Ці хлопці здатні підтримувати тендітну систему досить довго... Поки вона не впаде, як картковий будиночок.

Моше Шайн, «Здоровий глузд у невідкладній абдомінальній хірургії»

1. ЦД внаслідок мікросудинних і невропатичних уражень призводить до погіршення загоєння ран. Ризик виникнен-ня ранової інфекції у післяопераційному періоді у хворих на ЦД вищий у 5 разів. Крім цього, наявність гострої хіру-ргічної патології, операційного стресу та особливостей післяопераційного періоду значно погіршує перебіг власне ЦД. З точки зору хірургії ЦД як проблему розглядають у чотирьох аспектах:

1.1. ЦД і гострі хірургічні захворювання органів черевної, грудної порожнини, нирок, гнійні ураження шкіри і підшкірної основи (целюліти);

1.2. ЦД як причина клінічної картини гострого живота;

1.3. ЦД і травми чи політравми;

1.4. ЦД і хронічні захворювання органів і систем, що вимагають методів оперативного лікування.

2 Ургентна хірургія. При встановленні діагнозу гострої абдомінальної хірургічної патології у хворого на ЦД, в пе-ршу чергу слід виключити діабетичний кетоацидоз, який часто імітує картину гострого живота. При більшості гост-рих хірургічних захворюваннях передопераційна підготовка не перевищує двох годин, тому провести адекватну корекцію глікемії в передопераційному періоді неможливо. Тому питання адекватної корекції рівня глюкози у крові слід відкласти на післяопераційний період. Виняток становлять випадки кетоацидозу та тяжкого некомпенсованого ЦД, коли без елементарної корекції глікемії хворий може загинути інтраопераційно – в цьому випадку передопера-ційну підготовку дещо подовжують. .

2.1. При виборі хірургічної тактики у хворого з гострого абдомінальною хірургічною патологією не-обхідно вирішити наступні завдання:

2.1.1. Визначити варіант ургентного втручання за термінами (невідкладні, екстерні, відкладні);

2.1.2. Встановити найбільш суттєві розлади гомеостазу, наявність та глибину декомпенсації ЦД, ке-тоацидозу, кислотно-основного та електролітного обміну, гемореологічних зсувів;

2.1.3. Обрати оптимальний режим компенсації діагностованих роозладів у терміни визначені пунктом 2.1.1;

2.1.4. Спланувати адекватний метод знеболення та медикаментозної підтримки скомпроментованих ла-нок гомеостазу інтраопераційно та у післяопераційному періоді;

2.1.5. Попередити гнійно-септичні ускладнення;

2.1.6. Забезпечити оптимальні умови для процесів регенерації та загоєння.

2.2. Загальні принципи корегуючої інсулінотерапії в ургентній абдомінальній хірургії:

2.2.1. Усіх хворих переводимо з пероральної на інсулінотерапію. Перевага надається внутрішньовенно-му веденню інсуліну.

2.2.2. Для підвищення ефективності дії інсуліну внутрішньовенно призначають інгібітори протеаз (контрі-кал 40 тис. ОД), берлітіон 10 мл, тіогаму турбо 400 мл або мільгаму (бенфотіамін) 2 мл внутріш-ньом'язово.

2.2.3. При легкому та середньому перебігу ЦД до операції вводять простий інсулін з розрахунку – поло-вина добової дози. Після операції – 2/3 добової дози. Ефективність інсулінотерапії оцінюють за рі-внем глюкози у крові, а не у сечі.

2.2.4. Оскільки рівень глюкози крові у хворих на ЦД при гострій абдомінальній хірургічній патології в се-редньому зростає на 30 %, то й добову дозу інсуліну потрібно збільшити на 30 %.

2.2.5. Розрахунок дози інсуліну проводять наступним чином: при гіперглікемії 9,9 ммоль/л вводять 12 ОД інсуліну. На кожні наступні 2,75 ммоль/л додають 4 ОД.

2.2.6. У хворих на некомпенсований ЦД оперативне втручання найкраще виконувати після ліквідації ке-тоацидозу і при рівні глікемії в межах 11-13,5 ммоль/л. Для цього доопераційно внутрішньовенно вводять третину розрахованої дози інсуліну. Інтраопераційно та в післяопераційному періоді про-водять інфузію 5 % розчину глюкози з інсуліном (1 ОД інсуліну на 2 г сухої глюкози) до досягнення показника глікемії 9,9 ммоль/л.

2.2.7. У хворих з діабетичною комою оперативне втручання починаємо після відновлення свідомості і рі-вні глікемії не вище 16,5 ммоль/л.

2.2.8. При наявності глюкозурії та ацетонурії передопераційну підготовку подовжують на 2-3 години для попередження розвитку кетоацидотичної коми. Призначають 800-1000 мл 5 % глюкози, вводячи кожні 30-40 хвилин по 20-25 ОД інсуліну. Проводять щогодинний моніторинг рівня глюкози у крові. Гіпогідратація при кетоацедотичній комі складає 3000-5000 мл. Її корекцію розпочинають з інфузії сольових кровозамінників. Коли рівень глікемії знизиться до 15-16 ммоль/л переходять на 5 % ро-зчин глюкози з інсуліном.

2.2.9. Незважаючи на те, що ліквідація кетоацидозу – головна і найважливіша мета передопера-ційної підготовки, стійка ацетонурія не є протипоказанням до ургентної операції! Діабетич-ну декомпенсацію в таких випадках ліквідовують інтраопераційно. Інсулін вводять підшкірно в дозі 10-40 ОД з одночасним крапельним введенням 5-10 % розчину глюкози з інсуліном (1 ОД на 2 г сухої глюкози).

