Спорадичні формихвороби повязані з антитілами чи токсинами, що пригнічують активність ADAMTS 13. Хронічна рецидивнаформа повязана з вродженою недостатністю ензиму. Величезні мультимерипризводять до агрегації тромбоцитів. Тромбоцитарні тромби порушуютькровопостачання мозку, нирок, інших органів з міріадою симптоматики. Асоціює зСЧВ, вагітністю, ВІЛ, ліками (хініни, тіклопідін, циклоспорин, цитостатики).

За 2-3 тижні допояви – грипоподібна симптоматика. Найчастіше – петехії та неврологічнасимптоматика (головний біль, судоми, кома) Лихоманка притаманна трохи більшеніж половині хворих.

ГЕМОЛІТИКО-УРЕМІЧНИЙ СИНДРОМ
Гемолітико-уремічний синдром включає в себе поєднання анемії та тромбоцитопенічної пурпури. Ураження нирок перебігає за типом гострої ниркової недостатності. Найчастіше вказаний синдром розвивається у дітей віком до 3 років, рідше – у віці 5-7 років на фоні гострих респіраторних вірусних інфекцій, шлунково-кишкових захворювань, уроджених імунодефіцитних станів (агаммаглобулінемії, синдром Віскотта-Олдріча). Виникненню синдрому сприяють цукровий діабет, первинна гіперліпопротеїнемія.
В основі ураження нирок лежить відкладання фібрину під ендотелій капілярів клубочків, агрегація тромбоцитів із перекриттям просвіту судин. Важлива роль належить також внутрішньосудинному гемолізу, підвищенню проникності судинної стінки, активації локальної калікреїн-кінінової системи, підвищенню активності гіалуронідази. Аналогічні зміни спостерігають у судинах головного мозку, легень, печінки, надниркових залоз.
У продромальний період (1-14 днів) спостерігають ознаки респіраторної вірусної інфекції або гастроентериту, відмічають блідість шкіри, сонливість, головний біль, анорексію, гіпотонію, помірну олігурію.
У період розпалу хвороби клініка включає в себе лихоманку, біль у животі, поперековій ділянці, блювання, проноси з домішком крові, олігурію, тахікардію, послаблення І тону та систолічний шум над верхівкою серця, гепато- та спленомегалію. Шкіра набуває жовтяничного відтінку, виникають петехії, інколи – екхімози. У тяжких випадках хвороба супроводжується судомами, виникають сопор та кома. При дослідженні крові визначають нормохромну анемію, анізоцитоз, пойкілоцитоз, тільця Жоллі, лейкоцитоз, тромбоцитопенію, гіпербілірубінемію (за рахунок непрямого білірубіну), ацидоз, гіперкреатинінемію, дизелектролітемію; сечі – протеїнурію, гематурію.

ХВОРОБА VON WILLEBRAND

Найпоширеніший спадковий геморагічний діатез. Аутосомно-домінантно, 1/1000.

Патогенез: дефектна адгезія тромбоцитів до субендотеліальних компонентів, спричинена відсутністю плазменного білка von Willebrand. Цей фактор – мультимерний білок, що синтезується, продукується і зберігається в ендотеліальних клітинах, секреція якого зростає при стимуляції. vWf відіграє важливу роль у первинному гемостазі як медіатор початку взаємодії тромбоцитів з субендотелієм через glycoprotein Ib комплекс. Крім того, ф von Willebrand діє як носій та стабілізатор коагуляційного VIII фактора, формуючи циркулюючий комплекс.

Клініка

Геморагічний синдром при цьому захворюванні відносно легко перебігає, крім рідких випадків гомозиготності (схоже не гемофілію). Шкірні та слизові геморагічні прояви: легко виникають синяки, носові кровотечі, шкт кровотечі. Більшість випадків – після травми чи операції. У жінок – менорагії, спричинені прийомом інгібіторів ЦОГ. У вагітних немає проблем.

Час кровотечі подовжений, однак оскільки синтез ф von Willebrand посилюється при запаленні, інфекції, ураженні тканин, вагітності, то незначно подовжений час кровотечі може бути нормалізованим за цих умов.

Порушений тест агрегації тромбоцитів – з усіма агоністами в нормі, крім ристоцетину. Антибіотик рістоцетин індукує звязування фактора із тромбоцитами. Рівень VIII ф теж низький.

Варіанти

Найчастіший тип І кількісний дефіцит vW ф.

Частий тип IIA функціональний дефект vW ф з нездатністю утворювати мультимери.

При типі IIB von Willebrand білок має підвищену взаємодію тромбоцитами навіть за відсутності стимуляції. Звязування з тромбоцитами призводить до зниження рівню в плазмі. Описаний розлад тромбоцитарного глікопротеїну Ib . При цьому підвищена афінність von Willebrand у спокійному стані призведе до зниження рівню в плазмі (псевдохвороба von Willebrand disease або тромбоцитарний тип хвороби von Willebrand ).

Тип III von Willebrand хвороби – тяжкий варіант з дуже низьким рівнем білку і клінічними проявами подібними гемофілії А але з АР успадкуванням.

ДИФДІАГНОЗ ГЕМОРАГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Анамнез:

Анамнез та фізикальне обстеження дають можливість диференціювати первинні та вторинні розлади гемостазу, успадковані та набуті.

Носова кровотеча є частим проявом хвороби і норми: аналіз частоти, тривалості, необхідних заходів для зупинки кровотечі.

Кровотечі з ясен – частий прояв ГД, спонтанні або спричинені травмою.

Кровотеча після видалення зуба. Якщо не було кровотечі після видалення молярів – рідко можна мати тяжкий ГД.

Блювота кровю, носові кровотечі, гематурія, кровотечі з ясен, бронхіальні, мелена – рідко перші прояви ГД.

Менструальний анамнез важливий. Метроменорагії. Особливо часті при хворобі vW після вживання НСПЗП. Кровотеча після народження дитини може бути першою ознакою легкого ГД.

Крововилив у суглоб – кардинальна ознака гемофілії або інших вторинних порушень гемостазу – коагулопатій.

Анамнез операцій та необхідних трансфузій під час них.

У хлопчиків – кровотеча після обрізання.

Тривала кровотеча з пупкового залишка – нестача ф XIII .

Погане заживлення ран – при аномальних фібриногенах та дефіциті ф XIII

Анамнез вживаних ліків.

Фізикальне обстеження:

• Синці – петехії, екхімози – розлади при порушеннях тромбоцитів.