ЕНТЕРОКІСТОМИ.

До групи ентерокістом відносять вроджені кісти середостіння, будова стінок яких нагадує будову стінок травного тракту. Частота ентерокістом серед інших утворень коливається вія 0.5 до 5%. Так, за даними М.І.Перельмана (1968), число їх в світовій літературі досягло 200. Прийнято розрізняти стравохідні, шлункові, кишечні ентерокістоми, тобто в залежності від подібності їх будови з різними відділами травного тракту.

Для медіастінальних ентерокістом характерною є локалізація у задньому середостінні. Вони, як правило, бувають відокремлені своїм просвітом від травного тракту. Але такий зв'язок може виникнути внаслідок пенетрації виразок слизової кісти у просвіт стравоходу.

Клінічний перебіг ентерокістом. Ентерокістоми частіше зустрічаються в дитячому віці у хлопчиків, хоча в літературі зустрічаються описи знаходження цих кіст й дорослому віці. Але подібні повідомлення поодинокі. Ранньому виявленню ентерокістом сприяє їх швидкий ріст і великі розміри. Найбільш частими симптомами є кашель, задуха, ціаноз, тахікардія, болі в грудях, дисфагія. Стиснення судин середостіння ентерокістомою призводить до відповідної клініки .

Досить часто розвиваються різні ускладнення. Найбільш небезпечними з них є прорив кісти в трахею, бронхи або плевральну порожнину, пенетрація виразок слизової кісти в хребет та стравохід. З розвитком ускладнень можуть виникнути кровохаркання, емпієма, часті пневмонії, бронхоектазії. При цьому загальний стан хворих стає дуже важким. Ентерокістоми у дорослих хворих, на відміну від дітей, частіше перебігають безсимптомно. Рентгенологічно вони проявляються неправильно-округлим або овоідним утворенням з вертикальним розташуванням його довгого діаметру. Якщо ентерокістома має грушовидну форму, то вузька частина II, як правило, звернена доверху. Ентерокістоми частіше розташовуються в середньому та нижньому відділах середостіння. Кісти розташовані в верхньому середостінні, не досягаючи однак грудини. Контури тіні ентерокістоми нечіткі.

Встановленню рентгенологічного діагнозу сприяє постійність локалізації ентерокістом, що частіше зустрічаються в задньому середостінні вправо від серединної лінії. Так. В.К. Осипов (1964) відзначає, що у 18 з 22 випадків ентерокістом, зібраних ним з літератури, вони розташовувались у задньому середостінні, виступаючи в праву його половину.

Чимале значення в рентгенологічному дослідженні мають спеціальні методи, власне контрастування стравоходу. При цьому частіше стравохід зміщується вліво і до заду, але завжди вдається прослідкувати складки його слизової. Слід пам'ятати, що стравохідні кісти розташовуються поблизу або в товщі стінки стравоходу. Накладення штучного пневмотораксу дозволяє робити висновки про внутрішньо- або позамедіастінальну локалізацію кісти.

Більш вагомим симптомом для діагностики ентерокістом є зміна конфігурації їх в умовах пневмомедіастінума, що не є характерним для щільних кіст цієї локалізації. Крім того, при пневмомедіастінографії, часто вдається виявити прошарок газу між кістою і відхиленою нею верхньою порожнистою веною, що дозволяє судити про відсутність інфільтрації вени.

Діагностиці ентерокістом в значному ступені допомагає часта наявність супутніх інших вад розвитку (відкритий артеріальний протік, відкрите овальне вікно, додаткова доля правої легені, кіфоз, дивертикули кишечника).

Встановлення точного діагнозу являє собою великі труднощі, однак врахування клініко-рентгенологічних особливостей захворювання дозволяє в більшості випадків встановити точний діагноз, наблизитись до уточненої рентгенологічної діагностики.

Єдиним методом лікування ентерокістом є оперативне їх видалення. Консервативна тактика, спрямована на евакуацію вмісту кісти, приречена на невдачу.

Вичікувальна тактика при ентерокістомах також неприпустима, оскільки поряд з їх ростом можлива пенетрація виразок шлункових кіст в сусідні органи або плевральну порожнину. Враховуючи переважно задню локалізацію цих кіст, найбільш вигідним є задньо-бічний доступ. Виділення кіст часом супроводжується певними труднощами в зв'язку з наявністю зрощень кісти зі стравоходом або легенею.

При проведенні диференційної діагностики ентерокістом з іншими кістозними утвореннями середостіння першорядного значення набуває гістологічна структура. Так, бронхіальні кісти відрізняються від ентерокістом наявністю в їх стінці хрящової тканини і малою кількістю м'язових елементів. При тератомах середостіння, особливо кістозних їх формах, зустрічається шкірний вистил, а сама їх стінка ніколи не має по всій окружності будови травної трубки.

ПАРАЗИТАРНІ КІСТИ.

