному халаті. Найбільш вразливих це може довести до непритомності, хоч лікар прийшов з хорошою звісткою про успішну операцію, але вони-то спочатку побачили страхітливий зовнішній вигляд і злякалися, ще нічого не почувши. У жартах з хворими лікар повинен дотримувати особливу обережність і не жартувати, навіть якщо він звик до такої манери спілкування взагалі, якщо він не упевнений, що пацієнт розуміє гумор. У більшості випадків хворі всерйоз сприймають кожне слово лікаря. Цілком зрозуміло, що нерідко виникають ситуації, в яких велика спокуса зробити хворому зухвале або презирливе зауваження. На цей момент лікар повинен забути про те, що перед ним чоловік, з яким у нього рівні права. Лікар не має права на подібні заяви хворому, оскільки таким висловлюванням може не тільки звести на немає всі лікувальні впливи, але і навіть погіршити стан пацієнта в порівнянні з початковим. Іноді поведінка медичного персоналу може показатися нелогічним відносно деяких хворих, що виявляється необгрунтованою симпатією або антипатією. Звичайно це буває результатом асоціативних зв'язків лікаря з колишніми подіями, що не мають відношення до даного пацієнта, що є в корені помилковим. Такого нюансу в поведінці лікар повинен уникати і не робити з випадкового пацієнта козла відпущення, хоч лікар - така ж звичайна людина і йому не чужі всі слабості і переживання. Внаслідок постійно високої зайнятості лікаря є поширеною ще одна помилка в поведінці, коли він намагається звільнитися від нав'язливого пацієнта трафаретними, нічого фразами, що не означають. Вони підривають авторитет лікаря, демонструючи його формальне відношення до своєї справи взагалі і даному пацієнту зокрема. У разі великої зайнятості лікар повинен постаратися пояснити це пацієнту і призначити інший час для більш докладної розмови. Ще Гиппократ в трактаті про поведінку лікаря говорив: «Все, що треба робити, роби спокійно і уміло, щоб хворий мало помічав твої дії; думай тільки про хворого, коли слідує - підбадьор його дружнім і співчутливим словом; при необхідності - суворо і твердо відхили його вимоги, але в іншому випадку оточи любов'ю і розумною утіхою». Розглянемо приклад. Жінка 56 років, схильна до депресивних реакцій, приходить на прийом до невропатолога, до якого була направлена терапевтом в зв'язку з явищами неспокою, плаксивости, порушеннями сну. Біля року назад її сталі непокоїти невизначені болі в області нижньої частини живота, що доставляли хворою виражений неспокій. Лікар, до якого вона звернулася, заявив, що підозрює саркому (один з варіантів злоякісної пухлини, що важко піддається лікуванню), тому необхідне термінове обстеження. Хвора пройшла безліч обстежень, жодне з них не підтвердило діагноз, але пацієнтка продовжувала випробовувати непереборний страх, що у неї виникне невиліковна онкологічна хвороба. Помилка в поведінці лікаря полягає в тому, що він, не оцінивши особливостей особистості пацієнтки, схильної до депресивних станів, відразу повідомив їй про свої найгірші припущення, хоч в цьому випадку, призначаючи той же перелік обстежень, обгрунтовувати їх для пацієнтки треба було набагато м'якше, навіть якщо лікар дійсно підозрював можливість так серйозної хвороби. І. П. Павловим в роботах проводилася аналогія між словесними впливами і фізичними подразниками. Він говорив про необхідність лікарю дотримувати принцип стерильності слів. Відомі випадки, коли хворі через необережне слово лікаря або прогнозу відносно виходу хвороби вирішуються на різні аутоагрессивние вчинки, в тому числі і суицидальние спроби. Слова лікаря - це не тільки інструмент спілкування, але і нерідкі своєрідні ліки. Якщо хворий говорить, що йому полегшало просто після розмови з лікарем, ми маємо справу з кваліфікованим фахівцем, що розуміє всі сторони хвороби. Сила словесного переконання в деяких випадках не може порівнятися з дією самих ефективних медикаментозних препаратів, за вимовлені слова і дії хворої, ними спровоковані, несе повну відповідальність лікар. Необережні повідомлення можуть привести до прямо протилежного сприйняття хвороби. Глибокий такт, увага до розповіді пацієнта, ретельне вивчення особливостей його особистості в більшості випадків мінімізують можливості шкідливого впливу. Це відноситься не тільки до словесного спілкування між лікарем і пацієнтом, але і до медичної документації, яку веде кожний лікар в досить великій кількості. Історія хвороби, амбулаторна карта, окремі результати обстежень, що видаються хворому на руки з певною метою або що попали до нього по необережності медичного персоналу, можуть містити відомості, незрозумілі хворому і, отже, неправильно витлумачені. Неправильне тлумачення може бути направлене як у бік посилювання хворобливих виявів, що є, так і у бік твердження, що у пацієнта все добре і немає необхідності в подальшому обстеженні і лікуванні. Як сказано вище, варіанти тлумачення залежать від особливостей особистості хворого. Те ж саме торкається інструкцій, прикладених до медикаменти. Їх зайва подробиця може спровокувати ипохондрические вияви у пацієнтів, схильних до них. Фармацевтичні компанії, що поважають себе, вважають