Анотація: післяопераційний перитоніт після апендектомії, симптоматика і лікування. Післяопераційні інфільтрати і абсцеси, абсцеси простору Дугласа, міжкишкові абсцеси. Діагностика і варіанти їх лікування.

До ускладнень з боку органів черевної порожнини належать післяопераційний перитоніт, утворення навколокуксових інфільтра­тів, міжпетлевих, тазових і піддіафрагмальних абсцесів, кишкові но­риці, гостра непрохідність кишок, кровотеча в черевну порожнину.

Післяопераційний перитоніт

Післяопераційний перитоніт належить до відносно рідких, проте небезпечних ускладнень. Частота його коливається в межах 5-20%. Причиною після­операційного перитоніту може бути неспроможність швів кукси відростка, перфорація некротизованої ділянки сліпої кишки або прорив нагноєної гематоми чи абсцесу в черевну порожнину.

Післяопераційний перитоніт, який виник внаслідок неспро­можності швів кукси червоподібного відростка, має низку харак­терних ознак. На 3-5-у добу післяопераційного періоду в хворого появляється різкий біль у правій здухвинній ділянці, який досить швидко починає поширюватись на інші відділи живота та поси­люватись. Біль супроводжується нудотою, інколи багаторазовим блюванням, появляється сухість у роті, підвищується температура тіла. Язик сухий, м'язи передньої черевної стінки у правій здухви­нній ділянці або й всьому гіпогастрії напружені. Живіт здутий, симптоми подразнення очеревини позитивні, перистальтика ослаб­лена. У периферійній крові - нетрофільний лекоцитоз.
При післяопераційному перитоніті, який виник внаслідок прориву нагноєної гематоми або абсцесу в черевну порожнину, відмічаються продромальні симптоми у вигляді постійного, незатихаючого болю в правій здухвинній ділянці, який посилюється при спробі хворого встати з ліжка. Після прориву нагноєної гематоми в черевну порожнину клінічна картина перитоніту така ж, як і при неспроможності швів кукси червоподібного відростка.
Важчою є діагностика при третинному перитоніті, який пер­систує після хірургічного втручання. Причиною такого стану є не­достатність або неможливість повної санації черевної порожнини при першій операції або наявність додаткового, не діагностованого джерела інфікування. Звертає на себе увагу продовження болю після операції, який за локалізацією може відрізнятись від передопе­раційного. Його характер помірний, з тенденцією до збільшення площі.

Парез кишок після операції не ліквідується конвенційними заходами і наростає. Утримуються гіпотензія і тахікардія, ознаки дисгідратації стають резистентними до інтенсивної терапевтичної ко­рекції. Післяопераційна рана ніяких застережень може не викли­кати. Наявність післяопераційного перитоніту є показанням до релапаротомії та проведення діагностичних і санаційних заходів. При неспроможності швів кукси червоподібного відростка слід наклас­ти нові шви з фіксацією до парієтальної очеревини та/або ізоля­цією ділянки неспроможності 2-3 марлевими тампонами. Також проводять скрупульозну ревізію потенційних джерел ексудату (перфорації міжпетлевих асбсцесів, ятрогенні ушкодження кишок, перфорації гострих виразок кишок та інші). Післяопераційний пери­тоніт слід розцінювати як прояв сепсису, враховуючи вагому роль високорезистентної нозокоміальної флори.

Післяопераційні інфільтрати та абсцеси черевної порожнини

Причинами утворення післяопераційних інфільтратів й абсцесів у черевній порожнині після операцій з приводу гострого апендициту можуть бути технічні огріхи (наскрізні проколи стінки сліпої киш­ки при накладанні кисетного шва, відрив верхівки червоподібного відростка при тракціях, недостатній гемостаз), а також внаслідок незалежних від хірурга причин, пов'язаних із особливостями основної хірургічної патології (перифокальне запалення, залишен­ня при апендектомії серозної оболонки червоподібного відростка, випадіння в черевну порожнину калових каменів та інші).

Післяопераційні інфільтрати й абсцеси правої здухвинної ділянки

Інфільтрати в правій здухвинній ділянці можуть утворю­ватись після операцій з приводу різних форм гострого апендициту. Частота їх коливається від 0,4% до 2%. Причиною появи післяопераційних інфільтратів зазвичай є наскрізні проколи стінки сліпої кишки при накладанні кисетного шва.