Паразитарні кісти (ехінококоз) зустрічаються досить рідко. До 1962 року в світовій літературі описано всього 22 спостереження. Захворювання частіше зустрічається в країнах з розвиненим вівчарством. Клінічна картина медіастінального ехінококозу перебігає по різному, в залежності від розмірів, локалізації паразиту, наявності або відсутності ускладнень, віку хворих і наявності супутніх захворювань.

При невеликих розмірах паразиту ехінококоз може перебігати взагалі безсимптомно. Великі ехінококові кісти, в залежності від стиснення того чи іншого органу, можуть перебігати з наявністю больового синдрому, задухи, дисфагії або навіть синдрому стиснення верхньої порожнистої вени. При великих кістах, що виступають в ліву плевральну порожнину, спостерігається "симптом пульсації і провідності серцевих тонів" – симптом Астрова. В окремих випадках можливий прорив кісти в трахею або бронхи. Нагноєння кісти середостіння призводить до утворення абсцесу чи гнійного медіастініту.

Незважаючи на перераховані ознаки в клінічному перебігу ехінококоз до операції діагностується дуже рідко. Частіше хворим призначають операцію з попереднім діагнозом пухлини середостіння. Ведучим у діагностиці ехінококозу середостіння є рентгенологічний метод дослідження. Тінь кісти однорідна, має округлу або овальну форму, чіткі контури. Наявність в кісті циркулярних кальцифікатів, викликаних відкладенням вапна в хітиновій оболонці загиблого паразиту, свідчить на користь ехінококозу.

Лікування ехінококозу — оперативне. Особливістю хірургічного втручання є велика обережність для виключення пошкодження кісти і інфікування оточуючих тканин.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СЕРЕДОСТІННЯ.

Розглядаючи проблему хірургічного лікування пухлин та кіст середостіння, слід перш за все підкреслити надзвичайну різноманітність цього виду патології. Ні в одному органі, ні в одній ділянці не зустрічається такого числа варіантів гістологічної будови пухлин і кіст, як в середостінні, що пояснюється ембріологією середостіння і його топографічною анатомією – складним поєднанням найрізноманітніших за своєю гістологічною будовою органів і систем.

ФІБРОМА СЕРЕДОСТІННЯ. Це захворювання являє собою досить рідкісну патологію. Фіброми мають відносно невеликі розміри (4-5 см в діаметрі), хоча описані випадки фібром до 4 кг. Основу складають сполучна тканина з наявністю фасці й та фіброзу.

За даними Н.А.Бакулева та співавт., до 1967 року в світовій літературі описано 72 спостереження Фібром середостіння.

Фіброма середостіння часто буває інкапсульована. то добре відмежовує II від оточуючих тканин. Фіброми звичайно являють собою щільну пухлину, хоча можлива дольчаста їх будова. На розтині пухлина жовтувато-сірого кольору, волокниста за будовою.

Клінічний перебіг фібром досить сприятливий. Симптоматика відрізняється великою скудністю. Фіброми локалізуються в будь-яких відділах середостіння, тому клінічні їх прояви, зумовлені стисненням відповідних органів, також виявляються дуже варіабельними.

Об'єктивно при великих пухлинах виявляються притуплення перкуторного звуку по паравертебральній або парастернальній лініях і ослаблене дихання. При рентгенологічному дослідженні хворих фібромою виявляється інтенсивна, гомогенна, різних розмірів тінь пухлини з нерівними, але чіткими контурами. Тінь при диханні не зміщується і не змінює Форму. При локалізації пухлини в задньому середостінні виявляється й відхилення контрастованого стравоходу, а в окремих випадках деформація хребта. Томографічне дослідження дозволяє виявити відхилення трахеї та бронхів, що важливо в практичному відношенні.

Лікування фібром середостіння тільки оперативне. Вичікувальна тактика при цих пухлинах неприпустима, тому що в 25% спостережень має місце їх злоякісне переродження. Доступ в середостіння вибирають індивідуально, з урахуванням розміру та локалізації пухлини. Слід прагнути до радикального видалення Фібром, тому що вони здатні до рецидиву.

Хондрома відноситься до числа рідких новоутворень середостіння. Пухлина виходить з хрящової тканини хребців, грудини та ребер. Хондроми частіше зустрічаються в задньому середостінні. Можуть спостерігатись змішані пухлини – остеохондроми.

Хондроми характеризуються тривалим доброякісним перебігом. Але описані випадки переродження хондроми в хондросаркому. Хондроми середостіння можуть досягати великих розмірів, хоча в середньому їх діаметр коливається від 8 до 10 см. На розтині пухлина скловидна. Інколи з ділянками кальцифікації. Мікроскопічно вона складається з гіалінової або волокнистої хрящової тканини. Хондроми середостіння мають схильність до рецидиву.

Клінічна картина хондроми середостіння, як і більшості Інших пухлин середостіння, не має характерних симптомів. Пухлини малих розмірів можуть перебігати безсимптомно. Найчастішими симптомами хондром є біль, викликаний стисненням нервових стовбурів, можливе утруднене та болісне ковтання при компресії стравоходу.