за необхідним вказувати всі можливі протипоказання і побічні ефекти, які коли-або траплялися в практиці застосування даного засобу, навіть якщо випадок стався однократно. Пацієнт, схильний до іпохондрії, недовірливості, читаючи таку інструкцію, обов'язково почне вишукувати у себе всі перераховані можливі негативні впливи і обов'язково знайде яке-небудь з них. Лікар повинен розуміти, що повинен знати не тільки, яка хвороба розвивається, але і у якої особистості відбуваються ці процеси. Це дозволяє правильніше оцінити прогноз і призначити адекватне лікування. Саме тому лікар незалежно від своєї основної спеціальності повинен знати основи психотерапії. Без знань психотерапії лікування може в ряді випадків набувати однобокого характеру. Лікар будь-якої спеціальності повинен розуміти: сама важлива його задача - не тільки вилікувати конкретних недуг, але і навчити людину бути здоровим. Питання ятрогенії і деонтології торкаються не тільки лікарів, але і фармацевтичних працівників, середній медичний персонал. Між фармацевтами і відвідувачами аптек нерідко виникає тертя, що негативно впливає на процес лікування. Хворий приходить в аптеку не тільки за механічним отриманням лікарських препаратів, але і за радою, якої не хватити у лікаря, або за відповіддю на питання, яке він забув задати лікарю, або упевнений, що фармацевт в цьому аспекті розбирається краще. Відповіді фармацевта будуть впливати на хід лікування, відношення хворого до свого стану і загальний емоційний фон настрою. Фармацевт повинен пам'ятати, що загальної картини стану пацієнта він не знає, лікарю відомо більше, тому, якщо його думка в призначенні лікування в чомусь не співпадає з думкою лікаря, він не повинен висловлювати це хворому. Нетактовна поведінка працівника аптеки може похитнути віру хворого в свого цілителя і привести, з одного боку, до недотримання призначеного лікування, з іншою - нанести психічну травму пацієнту, який при ипохондрическом складі особистості почне сумніватися у всьому: діагнозі, прогнозі, правильності лікування. Медичні сестри в своїй поведінці в тій або інакшій мірі орієнтуються на поведінку лікаря, тому лікар повинен бути прикладом для середнього медичного персоналу. Негативний вплив медичної сестри на хворого, викликаний її діями, словесними виразами, поведінкою, називається сороригенним. Актуальність цього питання визначається тією кількістю часу, яка медична сестра спілкується з пацієнтом. Медичні сестри, точно і ретельно виконуючі призначення лікаря, нерідко викликають у хворих почуття теплої прихильності. Для медичної сестри недопустимий вияв нетерпіння, подразнення при необхідності повторно пояснювати одне і те ж, різких дій, що свідчать про її невдоволення, оскільки все це сприяє посилюванню почуття безпорадності і пригніченості у хворого, з яким вона в цей час працює і спілкується. На хворого впливають негативний чином як нетактовну поведінку медичної сестри, холодність і офіційність в поводженні з хворими, зумовлений в багатьох випадках недостатнім рівнем культури, освіти, так і зайва фамільярність, панібратство. Медична сестра не повинна робити виведення і в тих областях, які знаходяться не в її компетенції, а тим більше обговорювати призначення і думку лікаря. По суті своїй діяльності медична сестра є помічником лікаря, а не рівноправним з ним фахівцем. Згодом, придбаваючи великий практичний досвід роботи, медична сестра в ряді випадків може мати в своєму розпорядженні знання майже на рівні лікаря. При довірчому контакті між лікарем і його помічником вони можуть в деяких випадках і на рівних обговорювати проблеми, радитися, приймати рішення. Однак цей процес повинен залишатися суто між ними. Медична сестра повинна всіляко підтримувати авторитет лікуючого лікаря, стримуватися від критичних зауважень в його адресу в присутності хворих і родичів, навіть якщо вона енциклопедично упевнена в своїй правоті. У разі встановлення хорошого довірчого контакту між медичною сестрою і пацієнтом їй часом вдається з легкістю згладжувати елементи нетактовності, ненароком допущені лікарем. Банальні формальні фрази, які частіше доводиться чути від медичних сестер внаслідок їх більше за тісне і тривале спілкування з хворим, можуть нанести несподівану шкоду. Нагадаємо, що одні і ті ж слова і вирази, сказані в різних ситуаціях на адресу різних людей, можуть нести абсолютно різне смислове навантаження, хоч говорячий кожний раз мав на увазі одне і те ж. Особливо цей факт означаємо при спілкуванні з хворим перед операцією, коли він знаходиться в стані тривожного очікування, і нічого слів, що не означають в цей момент для нього не існує, а також при пробудженні від наркозу. У момент звільнення мозку від дії наркозу він не відразу починає функціонувати як раніше, про це повинні пам'ятати медичні працівники, що знаходяться поруч з хворим в момент його пробудження. Часом неможливо передбачити, як будуть їм сприйняті ті або інакші слова, тому те, що чує пацієнт в даний момент, повинне бути продумане говорячим. Інформації повинне бути мінімальна кількість, і вона повинна бути такою, яку важко тлумачити двозначно.