Клінічно післяопераційні інфільтрати в правій здухвинній ділянці проявляються появою щільного пухлиноподібного утвору різних розмірів, підвищенням температури тіла, тахікардії. Зміни з боку крові можуть бути відсутніми або спостерігається незначний лейкоцитоз. Такі інфільтрати підлягають консервативному ліку­ванню: антибіотики широкого спектру дії, нестероїдні протиза­пальні засоби, фізіотерапевтичні процедури. Вилікування наступає зазвичай через 2-4 тижні. У випадку появи ознак нагноєння прово­дять релапаротомію та розкриття гнійника.

Тазові абсцеси (простору Дугласа)

Тазові абсцеси зустріча­ються частіше після операції з приводу гострого апендициту, ніж інших гострих хірургічних захворювань черевної порожнини. Простір Дугласа є найнижчим відділом черевної порожнини, куди під силою тяжіння найчастіше надходить ексудат.

Простір Дугласа розташований в чоловіків між сечовим міхуром і передньою стінкою прямої кишки, а в жінок - між прямою кишкою та задньою поверхнею матки. Цей простір має форму конуса, верхівка якого розвернута донизу. В основі конуса в нормі розташовані петлі тонкої кишки, а верхівка в нормі - порожня. Осумковане розташування гною в цьому конусі вважається тазо­вим абсцесом. Межами такого абсцесу є передня стінка прямої кишки, сечовий міхур або матка, стінки малого тазу та петлі тонких кишок.
Причинами утворення тазових післяопераційних абсцесів можуть бути: недостатні санація та дренування черевної порож­нини, необгрунтовано раннє видалення дренажів, недостатній гемостаз, наскрізні проколи кишок, неспроможність швів купола сліпої кишки, залишення стороннього тіла та інші.
Абсцеси порожнини малого тазу мають відносно доброякіс­ний перебіг, краще відмежовуються, рідко перфорують у черевну порожнину. Клінічні ознаки тазових абсцесів досить характерні: біль внизу живота, дизурія, затримка сечовипускання, пронос, тенезми. Для тазового абсцесу характерним є гектичний тип гіпертермії з ознобами та гіпергідрозом.
При пальцевому обстеженні через пряму кишку або піхву при інфільтраті визначається нависання передньої стінки прямої кишки, визначається щільний болючий інфільтрат. При тазовому абсцесі може спостерігатись зяяння ануса, ампула прямої кишки стає дряблою та розтягнутою. Інколи нагромадження гною може призвести до розвитку непрохідності кишок.
Післяопераційні тазові інфільтрати підлягають консерватив­ному лікуванню. Хворому назначають інтенсивну дезінтоксикаційну терапію. Причинами утворення тазових післяопераційних абсцесів можуть бути: недостатні санація та дренування черевної порож­нини, необгрунтовано раннє видалення дренажів, недостатній гемостаз, наскрізні проколи кишок, неспроможність швів купола сліпої кишки, залишення стороннього тіла та інші.
Абсцеси порожнини малого тазу мають відносно доброякіс­ний перебіг, краще відмежовуються, рідко перфорують у черевну порожнину. Клінічні ознаки тазових абсцесів досить характерні: біль внизу живота, дизурія, затримка сечовипускання, пронос, тенезми. Для тазового абсцесу характерним є гектичний тип гіпертермії з ознобами та гіпергідрозом.
При пальцевому обстеженні через пряму кишку або піхву при інфільтраті визначається нависання передньої стінки прямої кишки, визначається щільний болючий інфільтрат. При тазовому абсцесі може спостерігатись зяяння ануса, ампула прямої кишки стає дряблою та розтягнутою. Інколи нагромадження гною може призвести до розвитку непрохідності кишок.
Післяопераційні тазові інфільтрати підлягають консерватив­ному лікуванню. Хворому назначають інтенсивну дезінтоксикаціну терапію, антибіотики широкого спектру дії, нестероїдні протиза­пальні засоби, фізіотерапевтичні процедури.

Пункція абсцесу Дугласового простору: 1-трансректально; 2-трансректально і трансвагінально.

