Анотація: Типова лапароскопічна апендектомія. Особливості техніки при заочеревинному розташуванні паростка, гангренозній та перфоративній формах апендициту.
Переваги цієї операції полягають у меншій травматизації передньої черевної стінки і внутрішніх органів, можливості більш повного огляду і санації черевної порожнини і малої миски.
Операцію виконують з трьох проколів передньої черевної стінки з видаленням паростка лігатурним методом (окремі лігатури на брижу паростка і дві лігатури на його основу) з подальшою термокоагуляцією слизової кукси паростка без її занурення в склепіння сліпої кишки. Паросток прошивають апаратом ENDOGiA 30, що формує механічний шов склепіння сліпої кишки після відсікання паростка. При лігатурному методі застосовують зшиваючу апаратуру. Якщо відсутня брижа паростка, то виділяють його зі зрощень по стінці з електрокоагуляцією. Ексудат видаляють і ґрунтовно промивають черевну порожнину розчином антибіотиків.
Ретроградна апендектомія
Перед мобілізацією і відсіканням паростка слід ґрунтовно відмежувати черевну порожнину від можливого інфікування. Сліпу кишку виводять у рану, знаходять основу паростка, мобілізують його зі зрощень і перетискають в основі затискачем, потім переставляють затискач дещо дистальніше, а в утвореній борозні накладають кетгутову лігатуру, паросток пересікають, змазують йодом, а куксу погружають кисетним швом. У процесі підтягування паростка поступово над затискачами пересікають брижу від його основи аж до верхівки. Мобілізований паросток видаляють, а куксу брижі перев'язують міцною лігатурою з прошиванням. Сліпу кишку опускають у черевну порожнину, яку пошарово зашивають.
Апендектомія при заочеревинному розташуванні паростка
Дещо складніше видаляється паросток, розміщений ретроперитонеально, оскільки він нерідко позбавлений брижі. Його верхівка сягає іноді нижнього полюса правої нирки, а тому видалити його можна лише після розсікання очеревини на відстані 10-15 см, відступивши на 1 см зовні від сліпої і висхідної ободової кишки. Сліпу кишку мобілізують і зміщують медіально, вивільняючи при цьому паросток, під основу якого проводять лігатуру або марлеву стрічку. Підтягуючи за тримач, його мобілізують із заочеревинної клітковини з одночасним перев'язуванням судин брижі. Паросток в основі перев'язують і відсікають, одночасно занурюючи його куксу в кисетний шов. Якщо ж паросток не вдається вивільнити від зрощень, тоді виконують ретроградну апендектомію. Сліпу кишку повертають на звичне місце і безперервним швом зашивають парієтальну очеревину. У зв'язку з вираженою травматизацією заочеревинної клітковини, а при деструктивних формах можливе інфікування, виникає необхідність у дренуванні не лише черевної порожнини, але й заочеревинного простору через контрапертуру дещо вище крила здухвинної кістки. Якщо виходити з тих особливостей, що зустрічаються в повсякденній практиці хірурга, то слід виключити вторинне запалення черв'якоподібного паростка, що може походити із термінального від ділу тонкого кишківника, запалення дивертикула Меккеля, сусідніх відділів товстого кишківника та запальних змін органів малої миски у жінок. Це завжди зобов'язує виконувати ґрунтовну ревізію сусідніх органів, і лише переконавшись у відсутності згаданих змін, можна виконувати апендектомію. Тим більше при невідповідності клінічного протікання і знахідки під час операції не слід за всяку ціну видаляти незмінений паросток. Така ситуація виключається при флегмонозному апендициті, оскільки при помітних флегмонозних змінах у паростку не виникає необхідності в додатковій ревізії черевної порожнини. Зате у хворих наявний випіт у правій здухвинній ділянці, що вимагає санації і дренування. Дренаж бажано виводити через контрапертуру поза раною для попередження нагноєння.
