Тактика хірурга при інтраопераційному виявленні неапендикулярної патології
| 03.04.2020, 18:35 | |
Анотація: клініка і тактика ведення хворого при виявленні неапендикулярній патології: перфоративна виразка, мезентеріальний тромбоз, термінальний ілеїт, дивертикул Меккеля, гінекологічна патологія.
Нерідко трапляються випадки, коли під час апендектомії хірург знаходить іншу гостру хірургічну патологію черевної порожнини, про яку до операції навіть не виникало підозри, оскільки клінічна картина була настільки ідентичною, що не викликала сумнівів у діагнозі.
 У таких випадках доводиться по ходу змінювати план операції, а виконаний доступ Волковича в кінці операції використовують для дренування черевної порожнини. Іноді у хворих знаходять перфоративну виразку, гострий панкреатит і панкреонекроз, гостру мезентеріальну непрохідність, гострий холецистит, термінальний ілеїт, запальні зміни в жіночих статевих органах. Перфоративна виразкаУ хворих з перфоративною виразкою шлунка чи дванадцятипалої кишки, особливо при атиповому протіканні (прикрита перфорація), під час операції в правій здухвинній ямці знаходять значну кількість мутного випоту з кислою реакцією. Наявність гіперемії черв'якоподібного паростка і довколишніх органів і тканин є в таких випадках результатом хімічного подразнення, що підтверджується почервонінням лакмусового папірця. У зв'язку з цим у подальшому переходять на вехньо-серединну лапаротомію. При зашиванні перфоративного отвору грунтовно санують черевну порожнину, а виконаний доступ Дьяконова-Волковича використовують для дренування малої миски. При гострому панкреатиті чи панкреонекрозі геморагічний вміст чепцевої бурси з домішкою ферментів через Вінсловів отвір по правому фланку поширюється у праву здухвинну ямку і клінічно проявляється картиною гострого апендициту. Початок болів в епігастрії, що поступово переходять у праву здухвинну ділянку, ідентичний симптому Кохера. Після розкриття черевної порожнини серозна оболонка паростка і сусідніх з ним органів гіперемійовані в результаті подразнення ферментами. Геморагічний характер ексудату, а ще з іхорозним запахом, спонукає думати про гострий панкреатит. В ексудаті знаходять високі цифри діастази, іноді в цьому можна переконатися з допомогою проби з непроявленою рентгенівською плівкою, що проявляється під впливом ферментів підшлункової залози. Це підтверджує думку про наявність гострого панкреатиту. Подальший хід операції диктується виявленою патологією.
Мезентеріальний тромбоз Не менш складною в таких ситуаціях є діагностика гострої мезентеріальної непрохідності особливо в тих випадках, коли ембол або тромб фіксується в так званому третьому сегменті верхньої брижової артерії, тобто в ділянці артерії, що кровопостачає термінальну частину здухвинної кишки. При цьому вся клінічна картина розпочинається з поступово наростаючих болів у правій здухвинній ділянці на фоні високого лейкоцитозу. Це і є основною причиною розкриття черевної порожнини доступом Дьяконова-Волковича, коли через ще не розкриту очеревину просвічує темного кольору кров'яниста рідина, що по розкритті очеревини вільно витікає в рану і має іхорозний запах. В таких випадках хірург може подумати, перш за все, про панкреонекроз. У зв'язку з цим він виконує ревізію термінального відділу здухвинної кишки, яка має темно-коричневий колір, потовщена, щільна і не перистальтує. Це достовірний доказ гострої мезентеріальної непрохідності, що диктує подальший хід операції з ревізією всього кишківника і верхньої брижової артерії через серединну лапаротомію.
Термінальний ілеїтПри термінальному ілеїті, крім мутного випоту, можна виявити в правій здухвинній ділянці потовщену і гіперемійовану здухвинну кишку. Якщо відбулися початкові зміни, то обмежуються дренуванням і зрошенням через дренаж кишки антибіотиками. В запущених випадках видаляють уражену ділянку кишки з виконанням анастомозу і ревізією Баугінієвої заслінки (чи її недостатність не с причиною виявленої патології — рефлюкс-ентериту). Якщо в паростку виявлено значні зміни, його також видаляють.
Дивертикул Меккеля
Гінекологічна патологіяВиявлена під час операції гінекологічна патологія диктує необхідність у розширенні доступу донизу - від нижнього кута розрізу Дьяконова-Волковича паралельно до зовнішнього краю прямого м'яза живота і лона, із розкриттям обох листків піхви цього м'яза. При цьому не слід випускати з уваги сечовий міхур, оскільки його верхній полюс знаходиться під заднім листком піхви прямого м'яза.
| |
|
| |
| Переглядів: 553 | Завантажень: 0 | | |