Лікування тазового абсцесу - операційне. У 1861 році Book уперше розкрив тазовий абсцес через передню стінку прямої кишки, що в подальшому набуло широкого використання хірур­гами. Передопераційна підготовка передбачає спорожнення сечо­вого міхура та прямої кишки. Хворого вкладають на спину. Під загальним знечуленням проводять дивульсію ануса, вводять рек­тальне дзеркало. Слизову кишки обробляють антисептиком, після чого довгою голкою роблять пункцію. Після отримання гною за ходом голки в поперечному напрямку роблять прокол скальпелем. Потім корнцангом входять у порожнину абсцесу, розво­дять бранші корнцанга та розширюють рану. У порожнину абсцесу вводять дренажну трубку, а в пряму кишку - тампон із антисеп­тиком. У післяопераційному періоді хворому призначають безшлакову дієту на 5-6 днів. Дренажну трубку видаляють через 3-4 доби, коли виділення гною, як правило, зупиняється. Для дренування порожнини замість дренажної трубки можна використовувати катетер Фоулі. Перевага цього методу - в наявності манжетки, яка після роздуття фіксує катетер у порожнині абсцеса. Розкриття абсцесу малого тазу в жінок проводять гінекологи через заднє склепіння піхви.

Трансректальне або трансвагінальне розкриття тазового абсцесу застосовне лише в 20-30% випадків. При наявності гною в біляміхуровій ямці вико­нують поперечний розріз над лобком або використовують доступ через промежину.
В окремих випадках можливе черезшкірне дренування абсце­сів малого тазу через великий сідничний отвір на рівні крижово-остистої зв'язки під контролем ультрасонографа або комп'ютерного томографа.
Серединну лапаротомію виконують у випадках прориву абсцесу в черевну порожнину або сечовий міхур та при форму­ванні абсцесу навколо стороннього тіла.
Клінічний перебіг і симптоматика абсцесів, які самовільно розкрились у сечовий міхур досить характерні: раптовий позив і подальше виділення гною при сечовипусканні. При цистоскопії виявляють норицевий отвір неправильної форми у вигляді заглиб­леної щілини темного кольору.
Тазові абсцеси можуть самовільно розкриватись і в піхву через нориці, які довго не гояться. Наявність таких гнійників є абсолютним показанням до хірургічного втручання в найкоротші терміни після встановлення діагнозу.

Післяопераційні міжкишкові абсцеси

До міжкишкових нале­жать асбцеси, які розташовані між петлями тонких та товстої кишок, великим чепцем та очеревиною. Післяопераційні міжкишкові абсцеси найчастіше бувають резидуальними. Причинами їх утворення є післяопераційний перитоніт, неспроможність швів кукси червоподібного відростка, нагноєння гематом, технічні мо­менти операції (неефективне відмежування джерела ексудації від інтактної вільної черевної порожнини, недостатня санація черевної порожнини, поширення інфекції при маніпуляціях) та інші. Резидуальні міжкишкові абсцеси можуть виникати не тільки після дифуз­них, але й після відмежованих перитонітів.