Особливості апендектомії при гангренозному апендициті
Більш серйозною стає ситуація при виявленні гангренозно зміненого паростка, коли доводиться зустрічатися з певними технічними труднощами, зумовленими змінами не лише в самому паростку; але і в його брижі та довколишніх тканинах. Некроз паростка, крихка й уразлива брижа та набряк і злуки в довколишніх тканинах і органах значно змінюють ситуацію и анатомічні взаємозв’язки в правій здухвинній ділянці. Після виділення паростка від довколишніх тканин деякі автори опускають його в гумовий резервуар з метою попередження поширення інфекції, розриву уразливого паростка і виведення його в рану. Змінену брижу максимально висікають і видаляють, оскільки залишені значно змінені її ділянки стають джерелом інфікування і пілефлебіту. Крім того, зменшення інфільтрації і набряку після операції веде до розслаблення накладеної лігатури і профузної кровотечі.
Праву здухвинну ділянку грунтовно звільняють від гнійного вмісту, промивають антисептичними розчинами і через контрапертуру дренують рукавично-трубковим дренажем. Тонку поліхлорвінілову рурку залишають для введення антибіотиків аміноглікозидного ряду, що діють на кишкову флору (на 100 мл 0,5% розчину новокаїну два рази на добу). Це найбільш раціональна методика, оскільки введені антибіотики в достатній концентрації утримуються в черевній порожнині протягом 12-и годин.
Хірург завжди повинен пам'ятати про можливі технічні похибки при виконанні апендектомії, насамперед це пошкодження судин. Відомі випадки, коли черевну порожнину не розкривають, і хірург, маніпулюючи в заочеревинному просторі, знаходить і висікає сечовід, пошкоджує великі здухвинні судини. При низькому доступі і переповненому сечовому міхурі можливе його пошкодження. Зустрічаються випадки сповзання лігатури з кукси апендикулярної артерії і кровотечі. При погано перев'язаній куксі паростка можливий розвиток перитоніту, абсцесу чи кишкової нориці, а якщо паросток видаляють не повністю, то можливе рецидивування апендициту.
Перфоративний апендицит
Коли мова іде про перфоративний апендицит, тоді операцію розпочинають перш за все з широкого доступу, що дозволяє повністю видалити некротично змінені тканини і виконати ґрунтовний туалет черевної порожнини. Цим вимогам відповідає нижньо-серединна лапаротомія, при якій з'являється можливість візуальної оцінки стану черевної порожнини і оперативний простір для виконання не лише апендектомії, але й інших не менш важливих хірургічних маніпуляцій. В усіх випадках деструктивного апендициту проводять аналіз флори на чутливість до антибіотиків. Переконавшись у повному видаленні гною і некротично змінених тканин, проводять ґрунтовну санацію черевної порожнини, лаваж антисептичними розчинами до чистої рідини. При цьому від гною очищається не лише права здухвинна ділянка і нижній поверх живота, але й порожнина малої миски. Якщо гній поширився і в порожнину малої миски, то, окрім згаданого дренування, через праву здухвинну ділянку контрапертурою вводиться дренаж і в малу миску. Враховуючи присмоктуючу силу діафрагми і можливість поширення інфекції в підціафрагмальний і підпечінковий простори, хірург, оцінивши ситуацію, нерідко дренує згадані простори.
У тих випадках, коли довкола перфоративного отвору утворюється абсцес і видалення паростка ускладнюється, його залишають, але порожнину абсцесу тампонують, а тампон поряд з дренажем виводять через рану. Нерідко використовують кілька тампонів для відмежування черевної порожнини від поширення гною. Показанням для тампонади служить: по-перше, ненадійний гемостаз або неможливість його здійснення при деструктивному апендициті; по-друге, значні технічні труднощі, що не дозволяють повністю або частково видалити деструктивно змінений паросток в умовах інфільтрату; по-третє, така тактика показана при дренуванні апендикулярного абсцесу або при флегмоні заочеревинного простору.
При використанні тампона слід пам'ятати, що він краще функціонує і виконує своє призначення при пухкому тампонуванні і вільному розміщенні в рані у положенні, яке сприяє відтоку з нижнього полюса порожнини по рурці, що знаходиться поряд. Тампон застосовують і тоді, коли є сумнів у надійності кукси паростка, або ж коли виникає підозра про недостатність швів внаслідок вираженої запальної інфільтрації стінки сліпої кишки (тифліт), при кровотечі з ложа паростка. Свою функцію утворення щільного дренуючого каналу він виконує протягом 5-8-и днів, у зв'язку з чим раніше його забирати не доцільно; гумову рурку забирають на 5-6-й день через можливе утворення некротичних змін у довколишніх тканинах.
Відео - лапароскопічна апендектомія