Анотація: ускладнення після апендектомії з боку післяопераційної рани.

До ускладнень із боку операційної рани відносять утворення післяопераційного запального інфільтрату, нагноєння, гематоми, лігатурні нориці. Ці ускладнення є порівняно доброякісними.

Запальні інфільтрати та нагноєння післяопераційних ран

Загоєння післяопераційної рани первинним натягом неминуче супроводжується розвитком запальної реакції в зоні операційного розрізу та навколо нього. Морфологічно це проявляється слабовираженою гіперемією та набряком тканин у стінках рани з утворенням лімфоїдних інфільтратів. Ступінь запалення навколо рани визначається станом м'яких тканин, типом шовного матеріалу, а також характером контамінації країв рани патогенною мікрофлорою, яка потрапила в неї з черевної порожнини.

Клінічні прояви запального інфільтрату післяопераційної рани проявляються на 3-5 добу посиленням болю в ділянці післяопераційної рани, підвищенням температури тіла до 37,2-37,5°С, появою лейкоцитозу в периферійній крові. При огляді післяопераційної рани звертають на себе увагу гіперемія та набряк шкіри навколо швів. Пальпаторно визначається болюче ущільнення у вигляді валика, який простягається на 2-3 см від країв рани.
Частота розвитку інфільтрату коливається від 2% до 14,1%. При виявлені інфільтрату в комплекс лікувальних заходів вклю­чають антибіотикотерапію, фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, УФО, індуктотермія). Ефективним є локальне використання протеолітичних ферментів та гіперосмотичних антисептиків.
З метою профілактики розвитку запальних інфільтратів післяопераційної рани хірург повинен користуватись адекватно стерилі­зованими гострими інструментами, якісним шовним матеріалом, бережно поводитись із краями рани, відмежовувати їх від інфікова­них ділянок відразу після розкриття черевної порожнини, ретельно пошарово зашивати післяопераційну рану.
Ознаками гнійного розплавлення запального інфільтрату післяопераційної рани є посилення болю в рані, гіпертермія, тахікардія, поява ексудації та запальних змін з боку периферійної білої крові.
Нагноєння післяопераційної рани встановлюють під час інструментальної ревізії, а межі гнійного процесу - за допомогою ультразвукового дослідження. Діагноз підтверджується шляхом обережного введення між краями рани зонда або затискача типу «москіт» вглиб рани. При гнійному розплавленні підшкірно-жиро­вої клітковини появиться рідкий гній з домішками фібрину та жи­рового детриту. При відсутності гною в підшкірно-жировій кліт­ковині необхідно пройти затискачем під апоневроз для оцінки підапоневротичного простору. У випадку виявлення некротизованих ділянок апоневрозу та виділенні ексудату з-під нього, рану розкривають, знімають шви з апоневрозу, гній евакуюють, а некротизовані ділянки апоневрозу висікають. Рану промивають розчинами антисептиків та інтерпонують тампонами, змоченими в антисептичному розчині.
Післяопераційна рана може нагноїтись і при відсутності інфільтрату. У таких випадках про наявність ускладнення свідчить поява на 3-5 добу після операції болю в ділянці післяопераційної рани, гіперемії та набряку її країв. Загальний стан хворого погіршується до вечора, прогресує тахікардія, зростає нейтрофільний лейкоцитоз. Діагноз підтверджують під час ревізії рани.
Нагноєння післяопераційних ран може сприяти неспромож­ності швів апоневрозу та виникненню евентрації. Найчастіше це ускладнення виникає після серединної лапаротомії з приводу апендикулярного перитоніту.
Евентрація органів черевної порожнини без нагноєння після­операційної рани може виникати на 5-12 добу після операції з приводу ускладнених форм гострого апендициту. Перед появою евентрації між швами рани появляється серозно-кров'яниста рідина. Петля кишки може защемитись у дефекті апоневрозу та призвести до непрохідності кишок. Інколи підшкірна евентрація виникає без яких-небудь зовнішніх ознак. Розвиток евентрації є абсолютним показанням до операційного втручання.

Гематоми післяопераційних ран

Гематоми післяопераційних ран зустрічаються рідко (0,2-0,3%) та зумовлені недостатньо ретельним гемоста­зом підшкірної клітковини, у поодиноких випадках - порушення­ми системи зсідання крові. Клінічно гематоми проявляють себе на 3-5 добу у вигляді малоболючої припухлості та флюктуації в ділянці рани. Діагноз підтверджується при зондуванні рани. При відсутності ознак нагноєння достатнім є спорожнення гематоми через невеликий отвір, який зроблено жолобуватим зондом між швами з наступною зовнішньою компресією післяопераційної рани, допустимо з холодним компресом. Спорожнення гематоми може також відбутись самовільно. 

Лігатурні нориці

Вони формуються від декількох днів до 10-12 місяців і більше після зняття швів і виписки хворого з стаціонару. Основною причиною утворення лігатурних нориць є інфікування шовного матеріалу в процесі операції або індивідуальна реакція м'яких тканин на лігатури.
Надійним методом профілактики утворення лігатурних нориць є правильна техніка зашивання, використання монофіламентних ниток на атравматичних голках і ретельний туалет рани.

Розвитку лігатурної нориці передує поява в ділянці післяопераційного рубця дещо болючої при пальпації округлої припухлості. Поступово шкіра над інфільтратом стоншується, під нею скупчу­йся незначна кількість гною, який згодом виходить на поверхню через отвір у резорбованій шкірі. Розростаючись, грануляційна данина довкола норицевого ходу періодично його закриває й виділення гною на деякий час припиняється, створюючи ілюзію самовилікування нориці. Через певний час гній знову виділяється на поверхню шкіри. Така періодичність є типовим перебігом ліга­турної нориці та триває до того часу, поки інфікована лігатура самостійно не вийде на поверхню шкіри або не розплавиться під літичною дією гною.

Для розплавлення та самостійного виходу лігатури інколи потрібно багато місяців. Прискорити процес загоєння лігатурної нориці можна тільки шляхом видалення лігатури з глибини нориці затискачем Більрота або ложкою Фолькмана, При глибокому роз­ташуванні лігатур або коли вони виникають після нагноєнь із евентрацією, видалення лігатур необхідно проводити в стаціонарі з огляду на ризик ускладнень (кишкова нориця, перитоніт).