Розвиток післяопераційних міжкишкових абсцесів усклад­ни 1,8-5,7% апендектомій. Міжкишкові абсцеси зазвичай є мно­жинними. Резидуальні міжкишкові абсцеси можуть бути ранніми та пізніми. Ранні виникають через 1-2 тижні після операції, частіше бувають множинними або поєднуються з абсцесами іншої локалізації, виникають внаслідок залишкового скупчення перитонеального ексудату між петлями кишок. Пізні абсцеси утворю­ються через 3-4 тижні після операції. Вони, як правило, поодинокі та добре ізольовані. Основною причиною їх виникнення є нагно­єння післяопераційних інфільтратів.
При розвитку міжкишкових абсцесів до кінця 1-2 тижнів після операції загальний стан хворого починає погіршуватись. Хворих турбує непостійний біль у різних відділах черевної порож­нини, наявні ознаки динамічної непрохідності кишок. Цим проя­вам можуть передувати посилення перистальтики кишок і тенезми з проносами, зумовлені подразненням петель кишок запальним інфільтратом. Субфебрильна температура змінюється на гектичну, спостерігаються озноби та підвищена пітливість.
Якщо однією з стінок абсцеса є парієтальна очеревина перед­ньої черевної стінки, то симптом Щоткіна-Блюмберга може бути локально позитивним, а живіт навколо - м'яким, малоболючим або взагалі неболючим. При утворенні абсцеса в глибині черевної порожнини між петлями кишок, таких симптомів при пальпації виявити в більшості випадків не вдається. При збільшені розмірів абсцеса в астенічних пацієнтів можна спостерігати асиметрію живота.
У діагностиці міжкишкових абсцесів основне значення має ультрасонографія. Її проводять у різних положеннях хворого. При нагноєнні інфільтратів черевної порожнини в центрі появляється скупчення гною у вигляді ехонегативної зони. Щільні включення в порожнині абсцеса визначаються як ехопозитивні зони різної форми та розмірів. Порожнину абсцеса можна виявити, якщо ЇЇ діаметр сягає 5-6 см.
Абсцедування гематом дає менш чіткі контури ехонегативної зони у зв'язку з наявністю в порожнині лізованої крові та її згустків. Останні визначаються у вигляді ехопозитивної структури невеликої щільності. Міжкишкові абсцеси часто мають ехонегативну зону неправильної форми (внаслідок стискання прилеглими петлями кишок). Абсцеси, розташовані між парієтальною оче­ревиною та петлями кишок, визначаються за наявністю грубої капсули та ехонегативної зони, яка фіксована до очеревини та стінки тонкої кишки.
При рентгенологічному дослідженні черевної порожнини в проекції абсцесу виявляють інтенсивне затемнення, інколи з наяв­ністю газового прошарку або горизонтального рівня рідини, навколо яких - пневматизовані петлі кишок.
Найбільш інформаційними для постановки діагнозу мето­дами дослідження є комп'ютерна томографія та ізотопне скану­вання.
У хворих із міжкишковими абсцесами, крім вищеописаної клінічної картини, відзначаються й симптоми, пов'язані з роз­витком інших післяопераційних ускладнень.
Міжкишкові абсцеси апендикулярного походження можуть поєднуватись із портальним тромбофлебітом (пілефлебітом).
Найважливішою ознакою такої комбінації ускладнень є інтенсивні рецидивуючі озноби, які супроводжуються швидким підйомом температури тіла та профузним потовиділенням. У по­дальшому приєднується жовтяниця. Біль у верхньому правому квадранті живота може бути відсутнім. Перкуторно та пальпаторно виявляють гепатомегалію, піднятий правий купол діафрагми стискає праву легеню, спричиняючи дихальну недостатність серед­нього ступеня. У крові виявляють значний нейтрофільний лейко­цитоз, зростання рівнів загального білірубіну та трансаміназ.
Лікування сформованих міжкишкових абсцесів - операційне. На стадії запального інфільтрату проводять антибактерійну, проти­запальну та детоксикаційну терапії. Для запального інфільтрату, на відміну від абсцесу, характерною є відсутність ознак подразнення очеревини, субфебрилітет і помірність або й відсутність лейко­цитозу. Інколи інфільтрати можуть супроводжуватись симптомами злукової непрохідності кишок, які регресують по мірі розсмок­тування інфільтрата.
При появі ознак абсцедування хворому показано термінове операційне втручання. Його виконують під ендотрахеальним наркозом після ліквідації гемодинамічних розладів. Важливим моментом операції є вибір оптимального доступу до міжкишкового абсцесу. Позаочеревинне розкриття абсцесу попереджує забруднення вільної черевної порожнини ексудатом. Цей спосіб є можливим тільки при топографічній близькості та фіксованості стінки абсцеса до парієтальної очеревини, що трапляється рідко.
У більшості випадків виконують серединну лапаротомію. Проведення таких операцій пов'язане зі значними технічними труднощами з причини вираженого злукового процесу, тому ма­ніпуляції повинні бути дуже обережними. При роз'єднанні злук тупим чи гострим шляхами необхідно пам'ятати про ризик трав­мування кишок. Ексудат аспірують електровідсмоктувачем, абсцес широко розкривають, ретельно санують і, максимально відмежу­вавши від вільної черевної порожнини, промивають антисеп­тиком. Перед зашиванням черевної порожнини рекомендовано введення лікарських засобів, які інгібують внутрішньоочеревинне випадіння фібрину та попереджають злукоутворення. Дренування черевної порожнини виконують загальноприйнятим методом.