Всі помилки в поводженні з хворими, що впливають на них негативний чином, можна об'єднати в декілька груп.

1. Недотримання основних правил догляду за важкими безпорадними пацієнтами, в більшості своїй старезними. Хворі старечого віку нерідко відрізняються специфічною поведінкою людей, яку об'єктивно можуть роздратовувати медичний персонал. Але не можна забувати про те, що вони такі ж, що їх особливості пов'язані з віком і хворобою і вони мають право на гідне звертання. Терпимість і витримка є обов'язковими якостями медичної сестри при роботі з такими пацієнтами.

2. Порушення в коректному поводженні з хворими:

1) демонстраційна байдужість в роботі з хворими служить однією з найбільш частих причин жалоб пацієнтів, причому об'єктивні причини, що спровокували жалобу, часто не так значні, щоб виливати їх на папері. Жалоби напевно б не було, якби медична сестра своєю поведінкою не демонструвала хворому, що їй на нього наплевать;

2) несерйозне відношення до дрібних жалоб і зауважень пацієнтів також є помилкою, оскільки викликає надалі невдоволення в ще більшому розмірі;

3) зайва офіційність або надмірна фамільярність в поводженні з хворим. І те, і інше демонструють хворому неповага до його особистості і можуть посилити або депресивні, або агресивні настрої з метою примусити себе поважати;

4) відсутність уваги або нав'язлива увага. Неуважне відношення з боку одного члена лікуючого колективу може нанести утрату авторитету всієї установи, а відновити його набагато важче, ніж підтримувати. Зайва увага до одного з пацієнтів в збиток іншим дає грунт для пліток самого різноманітного характеру, хоч може і не мати під собою ніяких реальних основ і зумовлюватися станом хворого, що вимагає більш пильної уваги.

3. Повчання і повчання не є обов'язком медичної сестри, і вона повинна уникати спокуси займатися зайвими моралями, провокувати розмови по душах, які хворому можуть виявитися зовсім ні до чого в даний момент.

4. Агресивність з боку середнього медичного персоналу. Вона може бути відкритою і прихованою. Типовим прикладом служить постійне держание в страху і напруженні безпорадного хворого, оскільки він не упевнений в тому, що його насущні вимоги будуть виконані. Така сестра довго тягне час, перш ніж принести судно, а коли, нарешті, приносить, то супроводить це грубими зауваженнями; введення призначених знеболюючих препаратів затримує, вмотивовуючи тим, що хворих багато і вона не устигає; медичні маніпуляції проводить так, щоб заподіяти хворому не мінімум, а максимум страждань. Такий стереотип поведінки свідчить про порушення психологічної рівноваги в особистості медичної сестри, який треба коректувати.

5. Надання рад. Медична сестра повинна чітко уявляти собі, що входить в сферу її компетенції, а що немає, а також те, що вона відповідає за вимовлені слова, в тому числі і різноманітні ради і рекомендації, про які, можливо, ніхто не просив. Давати ради - це ціле мистецтво, тут повинен діяти принцип «не зашкодь». Тому давати ради в області знань, що виходить за межі компетенції медичної сестри, є помилкою, здатною мати сорирогенное вплив. Якщо медична сестра сумнівається, як правильно відповісти на питання пацієнта, самим вірною є відповідь, що вона порадиться з лікарем. Така відповідь продемонструє, що лікар і сестра працюють у взаємозв'язку і взаємній підтримці, а також буде сприяти зміцненню лікарського авторитету.

