Анотація: де найчастіше виникають піддіафрагмальні абсцеси і яка типова клініка. Особливості діагностики та лікування піддіафрагмального абсцесу.

Тер­мін „піддіафрагмальний абсцес" вперше запропонував у 1881 році Taffe. Більшість хірургів називають піддіафрагмальними абсцеси, які розташовані між діафрагмою та поперечною ободовою кишкою і її брижою. Вказаний простір ділиться печінкою на над- і підпечінковий відділи.

Анатомічні особливості

Правий піддіафрагмальний простір, bursa hepatica dextra, від­межований зверху та спереду діафрагмою, знизу - верхньо-задньою поверхнею правої частки печінки, ззаду - правою частиною він­цевої та правої трикутною зв'язками печінки.
Цей простір переходить безпосередньо в правий боковий канал нижнього поверху черевної порожнини. Розташований особливо глибоко, задній відділ правого піддіафрагмального простору (між лопатковою та задньою підпахвинною лініями) виділяють як правий задній надпечінковий (підціафрагмальний) простір. У його межах часто утворюється піддіафрагмальний абсцес. Запальний ексудат піднімається найчастіше по правому боковому каналу з правої клубової ямки або з надпечінкового простору по зов­нішньому краю печінки.
Праві піддіафрагмальні абсцеси на деякий час можуть бути відмежованими від вільної черевної порожнини злуками, які утворились між передньою черевною стінкою та переднім краєм правої частки печінки або печінковим вигином поперечної ободової кишки.
Лівий піддіафрагмальний простір складається з двох широко з'єднаних між собою відділів (щілин): передшлункового (bursa pregastrica) та лівого надпечінкового (bursa hepatica sin.).
Простір між лівою часткою печінки знизу та дванадця­типалою кишкою спереду (bursa hepatica sin.) відмежований справа серповидною зв'язкою, а ззаду - лівою частиною вінцевої та лівою трикутною зв'язками печінки.
Передшлункова щілина (bursa pregastrica) відмежована ззаду малим чепцем і шлунком, спереду та зверху - діафрагмою, лівою часткою печінки та передньою черевною стінкою, справа-серпо­видною та круглою зв'язками печінки.
Необхідно виділити латеральний відділ bursa pregastrica, розташований назовні від великої кривизни шлунка. Цей відділ відмежо­ваний спереду та ззаду lig. phrenicolienale, зверху - lig. gastrolienale та діафрагмою, знизу - lig. phrenicocolicum. Описаний простір розташований навколо селезінки та називається сліпим мішком селезінки (saccus caecus lienalis) та може при запальних процесах відмежовуватись від медіального відділу bursa pregastrica.
Лівий піддіафрагмальний простір відмежований від лівого бокового каналу добре вираженою лівою діафрагмально-ободовою зв'язкою (lig. phrenicocolicum) і вільного сполучення з ним не має.
Підпечінковий простір (bursa subhepatica) розташований між нижньою поверхнею правої частки печінки та mesocolon із поперечною ободовою кишкою, справа від воріт печінки та чепцевого отвору з утворюючими їх зв'язками. Хоча цей простір із морфоло­гічної точки зору єдиний, топографічно він може бути розділений на передній та задній відділи. У передній відділ цього простору повер­нена майже вся очеревинна поверхня жовчного міхура та верхньо- зовнішня поверхня дванадцятипалої кишки. Задній відділ, розта­шований біля заднього краю печінки та справа хребта, є найменш доступною ділянкою підпечінкового простору. Це заглиблення називають печінково-нирковою кишенею.
Абсцеси, які виникають після апендектомії, переважно розмі­щуються в задньому відділі підпечінкового простору, а при перфо­рації виразки дванадцятипалої кишки або гострому холециститі - у передньому відділі.