Рентгенологічно пухлина характеризується інтенсивністю та гомогенністю тіні, що має чіткі межі. Контури II можуть бути гладкими, але частіше поліциклічні (горбисті). Можливі вапняні включення, що виявляються рентгенологічно. При локалізації хондром в задньому середостінні вони зливаються з тілами хребців. При цьому можливе виявлення узурації тіл хребців та ребер.

Лікування хондром середостіння – оперативне. З метою попередження рецидиву їх необхідно видаляти в межах здорових тканин.

Прооперовані хворі повинні знаходитись під спостереженням та контролем, особливо в найближчі 2-3 роки після операції. Тільки в цьому випадку можливе своєчасне виявлення рецидиву пухлини.

НЕВРИНОМИ середостіння. Пухлини, що беруть свій початок у оболонок нервів, належать до невріном. Вони являють собою зрілу пухлину, що виходить з шванівських клітин оболонок нервів. Невриноми належать до числа неврогених пухлин середостіння, що най частіше зустрічаються. Пухлини спостерігаються однаково часто як у чоловіків, так й у жінок віком 20-50 років.

Невриноми частіше локалізуються в задньому середостінні як з правого боку, так і з лівого. В передньому середостінні ці пухлини зустрічаються дуже рідко . Невринома являє собою округле або овальне інкапсульоване щільноеластичне утворення. В окремих випадках воно може мати Форму у вигляді піщаного горщика. На розрізі пухлини однорідні або плямисто-жовтого кольору. Можливі ділянки крововиливів. Невриноми ростуть повільно.

Лікування – оперативне видалення пухлин.

ТЕРАТОМИ (або як їх часто називають, дермоїди) – пухлини середостіння, що являють собою своєрідну групу новоутворень, які складаються з дрібних тканинних елементів і органоїдних утворень. Вони часто розташовуються в передньому середостінні. Нерідко в центрі пухлини на розрізі видно порожнини, що містять волосся, сальну крішкоподібну масу. У ряду випадків в пухлині мають місце хрящева тканина, ділянки кальцифікації. Фрагменти кісток, а інколи й зуби. Симптоми захворювання при тератомах залежать від ряду факторів:

1) локалізації:

2) інтенсивності росту, розміру пухлини: 3) степеню зрілості;

4) ускладнень (інфікування, прорив в оточуючі органи).

Чисельні тератоїдкі утворення є випадковою знахідкою при Флюорографічному обстеженні. Виникнення тих чи інший симптомів пов'язане в основному зі стисненням органів, що прилягають до пухлини, болі, що мають невизначений характер, задуха, кашель. Респіраторні порушення частіше мають місце у дітей в зв'язку із стисненням дихальних шляхів.

У випадку стиснення органів середостіння спостерігається розширення вен, ціаноз обличчя. Відсутність інфільтративного росту сприяє безсимптомному перебігу тератом при їх невеликих розмірах. Для тератом характерне поступове прогресування симптомів захворювання.

У випадку інфікування тератоїдного утворення спостерігається підвищення температури тіла і швидке прогресування симптомів стиснення. При цьому можлива поява тенденції до підвищення венозного тиску за рахунок стиснення верхньої порожнистої вени. При стисненні серця та магістральних судин з'являється відповідний електрокардіографічний симптомокомплекс.

Основним діагностичним методом визначення тератоїдних утворень є комплексне рентгенологічне дослідження. Частіше у верхньому середостінні визначається округле, гомогенне, пульсуюче утворення. Тінь утворення може виступати в праве або в ліве середостіння чи легеневе поле. Медіальна межа утворення, як правило, не диференціюється через Інтимний контакт з серцем і тілом середостіння.

Знаходження всередині пухлини кісткових утворень, зубів є достовірною ознакою тератоми.

Лікування. в даний час єдиним раціональним методом лікування тератом середостіння є їх радикальне'видалення. Тактика вичікування 1 динамічне спостереження при тератомах, враховуючи можливі ускладнення, недоцільні.

ЗАГРУДИНИЙ ЗОБ – досить рідка патологія. А.Н.Бакулев та співавтори з 180 хворих, оперованих з приводу пухлин та кіст середостіння, загрудинний зоб виявили у 13 хворих.

В залежності від того, з яких відділів щитовидної залози відшаровується зоб. Внутрішньогрудна локалізація його може бути різноманітною. Типова локалізація спостерігається при виникненні його з перешийку. Основні симптоми наступні.

Дані пальпації та аускультації: визначення верхнього полюсу зобу при пальпації, притуплення при перкусії в ділянці рукоятки грудини.

Рентгенологічні симптоми: наявність тіні в верхньому відділі середостіння, зміщення тіні у вертикальному напрямі при кашлі, напинанні, ковтанні: кальцинація пухлини: рентгенологічні ознаки девіації трахеї та стравоходу: рентгенологічні ознаки стиснення судин за даними ангіографії.