Зустрічаються ситуації комбінованого ятрогенного і сороригенного шкідливого впливу на пацієнта. Звичайно це відбувається у випадку, коли хворий дізнається про розбіжності між лікарем і сестрою, або, що ще гірше, лікар і медична сестра починають обговорювати свої розбіжності в присутності хворого. Такі дії з їх сторони підривають віру хворого в ефективність усього лікувального процесу.

Загалом частка шкоди, що наноситься ятрогенними впливами, невелика в порівнянні з іншими шкідливими впливами, яким зазнають пацієнти. У більшості випадків наслідками ятрогенних впливів є елементи депресії, різні невротичні реакції, рідше - розвиток психосоматичної патології, що супроводяться почуттям пригніченості, страху, неспокою. Ятрогенние впливу можуть провокувати функціональні зміни з боку того органу, про який хворий виявляє найбільший неспокій, що в гіршому випадку приводить до психосоматичної патології.

Тема 5

Типи темпераменту

Характеристики темпераментів визначаються особливостями нервової системи. І. П. Павловим було виділено три ведучих властивості нервової системи, різноманітне поєднання яких визначає тип темпераменту. До таких властивостей відносяться сила, рухливість і урівноваженість процесів збудження і гальмування. У сангвиника живий тип нервової системи, нервові процеси характеризуються силою, рухливістю і урівноваженістю. У холерика тип нервової системи нейрофизиологи називають нестримним, нервові процеси його сильні, жваві, але не урівноважені. Флегматик характеризує інертний тип нервової системи, нервові процеси його сильні, урівноважені, але інертні. У меланхоліка тип нервової системи відноситься до слабих, нервові процеси його слабі, не урівноважені, можуть бути жвавими або інертними. Таким чином, найбільш гармонійним темпераментом можна вважати темперамент сангвиника, трохи менш гармонійним - флегматика. Самим невдалим темпераментом з точки зору адаптації до навколишньої дійсності є меланхолійний темперамент.

Думки лікарів і вчених про те, які вияви поведінки і психічних процесів є виявами певного темпераменту, неоднозначні. Тому потрібно розглянути ті вияви, відносно яких більшість дослідників єдині в своїх думках. До них відносяться активність і емоційність, багато які додають темп і пластичність. Крім того, вказані властивості необхідно розглядати в залежності від сфери вияву. Таких сфер в цей час виділено дві: предметна, що характеризується взаємодією з навколишнім фізичним предметним середовищем, і соціальна, що характеризується взаємодією в социуме, в якій існує даний індивід.

Активність характеризує ту міру напористості і енергійності, з якою людина впливає на навколишню його дійсність. Нею визначаються здібності конкретної людини долати перешкоди для досягнення поставлених цілей, уміння концентруватися і сосредотачиваться. Основними зовнішніми виявами активності є завзятість в досягненні поставленої мети і чітка цілеспрямованість діяльності.

Емоційність поділяється на емоційну збудливість і емоційну лабильность. Збудливість характеризується емоційною сприйнятливістю, критерієм якої є найменша сила впливу, необхідна для формування емоційної реакції. Лабильность характеризується тією швидкістю, з якою емоційна реакція наступає або припиняється. Лабильностью визначається швидкість заміни, витиснення одних переживань іншими, виниклими пізніше.

Темп реакцій, що відбуваються є однією з найбільш зовні помітних характеристик, оскільки визначається швидкістю психічних реакцій, що відбуваються, в тому числі процесів запам'ятовування, швидкістю мови, швидкістю фізичних рухів і іншими швидкісними характеристиками.

Пластичність визначається здібностями індивіда гнучко пристосовуватися до умов його життя, що змінилися внаслідок зміни власних підходів до розв'язання постійно виникаючих проблем. Деякі автори замість цього поняття використовують термін «ригидность», яким характеризуються протилежні здібності людини, т. е. міра його відсталості і консерватизму в підході до постійно змінних умов існування.

Крім вказаних характеристик багато які вчені використовують і інші: сенситивность, реактивність, співвідношення активності і реактивності, а також екстраверсия, интроверсия.

Сенситивность характеризується загальною чутливістю індивіда, т. е. силою найменшого впливу, що приводить до якої-небудь (будь-якої) психічної реакції.

