Шлях вирішення цих проблем полягає в формуванні щільного бар'єра верхівки кореня, носяча назва апексификация (apexification). Бар'єр рідко буває повним, звичайно зберігається сполучення між порожниною зуба і периапикальними тканинами. Зростання кореня в довжину, що спостерігається у разі збереження функціональної активності зони

зростання, означається терміном апексогенез (apexogenesis) (DannenbergJ. L., 1974).

У цілях апексификації використали різні матеріали: пасти на основі антисептиків і антибіотиків, окисел цинку і метакрезилацетат - камфорний парахлорфенол, трикальцийфосфат, коллагенкальций-фосфатний гель, резорбирующийся трикальцийфосфат, кераміку, гидроксид кальцію, рекомендувалося навіть залишати канал пустим, а іноді - і нелікованим. У цей час перевагу віддають гидроксиду кальцію, замешаному на воді, изотоническом розчині натрію хлорида, іноді - на місцевому анестетике. Навіть при виведенні цього матеріалу за верхівку він легко розсмоктується.

Механізм дії гидроксида кальцію при апексогенезе і апексификації полягає в наступному:

1. Високощелочная середа (рН біля 12 4), що підтримується наявністю гидроксильних іонів, забезпечує: припинення резорбції кістки за рахунок впливу на остеобласти (нейтралізація молочної кислоти даних кліток); стимуляцію костеобразования шляхом впливу на активність остеобластов; антибактерійний і лизирующий ефект по відношенню до некротическим тканин; при покритті живої пульпи - формування коагуляци-онного некрозу з подальшої дистрофической кальцификацией її волокон і утворенням поверхневого дентинного бар'єра.

2. Іони кальцію беруть участь в реакції костеобразования (однак вони не включаються до складу новоутвореної тканини), а також в реакції згортання крові.

3. При з'єднанні з вологою, що міститься в каналі, матеріал збільшується в об'ємі в 2, 5 рази, закорковуючи макро- і микроканали, і, таким чином, забезпечуючи їх тимчасову ізоляцію.

Розкриття порожнини проводять більш широко, ніж в сформованих зубах, враховуючи її більший об'єм, меншу товщину і густину стінок. Робоча довжина відповідає довжині сформованої частини кореня. Іригація каналу утруднена через його зворотне звуження і повинна провестися обережно. Очищення каналу здійснюють шляхом ретельного промивання і обробки стінок середніх розмірів файлами (35-50) із затупленим кінцем (мал. 20).

Рис. 20. Інструментальна обробка кореневого каналу несформованого постійного зуба

Файлинг може привести до руйнування тонкої стінки каналу, тому його треба провести обережно. Обтурацию каналу здійснюють після його висушування (паперовими штифтами). Гидроксид кальцію можна вносити в канал з допомогою плаггера, амальгамтрегера, канало-наполнителя або шприца; при цьому обмежувач на голці встановлюють таким чином, щоб її кінчик знаходився на відстані 2-3 мм від верхівки кореня; в процесі введення пасти голка рухається у напрямі до гирла каналу (мал. 21).

Рис. 21. Заповнення кореневого каналу несформованого зуба пастою на основі гидроксида кальцію (а) за допомогою голки (б) і шприца

Після обтурації на введену пасту чинять легкий тиск паперовою кулькою, яка залишається в устьевой частині. Порожнину в зубі заповнюють цинкоксидевгенольним або стеклоиномерним цементом (мал. 22).

Рис. 22. Порожнина постійного несфомированного зуба після заповнення каналу пастою на основі гидроксида кальцію:

(а) паста на основі гидроксида кальцію;

(би) паперова кулька;

(в) цинкоксидевгенольний або стеклоиномерний цемент

Рис. 23. Постійний зуб після апексификації:

а - бар'єр, що утворився з щільної тканини

Через певний проміжок часу (в середньому 3-6 місяців) проводять рентгеноконтроль на предмет утворення щільного містка в апикальной частині, і у разі його наявності перевіряють його міцність файлом 35: якщо інструмент легко його пенетрирует, потрібно повторно ввести гидроксид кальцію. Якщо місток не визначається на рентгенівському знімку, через 3 мес проводять повторний огляд. Формування щільного містка звичайно відбувається протягом до одного року (мал. 23). Після його утворення і придбання достатньої міцності проводять традиційне обтурирование каналу (табл. 3).

Таблиця 3.