Симптоми левіапії та стиснення аорти:

– стридорозне дихання:

– коклюшоподібний кашель:

– симптом стискання нервів;

– болі:

– синдром Горнера:

– стиснення зворотнього нерву;

– симптоми стиснення діафрагмального нерву (підйом діафрагми, спастичне скорочення діафрагми).

Симптоми стиснення судин: розширення шийних вен, різні пульсації на правій і лівій руках, різниця у рівні артеріального тиску на правій та лівій руках.

Лікування загрудинного зобу, незалежно від його локалізації, тільки оперативне. При наявності тіреотоксикозу необхідно провести консервативне лікування. Необхідність оперативного лікування загрудинного зобу мотивується як порушеннями, викликаними стисненням органів середостіння, так й можливістю його злоякісного переродження.

З ЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СЕРЕДОСТІННЯ.

Розглядаючи велику групу злоякісний пухлин середостіння, слід підкреслити дуже часте звернення до лікарів хворих, що страждають вторинними еластичними пухлинами цієї ділянки. Частіше всього доводиться зустрічатися з метастазами раку легенів і бронхів, а також стравоходу, рідше – з метастазами раку молочної залози.

Клініка та діагностика цих видів метастазів викладені у відповідних розділах онкології.

Серед первинних злоякісних пухлин середостіння найчастіше зустрічається лімфогранулометоз, при якому, крім рентгенологічних місцевих ознак, спостерігається складна клінічна симптоматика: підвищується температура тіла, є зміни в крові (лейкоцитоз, еозінофілія. прискорення ШОЕ), пігментація шкіри, свербіння шкіри. Часто спостерігається множинне збільшення периферичних лімфовузлів. Системне ураження лімфовузлів є важливим у постановці правильного діагнозу лімфогранулометозу. Особливо допомагає в діагностиці біопсія лімфовузлів.

ЛІМФОСАРКОМА – пухлина, яка прогесивно росте, що призводить до стиснення судин та органів середостіння. Звичайно лімфосаркоми, на відміну вія метастатичного раку, розвиваються симетрично. Лімфосаркома спочатку не зміщує, а стискає органи середостіння. Потім може виникнути девіація трахеї, зміщення стравохояу, серця. Лімфосаркома часто сягає великих розмірів. На відміну від інших пухлин середостіння, лімфосаркома швидко піддається впливу проміневої терапії. Але дуже часто після лікування виникають метастази. Слід відзначити чисельність метастазів, що характерно для лімфосаркоми. З інших злоякісних пухлин середостіння слід відзначити неврогенні саркоми, фібросаркоми, ліпосаркоми, ангіоеняотеліоми тощо.

Сторонні тіла стравоходу

Найчастіше в стравоході застряють риб'ячі, м'ясні та пташині кісточки, зубні протези, цвяхи, шпильки. Різні патологічні стани стравоходу (стриктури, пухлини, спазм і ін.) підвищують ризик застрягання сторонніх тіл. Частіше сторонні тіла застряють на рівні яремної вирізки грудини (50% випадків), рідше на рівні біфуркації трахеї (18% випадків) та крікофаренгіального звуження (11% випадків).

Клініка

При сторонніх тілах стравоходу спостерігаються болі, дисфагія, регургітація, слинотеча. Може спостерігатися кровотеча, повна непрохідність стравоходу; іноді – ознаки раптово виникаючої задухи. При пошкодженні стінки і запаленні – постійні болі в області шиї, спині, за грудиною. На шиї зліва – болючість, припухлість, крепітація. Хворий приймає вимушене положення (витягує шию, нахиляє голову вниз). При застряганні великих сторонніх тіл із-за можливого стиснення трахеї спостерігаються диспное і ціаноз. При затримці сторонніх тіл в грудній частині стравоходу хворі лежать у зігнутому положенні. При ковтанні з'являється страждальний вираз обличчя.

Діагностика

Огляд гортанним дзеркалом – стороннє тіло в грушовидних синусах. При рентгенологічному обстеженні (оглядова рентгенограма) при перфорації стравоходу – повітря в ретроезофагеальній клітковині. Для виявлення малоконтрастних сторонніх тіл хворий ковтає густу, добре розтерту барієву пасту (методика Іванова). При негативних даних рентгенологічного обстеження показана езофагоскопія.

Лікування

Наявність стороннього тіла в стравоході являється показом до негайного його видалення. Для цього застосовують езофагоскопію. При неможливості видалити стороннє тіло за допомогою езофагоскопії проводять оперативне втручання.

Ускладнення

Травматичний езофагіт; обмежений абсцес стінки стравоходу; дифузний флегмонозний езофагіт; остеомієліт шийного відділу хребта і запалення мозкових оболонок; перфорація або арозія розташованих нижче великих судин.

Пошкодження стравоходу

Пошкодження шийного відділу стравоходу

Проникаюче поранення стравоходу являється найбільш серйозним пошкодженням і в ряді випадків призводить до смертельного наслідку.

