Основною морфофункциональной одиницею яєчників є фолікул. Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації (1994) виділяють 4 типи фолікулів: примордиальние, первинні, повторні (антральние, полостние, пузирчасті), зрілі (преовуляторние, граафови).

Примордиальние фолликулиобразуются на п'ятому місяці внутриутробного розвитку плоду (в результаті мейоза в них міститься гаплоидний набір хромосом) і продовжують існувати все життя жінки аж до настання менопаузи і протягом декількох років після стійкого припинення менструацій. До моменту народження в обох яєчниках міститься біля 300-500 тис. примордиальних фолікулів, надалі їх число різко знижується і до 40 років складає біля 40-50 тис. внаслідок фізіологічної атрезії. Примордиальний фолікул складається з яйцеклетки, оточеної одним рядом фолликулярного епітелію; діаметр його не перевищує 50 мкм.

Стадія первинного фолликулахарактеризуется посиленим розмноженням фолликулярного епітелію, клітки якого придбавають зернисту будову і утворять зернистий (гранулезний шар). Секрет, що виділяється клітками цього шара, скупчується в міжклітинному просторі. Величина яйцеклетки поступово збільшується до 55-90 мкм в діаметрі.

У процесі формированиявторичного фолликулапроисходит розтягнення рідиною його стінок: овоцит в цьому фолікулі вже не збільшується (до даного моменту діаметр його становить 100-180 мкм), однак діаметр самого фолікула зростає і становить 20-24 мм.

Взрелом фолликулеяйцеклетка, взята в яйцеродний горбик, покрита прозорою оболонкою, на якій зернисті клітки розташовуються в радіальному напрямі і утворять променистий вінець.

Овуляція-розрив зрілого фолікула з виходом яйцеклетки, оточеної променистим вінцем, в брюшную порожнину,

Розділ 3. Порушення менструального циклу 127

а надалі в ампулу маткової труби. Порушення цілісності фолікула відбувається в найбільш опуклій і тонкій його частині, що іменується стигмой.

У здорової жінки протягом менструального циклу дозріває один фолікул, причому за весь репродуктивний період овулирует біля 400 яйцеклеток, інші овоцити зазнають атрезії. Життєздатність яйцеклетки зберігається протягом 12-24 годин.

Лютеинизацияпредставляет собою специфічні перетворення фолікула в постовуляторном періоді. У результаті лютеинизації (фарбування в жовтий колір внаслідок накопичення липохромного пігменту - лютеина), розмноження і розростання кліток зернистої мембрани овулировавшего фолікула формується освіта, що іменується жовтим тілом. У тих випадках, коли запліднення не відбувається, жовте тіло існує 12-14 днів і потім зазнає зворотного розвитку.

Таким чином, яичниковий цикл складається з двох фаз - фолликулиновой і лютеиновой. Фолликулиновая фаза починається після менструації і закінчується овуляція; лютіше-нова фаза займає проміжок між овуляція і початком менструації [75].

Гормональна функція яєчників

Клітки гранулезной мембрани, внутрішньої оболонки фолікула і жовтого тіла в період свого існування виконують функцію залози внутрішньої секреції і синтезують три основних типи стероидних гормонів - естрогени, гестагени, андрогени.

Естрогенисекретируются клітками зернистої мембрани, внутрішньої оболонки і, в меншій мірі, интерстициальни-мі клітками. У незначній кількості естрогени утворяться в жовтому тілі, корковому шарі надпочечников, у вагітних - в плаценті. Основними естрогенами яєчника є естрадиол, естрон і естриол (переважно синтезуються перші два гормони). Активність 0,1 мг естрона прийнята за 1 ME естрогенной активність. По тесту Аллена і Дойзі (наименьшее кількість препарата, зухвала течку у вихолощених мишей) найбільшою активністю володіє естрадиол, далі естрон і естриол (співвідношення 1:7: 100).

128Практическая гінекологія

Метаболізм естрогенов. Естрогени циркулюють в крові у вільному і пов'язаному з білком (біологічно неактивному) вигляді. З крові естрогени поступають в печінку, де инактивиру-ются шляхом утворення парних з'єднань з сарною і глюку-роновой кислотами, які поступають в бруньки і виводяться з мочой.