Орієнтувальна схема дії при різних станах кореня несформрованного

постійного зуба після тримісячної обтурації кореневого каналу гидроксидом кальцію

Рентгенологичеська картина Клінічна картина Тактика лікаря

Продовження зростання кореня в довжину (апексогенез), верхівка не сформована, апикальное отвір не закритий Ознаки запалення периодонта відсутні Видалення (вимивання) гидроксида кальцію з каналу, його промивання, висушування і повторна обтурация свіжим подальшим накладенням герметичної довгострокової пов'язки; повторний контроль через 3 -6 мес

Завершення формування кореня (корінь звичайної довжини, верхівка сформована, апикальное отвір закритий) Ознаки запалення периодонта відсутні каналу і його постійна обтурация традиційними методами

Зростання кореня не спостерігається (його довжина не збільшується), в області рентгеноконтрастний місток (верхушечное отвір закритий) Після видалення гидроксида кальцію при зондуванні визначається щільна тканина, яка не пенетрируется зондувальним файлом Постійна обтурация каналу одним з способів для заповнення тубулярних каналів

Зростання кореня не спостерігається (його довжина не збільшується), в області верхівки визначається рентгеноконтрастний місток (верхушечное отвір закритий) Після видалення гидроксида кальцію при зондуванні апикального дільниці визначається недостатньо щільна тканина, яка легко пенетрируется зондувальним файлом Промивання, висушування каналу і його повторна обтурация свіжим гидроксидом кальцію з подальшим накладенням герметичної довгострокової пов'язки; повторний контроль через 3-6 мес

Зростання кореня не спостерігається (його довжина не збільшується), верхівка не сформована, верхушечное отвір не закритий, ознаки хронічного запалення периодонта відсутні Ознаки запалення периодонта відсутні Повторний контроль через 3 мес (при збереженні герметичності тимчасової пломби і відсутності ускладнень)

Зростання кореня не спостерігається (його довжина не збільшується), верхівка не сформована, верхушечное отвір не закритий, в кістці визначається вогнище розрідження, відповідне що гранулює або гранулематозному периодонтиту Клінічні ознаки хронічного периодонтита Видалення (вимивання) гидроксида кальцію з каналу, його ретельна інструментальна і медикаментозна обробка (включаючи промивання розчином натрію гипохлорита), заповнення гидроксидом кальцію з виведенням за верхушечное отвір з подальшим накладенням герметичної довгострокової пов'язки; повторний контроль через 3 мес

Рис. 24. Варіанти формування апикального дільниці несформованого коріння в постійних зубах після лікування із застосуванням пасти, вмісної гидроксид кальцію: А - до лікування; Би - після лікування

Варіанти сприятливих виходів лікування зубів з несформованим корінням методом апексификації вказані на малюнку 24.

Техніка обтурації гутаперчею широких (тубулярних) каналів з тонкими стінками після апексификації передбачає використання дуже великих первинних штифтів, гутаперчевих конусів або спеціально приготованих штифтів (з декількох товстих нагрітих штифтів шляхом викочення шпателем з подальшим обприскуванням хлоретилом або крижаною водою для отверждения).

Для обтурації подібних широких каналів може також застосовуватися техніка оберненого штифта, заснована на приміщенні в канал товстого гутаперчевого конуса верхівкою назовні з подальшою рентгенологической перевіркою його розташування у верхівки зуба (мал. 25).

Рис. 25. Обтурация кореневого каналу методом оберненого штифта

При введенні з цементом штифт одночасно виконує функції плаггера, тому його вводять повільно щоб уникнути периапикального виведення цементу. Після основного штифта вводить додаткова із застосуванням техніка латеральной конденсації.

Розроблена також техніка обтурирования тубулярних каналів із закритим верхушечним отвором. Вона полягає в заповненні каналу теплим розм'якшеним спеціально приготованим гутаперчевим штифтом (при використанні силлера) з подальшим проштовхуванням гутаперчі плаггером до верхівки і її конденсацією. Після охолодження гутаперчі плаггер нагрівається і конденсує її до повного заповнення каналу.

Для обтурації каналів подібного типу застосовують також систему Thermafil.

Література

Балин В. Н., Іорданішвілі А. К., Ковальовський AM. Практична периодонтология.- С.- Пб: Питер, 1995.- 256 з.

Баршев М. А. Технічеськиє характеристики і методики застосування інструментів для обробки кореневих каналів // Клин. стоматология.- 1997.- №2. - С. 20-22.

Бер К.Canal-Leader-2000: ендодонтическії кутовий наконечник // Клин. стоматология.- 1997.-№2.- С. 14-19.