Найбільш частою причиною таких пошкоджень являються лікувально-діагностичні маніпуляції: езофагоскопія, гастроскопія, бужування стравоходу.

Клініка

Болі, які посилюються при ковтанні, дисфагія, підвищення температури тіла, наявність підшкірної емфіземи в області шиї, набряклість та обмеження рухомості шиї, поява слини в рані.

При рентгенологічному обстеженні: прошарки газу в м'яких тканинах, горизонтальний рівень рідини, затікання контрасту в м'які тканини шиї. При обстеженні в боковій проекції з'являється збільшення передхребтового простору зі зміщенням до переду стравоходу і трахеї.

Лікування

Лікування оперативне. Розріз проводять по внутрішньому краю лівого грудинно-ключично-сосковидного м'яза. Судинно-нервовий пучок шиї відводять латерально. Для покращання доступу перев'язують нижню щитовидну артерію і щитовидну залозу відводять медіально. Слід уникати травми лівого поворотного нерва. Лопатково-під'язиковий м'яз відводять в сторону і пересікають. Рану ушивають вузловими швами. При великих рваних пошкодженнях слід накласти шийну езофагостому.

В запущених випадках вже при сформованому навколостравохідному абсцесі проводять розкриття і дренування гнійника. Виділяти і висікати місце його перфорації не слід.

Харчування хворого здійснюють через тонкий шлунковий зонд на протязі 5-6 днів.

Пошкодження внутрішньогрудного відділу стравоходу.

Цей вид пошкоджень відрізняється особливою важкістю, так як травма та інфікування середостіння, а іноді і плевральної порожнини мікроорганізмами, їжею, призводять до шоку, серцево-судинної недостатності, різкої дегідратації організму та прогресуючого інфікування.

Клініка

Типовими клінічними ознаками таких пошкоджень являються: болі, підвищення температури тіла, тахікардія, задишка, підшкірна емфізема, спрага і блювота з домішками крові.

Рентгенологічні ознаки: Емфізема середостіння; підшкірна емфізема; гідропневмоторакс; вихід контрастної речовини за межі стравоходу.

Езофагоскопію для діагностики пошкоджень стравоходу застосовують тільки з використанням жорсткого фіброскопа під загальним знеболенням і м'язової релаксації.

Лікування

Операції підрозділяються на три групи:

Операції для виключення стравоходу (гастростомія, пересічення стравоходу в шийному відділі з подвійною езофагостомою, пересічення шлунка в кардіальному відділі з подвійною гастростомою).

Дренуючі операції (шийна медіастинотомія, задня позаплевральна медіастинотомія, поєднання цих операцій, дренаж плевральної порожнини).

Операції на перфорованому стравоході (зашивання перфоративного отвору, резекція перфорованого стравоходу).

Основним методом оперативного лікування проникаючих поранень стравоходу являється операція ушивання перфоративного отвору, направлена на відновлення цілісності стравоходу і усунення джерела інфікування. В залежності від локалізації пошкоджень ушивання виконують шийним черезплевральним або черезочеревинним доступом; останній доступ застосовують при локалізації пошкодження в нижніх 5-7 см стравоходу. Ушивання здійснюють дворядним швом з додатковим підтриманням лінії швів плеврою, діафрагмою або пасмом великого чепця. При ушиванні пошкоджень черезплевральним доступом одночасно проводять широку медіастинотомію. Плевральну порожнину дренують. При перфорації стравоходу, враженого пухлиною, при великих пошкодженнях стравоходу виконують резекцію стравоходу по Тореку.

У випадку перфорації шрамово-звуженого стравоходу, наявності стравохідно-бронхіальної нориці, а також в пізні строки після перфорації при наявності гнійника в середостінні показане дренування середостіння в поєднанні із виключенням стравоходу, яке, створюючи функціональний спокій пошкодженому стравоходу, одночасно забезпечує харчування хворого, обминаючи порожнину рота. Для виключення стравоходу, найбільш часто застосовують гастростомію. В тих випадках, коли шлунок різко змінений (хімічний опік), при перфорації нижньої третини стравоходу, коли існує можливість затікання шлункового вмісту в стравохід, добрі результати дає єюностомія по Майдлю.

Для дренування навколостравохідної клітковини і гнійників використовують різноманітні операції. При локалізації гнійника в середньо-грудному відділі для дренування використовують задню позаплевральну медіастинотомію по Насілову (1988). Для дренування задньо-нижнього середостіння використовують черезочеревинну медіастинотомію, запропоновану В.С.Розановим (1942), який використав для мети сагітальну діафрагмотомію. Дренування середостіння черезплевральним доступом показане при пошкодженні плеври, при наявності емпієми плеври.

Спонтанний самодовільний розрив стравоходу (синдром Боерхава).

Етіологічним фактором розриву стравоходу багато авторів вважають раптові напади блювоти, які являються наслідком переїдання і зловживання алкоголем.