Вплив естрогеновна організм реалізовується таким чином:

- вегетативний вплив (суворо специфічно) - естрогени надають специфічну дію на жіночі статеві органи: стимулюють розвиток повторних статевих ознак, викликають гиперплазию і гіпертрофію ендометрия і миометрия, поліпшують кровоснабжение матки, сприяють розвитку системи молочних залоз, що виводить;

- генеративное вплив (менш специфічно) - естрогени стимулюють трофічні процеси в період дозрівання фолікула, сприяють формуванню і зростанню гранулези, освіті яйцеклетки і розвитку жовтого тіла - готують яєчник до впливу гонадотропних гормонів;

- загальний вплив (неспецифічно) - естрогени в фізіологічній кількості стимулюють ретикулоен-дотелиальную систему (посилюють виробіток антитіл і активність фагоцитов, підвищуючи стійкість організму до інфекцій), затримують в м'яких тканинах азот, натрій, рідину, в кістках- кальцій, фосфор. Спричиняють збільшення концентрації гликогена, глюкози, фосфору, креатинина, заліза і міді в крові і м'язах; знижують зміст холестерину, фосфолипидов і загального жиру в печінці і крові, прискорюють синтез вищих жирних кислот [17].

Гестагенисекретируются лютеиновими клітками жовтого тіла, лютеинизирующими клітками гранулези і оболонок фолікула, а також корковою речовиною надпочечников і плацентою. Основної гестаген яєчників - прогестерон. Крім прогестерона яєчники синтезують 17а-оксипрогестерон, D4-прегненол-20а -ВІН-3, D4-прегненол-20в -ВІН-3.

Розділ 3. Порушення менструального циклу 129

Ефекти гестагенов:

- вегетативний вплив - гестагени впливають на статеві органи після попередньої естрогенной стимуляції: придушують пролиферацию ендометрия, викликану естрогенами, здійснюють секреторні перетворення в ендометрії; при заплідненні яйцеклетки гестагени придушують овуляція, перешкоджають скороченню матки («протектор» вагітності), сприяють розвитку альвеол в молочних залозах;

- генеративное вплив - гестагени в малих дозах стимулюють секрецію ФСГ, у великих - блокують як ФСГ, так і ЛГ; спричиняють збудження терморегули-рующего центра, локалізованого в гипоталамусе, що виявляється підвищенням базальной температури;

- загальний вплив - гестагени в фізіологічних умовах зменшують вміст аминного азоту в плазмі крові, збільшують екскрецию амінокислот, посилюють відділення шлункового соку, гальмують відділення жовчі.

Андрогенисекретируются клітками внутрішньої оболонки фолікула, интерстициальними клітками (в незначній кількості) і клеками сітчастої зони коркової речовини надпочечников (основне джерело). Основні андрогени яєчників - андростендион і дегидроепиандростерон, в малих дозах синтезуються тестостерон і епитестостерон.

Специфічна дія андрогеновна репродуктивную систему залежить від рівня їх секреції (малі дози стимулюють функцію гіпофіза, великі - її блокують) і може виявлятися у вигляді наступних ефектів:

- вирильний ефект - великі дози андрогенов викликають гіпертрофію клитора, оволосение по чоловічому типу, розростання перстневидного хряща, поява акне;

- гонадотропний ефект - малі дози андрогенов стимулюють секрецію гонадотропних гормонів, сприяють зростанню і дозріванню фолікула, овуляція, люте-инизації;

- антигонадотропний ефект - високий рівень концентрації андрогенов в предовуляторном періоді по130Практическая

гінекологія

давляет овуляція і надалі викликає атрезию фолікула;

- естрогенний ефект - в малих дозах андрогени викликають пролиферацию ендометрия і епітелію піхви;

- антиестрогенний ефект - великі дози андрогенов блокують процеси пролиферації в ендометрії і приводять до зникнення ацидофильних кліток у вагінальному мазку.

- загальний вплив - андрогени володіють вираженою анаболической активністю, посилюють синтез білка тканинами; затримують в організмі азот, натрій і хлор, знижують виведення мочевини. Прискорюють зростання кісток і окостеніння епифизарних хрящів, збільшують кількість еритроцитів і гемоглобіну.

Інші гормони яєчників: ингибин, що синтезується зернистими клітками, надає гальмуючий вплив на синтезФСГ; окситоцин (виявлений в фолликулярной рідині, жовтому тілі) - в яєчниках володіє лютеолитическим впливом, сприяє регресу жовтого тіла; релаксин, утвориться в клітках гранулези і жовтому тілі, сприяє овуляція, розслабляє миометрий.

Матка

Під впливом гормонів яєчників в миометрий і ендометрії спостерігаються циклічні зміни, відповідні фолликулиновой і лютеиновой фазам в яєчниках. Для фолли-кулиновой фази характерна гіпертрофія кліток мишечного шара матки, для лютеиновой - їх гиперплазия. Функціональні зміни в ендометрії відбиваються послідовною зміною стадій регенерації, пролиферації, секреції, десква-мації (менструації).

