Апендектомія класична
| 03.04.2020, 18:35 | |
Анотація: опис класичної апендектомії, деякі особливості операції
Лише у виняткових випадках при катаральному апендициті у важких хворих через великий операційний ризик допускається консервативно-вичікувальна тактика до повного стихання процесу чи появи перитонеальних явищ, коли виконують термінову операцію. В цілому при гострому апендициті загальновизнаною є термінова операція, що виконується після нетривалої передопераційної підготовки.
 Типова апендектомія виконується з доступу Мак-Бурнея-Волковича. Слід звертати увагу на повторне відмежування рани після розкриття очеревини, коли в рану під серветки, що фіксуються до очеревини, підкладають невеликих розмірів серветки, змочені розчином антисептика. Не слід забувати і про те, що недосвідчені хірурги очеревину можуть прийняти за поперечну фасцію, а стінку підлеглого склепіння сліпої кишки - за очеревину і розкрити її просвіт. Після розсікання шкіри і підшкірної клітковини та гемостазу по зонду Кохера за ходом волокон розсікають апоневроз і перимізій, тупим шляхом розволокнюють внутрішній косий і поперечний м'язи живота. М'язи розтягують по довжині шкірної рани. Двома пінцетами захоплюють і пересікають поперечну фасцію і очеревину на невеликій відстані, розріз розширюють в обидва боки і фіксують до обкладочного матеріалу. По поздовжніх стрічках знаходять сліпу кишку і виводять її в рану з допомогою вологих серветок з метою запобігання десерозації і утворення гематоми на її стінці. Перебираючи кишку в бік склепіння, знаходять основу черв'якоподібного паростка і в його брижу вводять 0,5% розчин новокаїну, після чого його виводять у рану. Якщо паросток погано виводиться в рану, то цьому сприяють вказівним пальцем, розсікаючи на ньому наявні злукові зрощення. Виведений паросток фіксують затискачем, поетапно прошивають його брижу або проводять у його основу лігатуру при допомозі голки Дешана. Ніколи не слід перев'язувати брижу кетгутом.
При деструктивних формах апендициту з вираженою інфільтрацією брижі її максимально висікають разом з паростком, виключаючи можливе перев'язування артерій, що кровопостачають стінку сліпої кишки. У протилежному випадку в процесі розсмоктування інфільтрату лігатура послаблюється і сповзає, що небезпечно профузною кровотечею. З іншого боку, якщо в післяопераційному періоді ділянка ілеоцекального кута недостатньо дренується і неефективно санується, створюються оптимальні умови для поширення по венозних судинах наявної інфекції, що веде до розвитку пілефлебіту. Брижу завжди слід прошивати і перев'язувати капроном. На стінку сліпої кишки тонкою лігатурою субсерозно довкола основи паростка круглою чи атравматичною голкою накладають кисетний шов. Тут слід бути особливо обережним, щоб не проколоти стінку наскрізь, що в подальшому веде до розвитку товстокишкової нориці, яка довго не гоїться. Кисетний шов повинен накладатись поблизу основи паростка, бо в іншому випадку він спричинить деформацію Баугінієвої заслінки і розвиток після операції рефлюкс-ентериту. Причиною виникнення даної патології може бути також підв'язування до занурюючих лігатур кукси брижі, що може викликати розвиток кишкової непрохідності. Якщо у хворого, крім явищ деструкції, у паростку знайдено явища тифліту, тоді куксу занурюють двома півкисетними швами або окремими вузловими швами. У тих складних випадках, коли і це не можливо здійснити, на куксу накладають шовкову лігатуру, слизову оболонку випалюють електрокоагулятором і залишають її у вільній черевній порожнині, підвівши рукавично-марлевий тампон.  При значних змінах у кишковій стінці, коли спроби накласти шви стають нездійсненними, а перев'язати куксу також не вдається, тоді для попередження грізних ускладнень цю ділянку сліпої кишки виводять по типу цекостоми. Якщо кишка фіксована, то до перев'язаної кукси підводять кілька рукавично-марлевих тампонів для відмежування сліпої кишки від вільної черевної порожнини. У звичайних умовах основу паростка перетискають затискачем, а на утворену борозну накладають кетгутову лігатуру, яка, розсмоктуючись, попереджує розвиток нориць, і скальпелем відсікають паросток. Куксу змазують йодом і пінцетом занурюють у кисетний шов. Сліпу кишку опускають у черевну порожнину після додаткового накладання Z-подібного шва.
Перед зашиванням черевної порожнини, особливо при мало змінених паростках і вираженні клінічній картині, слід перевірити термінальний відділ здухвинної кишки на наявність Меккелевого дивертикула, термінального ілеїту. Залежно від виявленої патології може виникнути необхідність у більш ґрунтовному дренуванні, яке доцільно здійснювати поза основною раною через контрапертуру між нижнім її краєм і Пупартовою зв'язкою при допомозі рукавично-трубчастого дренажу. Рану перед зашиванням санують розчином антисептика і додатково, після зашивання дренують підшкірну клітковину кількома випускниками з рукавички для більш ефективного видалення ексудату і загоювання рани первинним натягом. Якщо черв'якоподібний паросток оточений вираженим злуковим процесом, фіксований короткою брижею або розміщений ретроцекально, то його видаляють ретроградним методом.
Нижче наведене англомовне відео дає змогу побачити всі етапи звичайної апендектомії.
| |
|
| |
| Переглядів: 907 | Завантажень: 0 | | |