Розрив завжди спостерігається в нижній третині стравоходу над діафрагмою, звичайно по лівій боковій поверхні і поєднується з лівою плевральною порожниною. У ряді випадків має місце поєднання синдромів Боерхава і Маллорі-Вейса.

У хворих із переповненим шлунком під час блювоти з'являється раптовий різкий біль за грудиною або в епігастральній області, який іррадіює в поперек, ліве плече. В блювотних масах є домішки крові. Рентгенологічно виявляється гідропневмоторакс та емфізема середостіння. Контраст затікає в середостіння і плевральну порожнину.

Лікування: лівостороння торакотомія, ушивання розриву стравоходу, дренування плевральної порожнини, накладання гастростоми для дренування шлунка і єюностоми по Майдлю для харчування хворого.

Дивертикули стравоходу

Дивертикули – захворювання стравоходу, які зустрічаються найбільш часто. Вони представляють собою обмежені випинання стінки стравоходу вродженого або набутого характеру. Вважається, що виникнення дивертикулу пов'язане зі слабкістю стінки стравоходу, яка виникає внаслідок зниження м'язового тонусу і втрати міцності сполучнотканинного каркаса (в основному, при старінні). Розрізняють також дивертикули справжні та несправжні. Справжні – такі, стінка яких містить всі елементи стінки стравоходу, а несправжні – стінка яких не має м'язового шару. Несправжні дивертикули прогностично гірші за справжні, так як вони легко розтягуються, защемлюються і перфорують.

По механізму їх виникнення дивертикули поділяються на пульсаційні, тракційні і пульсаційно-тракційні. Пульсаційні дивертикули з'являються у зв'язку із підвищенням тиску в стравоході. При тракційних дивертикулах поряд із підвищенням внутрішньостравохідного тиску має значення розтягнення його стінок зовні параезофагеальними рубцевими тяжами.

Класифікація

1. Фаринго-езофагеальні (Ценкеровські, пограничні).

2. Дивертикули біфуркаційного рівня.

3. Епіфренальні дивертикули.

Глотково-стравохідні дивертикули

Ведучим фактором у виникненні шийних дивертикулів являється підвищення внутрішньостравохідного тиску, яке призводить до поступового збільшення випинання слизової оболонки через слабкі місця м'язової стінки стравоходу. В місці переходу глотки в стравохід, між нижнім стискачем глотки і перстневидно-глотковим м'язом, а також між останнім і м'язами стравоходу є дві ділянки слабо розвинених м'язів глотки і стравоходу. Перший носить назву трикутника Ланте-Теккермана, а другий – трикутник Лемара-Кіллмана. Підвищенню внутрішньо-стравохідного тиску сприяють порушення функції перстневидно-глоткового м'яза, некоординована моторика стравоходу, ахалазія кардії.

Стадії формування Ценкеровського дивертикулу:

1. Випинання слизової оболонки стравоходу.

2. Формування дивертикулярного мішка, який розміщується між стравоходом і хребтом.

3. Збільшення розмірів дивертикулу, в результаті чого він може опускатися у верхнє середостіння.

4. Вхід в порожнину дивертикулу звужується, сприяючи застою харчових мас в порожнині дивертикулу.

Клініка

Слабкі болі, дисфагія, кашель, салівація, неприємний запах з рота, булькаючі звуки, порушення ковтання (феномен блокади – посилення ковтальних рухів), відчуття ядухи, блювота. Для полегшення ковтання хворі змінюють положення тіла, голови, стискують шию руками. Відмічається зригування. Випинання на боковій поверхні шиї зменшується при натискування; при цьому відмічається шум плеску (симптом Купера).

Ускладнення

Рецидивуючі бронхіти, пневмонії, абсцеси легені.

Лікування

Одномоментна дивертикулектомія. Negus крім дивертикулектомії запропонував розсікати перстневидно-глотковий м'яз.

Біфуркаційні дивертикули

Розміщуються на рівні пересічення стравоходу із біфуркацією трахеї. У виникненні біфуркаційних дивертикулів ведучу роль відіграють злуки після різноманітних запальних процесів в середостінні, конусоподібні випинання стінки стравоходу.

Клініка

Дивертикули даної локалізації не мають характерної симптоматики і у ряді випадків являються випадковою знахідкою під час рентгенологічного обстеження стравоходу. Хворі скаржаться на утруднення ковтання, болі в грудній клітці, відрижку, зригування. Дисфагія виражена незначно, так як дивертикул достатньо добре дренується в стравохід.

Ускладнення

Формування стравохідно-бронхіальних нориць; кровотеча в результаті ерозії кровоносних судин; нагноєння з утворенням абсцесів; перфорація.

Лікування

Оперативному лікуванню підлягають дивертикули великих розмірів з явищами стазу у них, ускладнені дивертикулітом, кровотечею. А також невеликі дивертикули з вираженою клінічною симптоматикою.