2.2.10. Контроль рівня глюкози в крові і сечі щогодини під час операції та через 4-6 год. в перші 4-5 піс-ляопераційних діб. Якщо рівень глюкози 8,3-11 ммоль/л призначають 6-10 ОД інсуліну. На кожні 2,8 ммоль/л понад показник глікемії 11 ммоль/л вводять 10 ОД інсуліну.

2.3. Особливості виконання операції у хворих на ЦД.

2.3.1. Ретельна ревізія патологічного вогнища з ліквідацією гнійних запливів.

2.3.2. Попередження утворення великих кукс брижі, оскільки вони є потенціальними вогнищами анаеро-бної неклостридіальної інфекції.

2.3.3. Зашивання лапаротомної рани однією лігатурою через всі шари, з використанням провізорних швів.

2.3.4. У хворих з надмірною вагою використовувати активне дренування підшкірної основи.

2.3.5. Шви з рани знімати не раніше 10-14 доби.

2.4. Гострий апендицит. Деструктивні форми на фоні ЦД виникають у 4 рази частіше, ніж у інших категорій хворих. Це пояснюється меншою вираженістю больового синдрому, відсутністю температурної реакції, напруження м’язів передньої черевної стінки, змін у лейкоцитарній формулі. Пацієнти з ЦД типу 2, як правило, старечого віку, тому в них найбільш ймовірно слід очікувати апендикулярний інфільтрат. При компенсованому ЦД підготовка до операції мінімальна. Обов’язкова інсулінотерапія. У хворих, які до операції отримували пероральні цукрознижувальні препарати призначають 8-10 ОД інсуліну двічі у добу. Якщо хворий отримував інсулін, проводять чотирьохразове введення простого інсуліну – 80 % від пере-допераційної дози. Рівень глюкози у крові контролюють протягом першої післяопераційної доби кожні 4 години, надалі – кожні 6 годин. При глікемії більше 10 ммоль/л на кожні 3 ммоль/л вводять 8-10 ОД про-стого інсуліну. При рівні глікемії 8,5 ммоль/л інсулін не вводять.

2.5. Гострий холецистит. Деструктивні форми діагностують у 85 % випадків, летальність при екстрених операціях – 5-10 %. Якщо немає клінічних ознак інтоксикаційного синдрому і ССЗВ можна проводити консервативну протизапальну терапію з щоденним сонографічним моніторингом гепатобіліарної зони. Поряд з цим, активна хірургічна тактика у хворих на ЦД і гострий холецистит є більш прийнятною. Пере-допераційна і післяопераційна корекція рівня глюкози у крові така ж, як і при гострому апендициті. Опе-рація вибору у цієї категорії хворих – лапароскопічна холецистектомія. Лапаротомії слід уникати – ви-щий відсоток ускладнень.

2.6. Гострий панкреатит. У хворих на ЦД частіше зустрічається біліарний панкреатит. Аліментарний прояв-ляється високою гіперглікемією, що вимагає обов’язкової корекції інсуліном. Хірургічна тактика: при на-бряку підшлункової залози проводять консервативну терапію гострого панкреатиту; при панкреонекрозі – лікувально-діагностичну лапароскопію. Консультація ендокринолога і корекція інсуліну згідно його ре-комендацій. У комплекс лікування – парентерально два антибіотика широкого спектру дії.

2.7. Розлитий перитоніт. На фоні хронічних ускладнень ЦД: нефропатії кардіоміопатії, центральної невро-патії швидко розвивається поліорганна дисфункція (в першу чергу, серцево-судинна, дихальна та нир-кова). Часто в післяопераційному періоді розвивається сепсис, евентерація післяопераційної рани, пне-вмонія, інфаркт міокарду, інсульт. Летальність сягає 25 %. Корекція глікемії згідно призначень ендокри-нолога та лікування перитоніту аналогічно, як і у хворих без ЦД.

3. Планова хірургія. До операції призначити консультацію ендокринолога для оцінки метаболічного синдрому і правильності корекції глікемії. Якщо ЦД виявлений вперше – стабілізувати захворювання у умовах ендокринологі-чного відділення. Операцію призначають на ранок. Якщо можливо – операцію слід виконувати під місцевою анес-тезією.

3.1. При малих операціях, особливо під місцевою анестезією, переглядати дозування інсуліну чи цукро-знижувальної терапії непотрібно.

3.2. При великих операціях терміном до 3-х годин:

3.2.1. За 24 години до операції відміняють пероральні цукрознижувальні препарати.

3.2.2. В день операції прийом їжі не дозволяють. Його заміняють внутрішньовенною інфузією 5 % роз-чину глюкози в дозі 200-400 мл. Для зменшення об’єму інфузій часто використовують 20 і 40 % розчини глюкози. Якщо хворий отримував інсулін – підшкірно призначають половину або третину дози.

3.2.3. Після операції – простий інсулін підшкірно кожні 4-6 год. При рівні глікемії 11,1-13,8 ммоль/л разо-ва доза 4 ОД, при рівні 13,9-16,6 ммоль/л – 6 ОД.

3.3. При великих операціях терміном більше 3 годин:

3.3.1. Вранці в день операції розпочинають інфузію глюкози з швидкістю 5 г за годину і інфузію інсуліну 1 ОД за годину.

3.3.2. Контроль глікемії щогодини.

3.3.3. В післяопераційному періоді дозування глюкози – 3 г на кг маси тіла в добу.

3.3.4. Якомога швидше відновлюють передопераційну дієту і підшкірне введення інсуліну.