Боровский Е. В. Ендодонтічеськиї інструментарій (Характеристика) // Клин. стоматология.- 1997.-№1.- С. 16-20.

Боровський. Е. В., Жохова Н. С. Ендодонтічеськоє лікування: Допомога для врачей.- Москва, 1997.- 64 з.

Бухмюялер К.«Дентсплай/Малліфер» представляє профайли. 04 і. 06 // ДентАрт.-1997. - №2.- С. 28-32.

Бухмюллер К. Фірма «Maillefer» пропонує // ДентАрт.- 1996.- №3. - С. 17-24.

Вулфорд М. Клінічеська техніка ендодонтической підготовки до реставрації / / ДентАрт.- 1996.- №4. - С. 30-38.

Жохова Н. С., Макеєва НИМ. Клінічний досвід распломбирова-ния кореневих каналів, обтурированних з використанням гутаперчі // Клин. стоматология.- 1998.- №1. - С. 22-23,

Іванов B. C.. Овруцкий Г. Д., Гемонов В. В. Практічеська ендо- М.: Медицина, 1984.- 224 з.

Макеева НИМ., Жохова Н. С. Классифікация ендодонтических інструментів і деякі аспекти їх практичного застосування /

Звістки, стоматології.- 1996.- №9-10.- С. 4.

Николишин А. К. Современная ендодонтия практичного лікаря.

- Полтава. 1997.- 112с.

Овсепян А. П. Новоє в ендодонтії // Стоматологічне обозрение.- 1997.- С. 3.

Овсепян А. П.«Термафіл»: універсальність, надійність і ефективність //ДентАрт.- 1997.-№2.- С. 33-39.

Перова М. Д., Петросян Е. А., Банченко Г. В. Гипохлоріт натрію і його використання в стоматології // Стоматология.-1989. - №2.

Препарати для хімічного розширення кореневих каналів/Цепов Л. М., Лобовкина Л. А., Миколаїв А. І. і інш. // Клінічна стоматология.- 1997.- №4. - С. 12-15.

Яковлева В. И., Трофімова Е. К., Давидович Т. П., Просверняк Г. П. Діагностіка, лікування і профілактика стоматологічних заболеваний.- Мінськ: Вишейшая школа, 1994.- 494 з.

Barker B. C. W., Lockett B. C.Endodontic experiments with resorbable paste //Aust. Dent. J.- 1971.-V. 16.- P. 364-373.

Berkovitz B. K., Holland G. R., Moxham B. J.Color atlas and textbook of oral anatomy and embriology.- Mosby, 1992.- 328 р.

Buchanan L. S. Іськусство ендодонтії / / Нове в. стоматології.-1995 -№4.- С. 17-20.

Dannenberg J. L.Pedodontic endodontics / / J. Am. Dent.. Assoc.-1974 -V. 18.-P. 367-377.

Ingle J. I., Bakland L. K.Endodontics.- William&Wilkins, 1994.-946р.

Geurtsen W., Leyhausen G.Biological aspects of root canal filling materials - histocompatibility, cytotoxicity, and mutagenicity // Clin. Oral. Invest.- 1997.-V. I.- P. 511.

Krammer],. Schlepper H. Пользователю ендодонтических інструментів фірми VDW.- Москва, 1996.-94с.

Machida Y.Root canal therapy in deciduous teeth / / Jap. Dent. Assoc. J.- 1983.- V. 36.- P. 796-802.

Marmasse A.Dentisterie operatoire: tome 1- therapeutique, endodontique.- Paris: Editions J.- B. Bailliere, 1980.-734 р.

Nishino М. et at.Clinico-roentgenographical study of iodoform-calcium hydroxide root canal filing material Vitapex in deciduous teeth / / Jap. J. Pedodont.- 1980.- V. 18.- P. 20-24.

Pediatric dentistry /Ed. J. R. Pinkham.- W. B. Saunders Company, 1994.-648 р.

Rifkin A.The root canal treatment of abscessed primary teeth - а three to four year follow-up / / J. Dent. Child.- 1982.- V. 49.- P. 428-431.

Інформаційні матеріали і проспекти фірм Aesculap, Dentsply DeTrey, Karr Dental, Kerr, Komet, Maillefer, Mani, Septodont, SET, Siemens, Union Broach, VDW.

Е. В. БОРОВСКИЙ

ПРАКТИЧНА ЕНДОДОНТИЯ

- 1999 -