Фаза регенерації (3-4 день менструального циклу) коротка, характеризується регенерацією ендометрия з кліток базального сдоя. Епителизация раневой поверхні відбувається з крайових відділів залоз базального шара, а також з неотторг-нувшихся глибоких відділів функціонального шара.

Фаза пролиферації (відповідає фолликулиновой фазі) характеризується перетвореннями, виникаючими під впливом естрогенов.

Розділ 3. Порушення менструального цикла_131

Рання стадія пролиферації (до 7-8 дня менструального циклу): поверхня слизової оболонки вистлана уплощенним циліндричним епітелієм, залози мають вигляд прямих або злегка звитих коротких трубок з вузьким просвітом, епітелій залоз однорядний, низький, циліндричний.

Середня стадія пролиферації (до 10-12 дня менструального циклу): поверхня слизової оболонки вистлана високим призматичним епітелієм, залози довшають, стають більш звитими, строма набрякла, розпушена.

Пізня стадія пролиферації (до овуляція): залози стають різко звитими, іноді шпорообразними, просвіт їх розширяється, епітелій, що вистилає залози, многорядний, строма соковита, спіральні артерії досягають поверхні ендометрия, помірно звиті.

Фаза секреції (відповідає лютеиновой фазі) відображає зміни, зумовлені впливом прогестерона.

Рання стадія секреції (до 18 дня менструального циклу) характеризується подальшим розвитком залоз і розширенням їх просвіту, найбільш характерна ознака цієї стадії - поява в епітелії субнуклеарних вакуолей, вмісних гликоген.

Середня стадія секреції (19-23 день менструального циклу) - відображає перетворення, характерні для періоду розквіту жовтого тіла, т. е. періоду максимальної гестагенной насиченості. Функціональний шар стає більш високим, виразно розділяється на глибокий і поверхневий шари: глибокий - спонгиозний, губчастий; поверхневий - компактний. Залози розширяються, стінки їх стають складчастими; в просвіті залоз з'являється секрет, вмісний гликоген і кислі мукополисахариди. Спіральні артерії різко звиті, утворять «клубки» (найбільш достовірна ознака, що визначає лютеинизирующий ефект). Структура і функціональний стан ендометрия на 20-22 день 28-денного менструального циклу представляють оптимальні умови для імплантації бластоцисти.

Пізня стадія секреції (24-27 день менструального циклу): спостерігаються процеси, пов'язані з регресом жовтого тіла і, отже, зниженням концентрації продуцируемих

132Практическая гінекологія

ним гормонів - порушується трофика ендометрия, формуються дегенеративні його зміни. Морфологічно ендометрий регресує, з'являються ознаки його ішемії. При цьому меншає соковитість тканини, що приводить до зморщення строми функціонального шара. Складчатость стінок залоз посилюється. На 26-27 день менструального циклу в поверхневих зонах компактного шара спостерігаються лакунарние розширення капілярів і осередкові крововиливи в строму; внаслідок розплавлення волокнистих структур з'являються дільниці роз'єднання кліток строми і епітелію залоз. Подібний стан ендометрия іменується «анатомічною менструацією» і безпосередньо передує клінічній менструації.

Фаза кровотечі, десквамация (28-29 день менструального циклу). У механізмі менструальної кровотечі ведуче значення відводиться порушенням кровообігу, зумовленим тривалим спазмом артерій (стаз, утворення тромбів, ламкість і проникність судинної стінки, крововиливу в строму, лейкоцитарная инфильтрация). Підсумком цих перетворень є некробіоз тканини і її розплавлення. Внаслідок розширення судин, наступаючого після тривалого спазму, в тканину ендометрия поступає велика кількість крові, що приводить до розриву судин і відторгнення - деск-вамації - некротизированних відділів функціонального шара ендометрия, т. е. до менструальної кровотечі.

Тканини-мішені- точки додатку дії статевих гормонів. До них відносяться: мозкова тканина, статеві органи, молочні залози, волосяние фолікули і шкіра, кістки, жирова тканина. Клітки цих органів і тканин містять рецептори до статевих гормонів. Медіатором цього рівня регуляції репродуктивной системи є цАМФ, яка регулює метаболізм в клітках тканин-мішеней відповідно до потреб організму у відповідь на вплив гормонів. До міжклітинних регуляторів також відносяться простагландини, які утворяться з ненасичених жирних кислот у всіх тканинах організму. Дія простагландинов реалізовується через цАМФ.