В теперішній час для оперативного лікування біфуркаційних дивертикулів застосовують дивертикулектомію та інвагінацію по Жирару.

Епіфренальні дивертикули

Дивертикули цієї локалізації, як і глотково-стравохідні, являються пульсаційними. Ведуче значення в їх формуванні мають наступні фактори: слабкість м'язової оболонки стравоходу, підвищення внутрішньо-стравохідного тиску, тиску харчової грудки на слабкі місця стравохідної стінки.

Клініка і діагностика

Дисфагія, зригування старої застояної їжі, зниження апетиту, болі, які нагадують напад стенокардії або бронхіальної астми.

Рентгенологічно дивертикул добре виявляється в задньо-боковому положенні.

Лікування

Дивертикулектомія. Найбільш зручний доступ справа по VII-VIII міжребер'ю.

Захворювання, пов'язані з порушенням нервово-м'язової регуляції моторики стравоходу

Класифікація

1. Порушення функції верхнього, глотково-стравохідного сфінктера, ахалазія.

2. Порушення моторної функції стравоходу:

· дифузний спазм;

· сегментарний спазм.

3. Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера:

· гіпертонус нижнього стравохідного сфінктера;

· недостатність нижнього стравохідного сфінктера.

4. Поєднання порушень:

· ахалазія кардії;

· гіпертонічна ахалазія – поєднання дифузного спазма стравоходу і ахалазії кардії.

Ахалазія кардії

Miculitz (1882) запропонував термін "кардіоспазм", але більш точно передає суть захворювання термін "ахалазія кардії". Ахалазія кардії є найбільш поширеним захворюванням стравоходу, для якого характерні відсутність перистальтики по всій довжині стравоходу і нездатність кардії розслаблятися у відповідь на ковтання. Частота ахалазії кардії складає 3-5% від усіх захворювань стравоходу (Б.В. Петровський).

Вперше ахалазія кардії була описана Willis (1679 р.), який не тільки описав типові клінічні ознаки даного захворювання, але й застосував для його лікування тривале бужування за допомогою бужа, виготовленого із китового вуса.

Зі всіх існуючих теорій етіології і патогенезу ахалазії кардії можна виділити три, які заслуговують більш детального вивчення: онтогенетична, запальна і неврогенна. Найбільшого поширення одержали дві останні. У великої кількості хворих захворювання звичайно виникає у зв'язку з емоційно-психічною травмою при відсутності яких-небудь вроджених вад розвитку стравоходу, а запальні зміни слизової оболонки звичайно являються вторинними.

Велике значення в розвитку ахалазії кардії відводять змінам в інтрамуральних нервових сплетеннях стравоходу. Raks (1926) дегенерацію гангліозних клітин ауербахівського сплетення, яка призводить до порушення парасимпатичної іннервації стравоходу. Wecheles і співавт. (1964) виявили повне зникнення холінергічних нервових закічень і клітин в області кардії. Cohen (1971) показав підвищену чутливість хворих до гастрину, який викликає підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера.

Класифікація (Б.В. Петровський):

1 стадія – функціональний спазм без розширення стравоходу.

2 стадія – стійкий спазм з помірним розширенням стравоходу.

3 стадія – рубцеві зміни м'язових шарів кардії з вираженим розширенням стравоходу.

4 стадія – кардіостеноз із значним розширенням і S-подібним викривленням стравоходу.

Клініка

Основними симптомами ахалазії кардії являються дисфагія, зригування, загрудинні болі. По мірі прогресування захворювання можуть розвинутися ускладнення – езофагіт, поява виразок стравоходу, ускладнення зі сторони бронхо-легеневого апарата, злоякісні переродження.

Діагностика

Основним методом являється рентгенологічне обстеження. На початкових стадіях відмічається незначне розширення стравоходу, короткочасна затримка контрасту в середній третині, некоординована моторика в нижній третині стравоходу, короткочасний спазм в області кардії. В більш пізній стадії стравохід на всьому протязі веретеноподібно розширений, область кардії різко звужена, контури звуження рівні, гладкі, без дефекту наповнення. Рентгенологічно звуження в області кардії описується як симптом "зав'язаного мішка", "кінця сигари" і "мишиного хвоста".

Диференційна діагностика

Ахалазія може бути симптомом раку кардії. Для рака кардії характерні наступні ознаки:

Зменшення і деформація газового міхура шлунка в поєднанні з розширеним, нормально перистальтуючим стравоходом.

Горизонтальне зміщення абдомінального відділу стравоходу.

Звужений сегмент стравоходу з ригідними стінками, який розміщуються над діафрагмою.

Повна обтурація просвіту кардії.

Для диференційної діагностики використовують пробу Кона (хворий залпом випиває склянку рідкої контрастної маси) і пробу Херста (заповнення стравоходу до визначеного рівня). При ахалазії прийнята контрастна маса за рахунок гідростатичного тиску, що створюється, призводить до механічного розкриття кардії.