Реактивність іноді називають імпульсивністю. Вона характеризується мірою мимовільність реакції на будь-які зовнішні або внутрішні подразники: гучний звук, несподівану загрозу, грубе слово, образливе вираження і інш.

Співвідношення активності і реактивності визначається тим, яка регуляция зовнішньої діяльності переважає у даного індивіда - усвідомлена або неусвідомлена. Це співвідношення визначає, чим в більшій мірі визначається діяльність людини - досягненням продуманих цілей, здійсненням далеко ідучих планів або настроєм, капризами, емоціями. Вважається, що чим вище у людини міра реактивності, тим він менш активний в своїй повсякденній діяльності.

Співвідношення екстраверсії і интроверсії визначається тим, від чого залежать реакції людини на зовнішні впливи. Якщо основну роль грають зовнішні враження, виниклі тут і зараз, мова йде об екстраверте, якщо основними є думки, переживання, різноманітні емоції від того, що сталося в минулому і очікується в майбутньому, перед нами інтроверт. Зовні екстраверт відрізняється від интроверта більшою потребою в спілкуванні і прагненні до цього, демонстрацією своєї доступності для спілкування. У интроверта ці якості мають прямо протилежний характер. Співвідношення интроверсії і екстраверсії іноді називають социабельностью. Для опису зовнішніх вияву того або інакшого варіанту темпераменту основне значення має поєднання вишеописанних крес. Потрібно помітити, що темпераменти в чистому вигляді, класичному варіанті зустрічаються рідко, частіше має місце переважання якого-небудь одного типу темпераменту з невеликою кількістю рис, характерних для інших темпераментів.

Сангвиника зовні характеризують висока активність, швидкість рухів, багатство міміки, висока емоційна збудливість і лабильность. Незважаючи на емоційну збудливість, переживання сангвиника рідко бувають глибокими. У разі дефектів у вихованні до цих характеристик приєднуються поверхня мислення, невміння сосредотачиваться, квапливість у висновках і рішеннях.

Для холерика також характерні висока активність і енергійність, вираженість емоційних переживань. У порівнянні з сангвиником вони будуть більш глибокими, рухова активність його також висока, але є більш різанням і стрімкої, мімічні рухи багаті, різноманітні, але вони різкіше, ніж у сангвиника.

Флегматик зовні характеризують відносно низька активність в поведінці, повільність і спокій у всіх діях, міміка його менш багата, іноді млява. Флегматик характеризує глибина емоційних переживань, що зовні стримується, настрій його не схильний до різких змін. При дефектах у вихованні його риси можуть невдало трансформуватися в млявість, апатичність, емоційне зубожіння.

Для меланхоліка характерні вельми низький рівень активності, тиха повільна мова, мізерність міміки. При зовні слабому і стриманому вираженні меланхоліка відрізняють глибина емоційних переживань, їх інтертність. При неправильних виховальних впливах у меланхоліка розвиваються надмірна хвороблива емоційна ранимость, прагнення до ізоляції від навколишньої дійсності, відчуженість, схильність до зайво хворобливих переживань тих подій, які не мають так вираженого реального значення.

На особливості темпераменту необхідно орієнтуватися при виробітку стилю виховання, навчання, професійному орієнтуванню. Темперамент не буває поганим або хорошим, психолог повинен розуміти, який темперамент у даного індивіда, і правильно використати ці відомості.

Тема 6

Поняття про особистість,

її основні характеристики і функціональних

Особистість є центральним об'єктом вивчення психології і не тільки цієї науки. Поняття «особистість» можна визначити як продукт соціального розвитку певної історичної епохи у вигляді конкретної людини з індивідуальними біологічними і соціально зумовленими властивостями і якостями психіки. Окремі властивості особистості прийнято називати її рисами, вони можуть зазнавати змін під впливом умов життя, виховання, різних соматичних або психічних захворювань. Спрямованістю особистості називають комплекс поглядів, переконань, прагнень, керівних активними діями даного конкретного індивідуума, націлених на досягнення конкретних близьких і віддалених цілей. Формами спрямованості особистості є потяга, бажання, інтереси, схильності, ідеали, світогляд, вищою формою є переконання. Якостями спрямованості особистості є рівень, широта, інтенсивність, стійкість, дієвість. Рівнем називається соціальна значущість спрямованості, широтою називається різноманітність спрямованості, при несприятливому розвитку може перейти в разбросанность. Інтенсивність може бути вельми різною і коливатися від тотальної байдужості до яскраво вираженої пристрасті. Дієвість залежить від активності характеру.