Мозок- орган-мішень для статевих гормонів. Статеві гормони через чинники зростання можуть впливати як на нейрони, так і на клітки глії. Статеві гормони впливають на формування

Розділ 3. Порушення менструального циклу 133

сигналів в тих областях ЦНС, які беруть участь в регуляції репродуктивного поведінки (вентромедиальное, гипоталами-ческое і мигдалевидне ядра), а також в областях, які регулюють синтез і виділення гормонів гіпофізом (в аркуат-ном гипоталамическом ядрі і в преоптической області).

У гипоталамусе основною мішенню для статевих гормонів є нейрони, що формують аркуатное ядро, в якому синтезується ГнРГ, що виділяється в імпульсному режимі. Опиоиди можуть впливати збудливий і гальмуючим чином на ГнРГ-синтезуючі нейрони гипоталамуса. Естрогени стимулюють синтез рецепторов до ендогенним опиоидам. в-ендорфин (в-ЕФ) - найбільш активний ендогенний опио-идний пептид, що впливає на поведінку, викликає аналгезию, бере участь в терморегуляції і володіє нейроендокринними властивостями. У постменопаузе і після овариоектомії відбувається зниження рівня р-ЕФ, що сприяє виникненню приливів і підвищеної потливости, а також зміні настрою, поведінки, моницептивним порушенням. Естрогени збуджують ЦНС через підвищення чутливості рецепторов до нейротрансммитерам в естрогенчувствительних нейронах, що приводить до підйому настрої, підвищеній активності і антидепресивним ефектам. Низькі ж рівні естрогенов в менопаузе зумовлюють розвиток депресії.

Андрогени також грають роль в сексуальній поведінці жінки, емоційних реакціях і в когнитивной функції. Дефіцит андрогенов в менопаузе веде до зменшення лобкового оволосения, мишечной сили і зниженню лібідо.

Маткові труби

Функціональний стан маткових труб варіює в залежності від фази менструального циклу. Так, в лютеиновой фазі циклу активується війчастий апарат мерцательного епітелію, зростає висота його кліток, над апикальной частиною яких скупчується секрет. Змінюється також тонус мишечного шара труб: до моменту овуляція реєструються урежение і посилення їх скорочень, що мають як маятниковий, так і обертальний-поступальний характер. Мишечная активність нерівнозначна в різних відділах органу: перистальтические хвилі більш характерні для дистальних відділів. Активація

134Практическая гінекологія

війчастого апарату мерцательного епітелію, лабильность мишечного тонусу маткових труб в лютеиновой фазі, асинхро-низм і разнохарактерность скорочувальної активності в різних відділах органу в сукупності детермінований для забезпечення оптимальних умов транспорту гамет.

Крім цього, в різні фази менструального циклу змінюється характер микроциркуляції в судинах маткових труб. У періоді овуляція вени, що кільцеподібно охоплюють воронку і проникаючі в глибочину її бахромок, переповнюються кров'ю, внаслідок чого посилюється тонус фимбрий і воронка, наближаючись до яєчника, охоплює його, що паралельно з іншими механізмами забезпечує надходження в трубу овулировавшей яйцеклетки. При припиненні застою крові в кільцевих посагах воронки остання відсується від поверхні яєчника.

Піхва

Протягом менструального циклу структура епітелію піхви зазнає пролиферативную і регресивну фази. Пролиферативная фазасоответствует фолликулиновой стадії яєчників і характеризується розростанням, укрупненням і диференціацією епителиальних кліток. У період, відповідний ранній фолликулиновой фазі, розростання епітелію відбувається, головним чином, за рахунок кліток базального шара, до середини фази збільшується зміст проміжних кліток. У предовуляторном періоді, коли епітелій піхви досягає максимальної товщини - 150-300 мкм - спостерігається активація дозрівання кліток поверхневого шара.

Регресивна фазасоответствует лютеиновой стадії. У цій фазі розростання епітелію припиняється, товщина його меншає, частина кліток зазнає зворотного розвитку. Закінчується фаза десквамацией кліток великими і компактними групами.

Молочні залози протягом менструального циклу збільшуються, починаючи з моменту овуляція і досягаючи максимума до першого дня менструації. Перед менструацією відбувається посилення кровотока, збільшення вмісту рідини в з'єднувальній тканині, розвиток междолькового набряку, розширення междолькових протоків, що і приводить до збільшення молочної залози.

Розділ 3. Порушення менструального циклу 135