Езофагоскопія показана у сумнівних випадках для уточнення діагнозу, для виявлення ранніх стадій злоякісного переродження.

Лікування

Консервативна терапія включає: дієту, медикаментозне лікування і кардіодилятацію.

Медикаментозне лікування при ахалазії кардії дає лише короткочасний ефект. Має значення використання вітаміну В1, фізіотерапевтичних процедур. Препарати, які знижують тонус блукаючих нервів (атропін і ін.), призводять лише до посилення спазма кардії; вони здійснюють знеболюючу дію, пов'язану з паралічем мускулатури самого стравоходу. Папаверин викликає антиперистальтику.

Кардіодилятація. Вперше це здійснив Willis за допомогою бужа, виготовленого із китового вуса. В останній час широко використовується пневматичний кардіодилятатор типу Сліпі, який дозволяє створювати рівномірний тиск на всю звужену зону, а також металічний кардіодилятатор типу Шарка. Кардіодилятація показана тільки в першій і в другій стадіях розвитку ахалазії.

Оперативне лікування. Втручання на блукаючих нервах (ваголіз, двостороння ваготомія) неефективні. Безрезультатні і операції на діафрагмі (діафрагмокруротомія, хіатотомія).

Операції, які використовуються для лікування ахалазії, можна розділити на наступну групи:

Операції на розширеному стравоході:

– висічення частини стінки стравоходу;

– трансплевральна езофагоплікація;

– езофагоектомія з наступною пластикою;

– висічення частини стінки розширеного стравоходу в поєднанні з операцією Геллера.

Операції на звуженій ділянці стравоходу:

А. Розсічення звуженої ділянки:

– кардіотомія з інвагінацією кардії (Лотгейзен, 1935);

– позаслизова езофагокардіотомія (Готштейн, 1901; Геллер, 1913);

– тотальна демускуляризація кардії (Гейнау, 1947);

– міотомія з езофагофундопексією для відновлення кута Гісса (Лортат-Жакоб, 1963).

Б. Розсічення звуженого отвору з пластикою його:

– кардіопластика по Марвелю-Венделю (1903, 1910);

– езофагокардіопластика по Готштейну (1901);

– неслизова езофагокардіотомія з пластикою: пасмом діафрагми (Б.В. Петровський, 1949); чепцем (В.І. Колесов,1961); шлунком (Т.А. Суворова, 1960).

В. Резекція звуженої ділянки:

– резекція кардії (Рімпель, 1897).

– обхідні операції:

– езофагогастроанастомоз (Гейровський, 1913);

– езофагогастростомія з резекцією шлунка по Ру (Баррос, 1970).

Техніка езофагокаоліоміотомії за Геллером. Лапаротомія. Пересічення нижньої діафрагмальної вени. Розсічення діафрагми. Виділення стравоходу. Розсічення передньої і задньої стінок стравоходу (м'язових оболонок).

Техніка езофагокардіоміопластики по Готштейну. Виділення стравоходу. Розсічення м'язів стравоходу. Накладання швів (в поперечному напрямі) між розсіченими м'язами стравоходу і стінкою шлунка. Діафрагмофундопексія.

Дифузний спазм стравоходу

Являє собою клініко-рентгенологічний синдром, який характеризується переміжною дисфагією, загрудинними болями, неправильними скороченнями всього стравоходу і нормальною функцією сфінктерів.

Зустрічається у віці 40-60 років, частіше у жінок. Основною скаргою являється загрудинний біль, у ряді випадків досить сильні, виражена дисфагія, яка призводить до порушень харчування. Часто поєднується з жовчнокам'яною хворобою і килою стравохідного отвору діафрагми. Рентгенологічно відмічається зупинка первинної перистальтичної хвилі на рівні дуги аорти. В цей час просвіт двох нижніх третин стравоходу пасивно розширюється барієм. Потім стінка стравоходу дифузно скорочується і барій виходить в шлунок; видно ділянки скорочення, які чергуються з ділянками розширення стравоходу. При скороченні двох нижніх третин стравоходу барій закидається в проксимальний відділ вище дуги аорти.

Лікування

В запущених випадках показане оперативне лікування. Біокка вперше в 1956 р. Застосував трансторакальну міотомію (15-20 см) враженої ділянки стравоходу до кардії.

Сегментарний спазм (синдром Барсоні-Тішендорфа).

Часто являється наслідком езофагіту, виразкової хвороби, захворювань жовчовивідних шляхів. Основна скарга хворих – раптова і непостійна дисфагія, яка супроводжується загрудинним болем, відчуттям стиснення за грудиною, диспептичними розладами.

Діагностика

Рентгенологічно відмічаються посилені перистальтичні хвилі, які розділяють стравохід на сегменти. розширення стравоходу неправильної форми, розміри ураження різні.

При вторинному сегментарому езофагоспазмі проводять лікування основного захворювання. Обов'язкове призначення спазмолітичних засобів. В деяких випадках показане виконання операції Геллера.