Симптоми гострого апендициту. Особливості перебігу при нетиповому розташуванні апендикулярного відростка
| 03.04.2020, 18:30 | |
Анотація: Коротко про патогенез гострого апендициту. Симптоми гострого апендициту і об’єктивний статус. Особливості клініки при нетиповому розташуванні апендикулярного відростка.
Коротко про патогенез Хоч смертність при цій патології є досить низькою, хірургу щоденно доводиться стикатися з даною патологією. Запальний процес у червоподібному паростку розпочинається зі звичайних розладів у вигляді спастичних явищ з боку ілеоцекального кута сліпої кишки і самого паростка в результаті порушення процесу травлення і випорожнення його вмісту. Згаданий спазм викликає звуження судин, а в результаті порушує евакуацію і трофіку слизової оболонки. При цьому підвищується вірулентність наявної в криптах інфекції, що легко проникає в товщу стінки паростка. Ураження слизової і підслизового шару клінічно відповідає катаральній формі апендициту, а перехід даного процесу на всі його шари аж до серозної оболонки - це флегмонозна форма, повна деструкція стінки паростка відповідає гангренозній формі апендициту.
Клінічна картина гострого апендициту Захворювання розпочинається з болів у животі, що найчастіше виникають увечері або вночі, тобто в час "царства вагуса". Болі з'являються в епігастрії і бувають тупими, рідше приступоподібними, пізніше, поступово посилюючись, переміщуються в праву здухвинну ділянку, що характерно для симптому Кохера. Це пояснюється тісним вісцеро-вісцеральним зв'язком паростка з черевним нервовим сплетінням. Може бути одно-, дворазова блювота, більш постійною є нудота. У дорослих спостерігається затримка стільця, а при мисковому і ретроцекальному розташуванні може бути частий рідкий стілець, виникають дизуричні явища.
Об'єктивно у хворих спостерігається гіперестезія в правій здухвинній ділянці, болючість, позитивний симптом Ровзінга - болючість у результаті поштовхоподібних рухів товстокишкового вмісту в напрямку паростка. Позитивний симптом Сітковського - болі в правій здухвинній ділянці внаслідок натягування злук, що оточують паросток, коли хворий знаходиться в положенні на лівому боці. Болі виникають також, коли в цьому положенні проводити глибоку пальпацію (симптом Бартом'є- Міхельсона). Не слід забувати і про різницю температур, оскільки при запальних процесах у черевній порожнині вона в прямій кишці підвищується на один і більше градусів у порівнянні з пахвовою, підвищується лейкоцитоз.
Згадана симптоматика більш виражена при флегмонозному апендициті, коли біль набуває пульсуючого характеру на фоні постійної нудоти. Частішає пульс, язик обкладений, права половина живота відстає в акті дихання. Спостерігається захисне напруження м'язів, позитивний симптом Блюмберга, Воскресенського, високий лейкоцитоз.
При гангренозній формі апендициту інтенсивність болю зменшується аж до повного зникнення поряд з постійним наростанням інтоксикації у вигляді ейфорії, блювоти, адинамії, тахікардії, сухого обкладеного язика. При поверхневій пальпації болі в правій здухвинній ділянці дещо зменшуються, зате при глибокій вони різко посилюються. Живіт здутий, перистальтика кишківника ослаблена, виражені ознаки подразнення очеревини. Може спостерігатись деяке зниження температури тіла поряд з вираженими запальними зрушеннями у формулі білої крові аж до появи юних форм нейтрофілів. У людей похилого віку може бути первинно-гангренозний апендицит внаслідок раннього розвитку оклюзії апендикулярних судин і первинного інфаркту паростка, що переходить у гангренозну і флегмонозну форми. З самого початку виникають сильні болі, що швидко стихають, але з'являються ознаки гострого перитоніту з високою температурою тіла і лейкоцитозом. В 1-2% випадків може бути емпієма черв'якоподібного паростка. Болі при цьому починаються безпосередньо правій здухвинній ділянці, мають тупий характер і повільно протягом 3-5-и днів прогресують, набуваючи пульсуючого характеру і супроводжуючись блювотою. З'являється озноб, різко до 39°С підвищується температура тіла. При відсутньому симптомі подразнення очеревини позитивні ознаки Ровзінга, Сітковського, Бартом'є-Міхельсона з болючою глибокою пальпацією.