Класифікація піддіафрагмальних абсцесів

Класифікацій піддіафрагмальних абсцесів є чимало. Однією з найбільш поширених є класифікація P. Whalen, J. Biery (1969), згідно з якою виділяють:

• правобічний піддіафрагмальний абсцес (передній та задній);
• правобічний підпечінковий абсцес (передній та задній);
• лівобічний піддіафрагмальний абсцес;
• лівобічний абсцес сумки малого чепця.

Особливості клінічної картини

У хворих із післяопераційними піддіафрагмальними абсцеса­ми на 4-7 добу після операційного втручання розвивається біль у нижніх відділах грудної клітки, частіше справа, з іррадіацією в шию та плече й посиленням при зміні положення тіла, кашлі та гли­бокому диханні.
Розвиток піддіафрагмальних абсцесів є повільним, тому їх діаг­ностують із деяким запізненням. У хворого спостерігають прояви ін­токсикаційного синдрому, появляється біль у нижніх відділах грудної клітки, що спонукає шукати причину клініки в грудній порожнині.
При локалізації абсцеса в передньо-нижньому просторі переважають симптоми, які характерні для ураження органів черевної порожнини, а в ділянці купола діафрагми - грудної. Нерідко погір­шення загального стану (нездужання, порушення сну та апетиту, періодичний підйом температури тіла) є часто єдиним проявом піддіафрагмального абсцеса. Хворий лежить на спині, іноді зі зі­гнутими ногами. При огляді грудної клітки виявляють розширення міжреберних проміжків і випинання їх у проекції абсцеса. При огляді живота спостерігається парадоксальний рух черевної стінки: епігастральна ділянка, в противагу нормі, при вдиху втягується та випинається при видиху (симптом Дюшена). При пальпації черев­ної стінки та нижньої частини грудної клітки відзначається напру­ження м'язів. При перкусії меж серця можна спостерігати їх відхилення в бік, протилежний абсцесу.
Абдомінальні симптоми частіше визначаються при низькій локалізації піддіафрагмальних абсцесів: болючість і локальне на­пруження м'язів передньої черевної стінки, зміщення селезінки при лівобічному розташуванні піддіафрагмального абсцесу, пара­доксальне дихання.

Діагностика піддіафрагмального абсцесу

У діагностиці піддіафрагмального абсцесу використовують рентгенологічне обстеження. При оглядовій рентгеноскопії відзна­чають високе стояння купола діафрагми та його малорухомість, несправжнє збільшення печінкової тіні. У половині випадків у піддіафрагмальному абсцесі наявний газ.
Комп'ютерна томографія дає можливість виявити інфільтрат або абсцес діаметром від 2 см. На комп'ютерних томограмах піддіафрагмальні абсцеси візуалізуються у вигляді м'якотканинних негомогенних утворів, у верхніх відділах яких є пухирці газу.
Опираючись на результати власних досліджень і даних літера­тури, Д.И. Кривицкий і співавт. (1990) виділили наступні симптоми піддіафрагмальних абсцесів, виявлення яких дозволяє поставити правильний діагноз.
Загальні симптоми:

• початок: гострий (10-15%), поступовий (60-75%), при­хований (10-16%);
• біль у епігастрії та нижній половині грудної клітки, який посилюється при рухах і кашлі;
• гектична температура, озноби, профузне потовиділення;
• високий нейтрофільний лейкоцитоз, анемія;
• вимушене положення хворого в ліжку.