Нетипове розміщення паростка і характерні ознаки апендициту цих локалізаційУ хворих з ретроцекально розташованим черв'якоподібним паростком, або коли останній розмішений біля печінки чи нирки захворювання розпочинається з болю в епігастрії, що поступово переходить у проекцію правого бокового каналу або в поперекову ділянку і можуть супроводжуватись проносом внаслідок подразнення стінки сліпої кишки. Якщо паросток прилягає до нирки чи сечоводу, виникають дизуричні явища, помітне напруження м'язів поперекової ділянки, відбувається подразнення очеревини в межах трикутника Пті (простір, обмежений широким м'язом спини, боковими м'язами живота і гребенем здухвинної кістки) — симптом Яуре. Констатується позитивний симптом Образцова - посилення болів під час пальпації при піднятій правій нозі, а також болі в правій поперековій ділянці під час ходьби. У зв'язку з цим на фоні невираженої клінічної картини, значної інтоксикації, лейкоцитозу і високої температури тіла розвивається деструкція паростка і хворі оперуються в запущеному стані.
Дещо частіше зустрічається мискове низьке розміщення паростка, особливо у жінок, у зв'язку з чим ця патологія протікає у них під виглядом запальних змін в органах малої миски. Хоч і в таких хворих початок захворювання типовий: болі з'являються в епігастрії, а потім локалізуються над лоном чи пахвинною зв'язкою справа. У хворих відсутні нудота і блювота, зате є пронос і дизуричні розлади. Цей процес швидко обмежується з різко позитивними ознаками Коупа - болюче напруження внутрішнього затульного м'яза, симптомом Круленкампфа - болючість у малій мисці, симптомом Промптова - болючі поштовхоподібні трансвагінальні рухи шийки матки. При ректальному чи вагінальному обстеженні пальпується інфільтрат і ексудат у малій мисці.
 При локалізації запаленого черв'якоподібного паростка в під печінковому просторі діагностика дуже ускладнена внаслідок обмеженої болючості у правому підребер'ї, де помітне напруження м'язів, наявний позитивний симптом подразнення очеревини, тобто проявляються ознаки, більш характерні для гострого холециститу. При лівобічному розташуванні паростка всі характерні для нього ознаки спостерігаються в лівій здухвинній ділянці.
При медіальному розміщенні паростка виникають сильні болі в животі з явищами парезу кишківника і перитоніту на фоні важкого стану з повторними блювотами і проносом.
У дітей клініка може залежати від нетипового розташування паростка, вираженої реактивності організму, схильності до раннього розвитку деструктивних змін і швидкого поширення перитоніту внаслідок недорозвиненого великого чепця та симуляції гострого гастроентериту блювотою і проносом.
 У похилому віці спостерігається стерте протікання апендициту з недостатньо вираженими місцевими і загальними ознаками через знижену реактивність інволютивних процесів в організмі. У хворих рідко буває виражений больовий синдром, констатується нормальна температура тіла і лейкоцитоз. Мало виражені місцеві об'єктивні ознаки, оскільки спостерігаються локальна болючість при глибокій пальпації та значне погіршення загального стану з розвитком гострого перитоніту.
У вагітних у зв'язку зі зміною положення сліпої кишки та реактивності організму апендикулярні симптоми локалізуються вище, а в пізні терміни вагітності навіть у правому підребер'ї. Існують дані спостережень, за якими гострий апендицит розвивається у вільній чи защемленій килі, де він до цього тривалий час знаходився і нічим себе не проявляв. При запаленні паростка виникають сильні болі і збільшується килове випинання. Пізніше з'являється набряклість і гіперемія шкіри довкола килового мішка, а при пальпації виникає сильна болючість. При пахвиннокалиткових килах може спостерігатись набряк калитки. Живіт у хворих м'який і в більшості випадків не болючий.
| |
|
| |
| Переглядів: 676 | Завантажень: 0 | | |