Локальні симптоми:

• грудні (частіше при передньому та боковому розташуваннях піддіафрагмального абсцеса):
• біль у нижній половині грудної клітки;
• дифузна або локалізована болючість по краю реберної дуги та ІХ-ХІ ребер і міжреберних проміжків (симптом Крюкова);
• зона болючості в ділянці шиї, лопатки, плечового суглоба;
• зона гіперстезії у ділянці правого надпліччя (симптом Білгородського);
• високе стояння купола діафрагми;
• пастозність шкіри та підшкірної жирової клітковини в проекції абсцеса;
• збільшення (зміщення) печінки;
• наявність газу вище зони притуплення (симптом Деве);
• шум плескоту;
• тінь або лінія хвилеподібного руху спереду на грудній клітці (симптом діафрагми Лейдена);
• вкорочення перкуторного звуку над нижнім краєм легені у верхній межі тупості на вдиху (симптом Лейдена);
• ослаблене везикулярне дихання (симптом Барлоу);
• сухий або ексудативний плеврит (симптом Грекова-Оверхольта);
• сухий нестерпний кашель (симптом Троянова);
• зміщення меж серця;
• виразна асиметрія грудної клітки (симптом Лангенбуха).

Абдомінальні симптоми:

• болючість і обмежене напруження м'язів черевної стінки;
• асиметрія живота та випинання на боці ураження;
• зміщення нижньої межі легень;
• відсутність краю печінки у підребер'ї при наявності зміщення серця; випинання ділянки підребер'я;
• балотування печінки при перкусії ззаду (симптом Яуре);
• парадоксальне дихання (симптом Дюшена);
• наявність у стінці правої половини живота поперечного валу - потовщеного краю абсцеса;
• зміщення вниз селезінки при лівобічному розташуванні піддіафрагмального абсцеса;
• здуття живота;
• диспептичні розлади.

Поперекові симптоми:

• біль внизу грудної клітки;
• при перкусії грудної клітки - тупість, межа якої доходить до середини лопатки;
• при аускультації грудної клітки — трикутник легеневого тону між абсцесом і хребтом;
• обмежена болючість нижнього відділу грудної клітки;
• згладженість і випинання верхнього відділу поперекових ямок при відсутності змін у ділянці нирок спереду.

Рентгенологічні симптоми:

• потовщення діафрагми, нечіткість контуру її купола; виявлення серединної ніжки діафрагми на фоні набряку оточуючої її клітковини;
• заокруглений контур каудального полюса газового міху­ра (симптом Бечика);
• поява під діафрагмою напівсферичного газового міхура при введенні повітря в порожнину абсцеса (симптом Якобеуса).

До специфічних ускладнень піддіафрагмальних абсцесів на­лежать емпієма плеври та гнійний перикардит.

Методи лікування піддіафрагмальних абсцесів

Розкриття піддіафрагмального абсцесу є доволі важким втру­чанням для хворого, який ослаблений тривалою інтоксикацією. У зв'язку з цим операційне втручання виконують після попередньої підготовки протягом 1-2 діб.
Для розкриття піддіафрагмальних абсцесів запропоновано 2 види операційних доступів: трансторакальні та трансабдомінальні. Кожна група, у свою чергу, ділиться на черезсерозні та позасерозні. Доступ, який використовується для розкриття та дренування піддіафрагмального абсцесу залежить від його локалізації. Ідеаль­ним є розкриття та дренування піддіафрагмального абсцесу без інфікування плевральної чи черевної порожнин. Цього можна до­сягнути позаочеревинним доступом. Перевага його в тому, що абсцеси правого верхньо-заднього простору часто з'єднуються з абсцесами правого нижнього простору, відтак можуть бути дрено­ваними одночасно з одного й того ж розрізу.
Техніка „заочеревинної" операції (екстраплевральний доступ за А.В. Мельниковым). Під ендотрахеальним наркозом, у положенні хворого на здоровій стороні з валиком під поперековою ділянкою, роблять розріз шкіри над і паралельно XII ребру від лопаткової до середньої пахвинної лінії. Все XII ребро резекують підокісно, намагаючись не пошкодити плевру. М. erector spinae відводять медіально та роблять поперечний розріз під прямим до хребта кутом через ложе резекованого ребра на рівні остистого відростка І поперекового хребця. Важливим моментом є те, що розріз через ложе резекованого ребра необхідно робити на цьому рівні поперечно, а не паралельно до ребра, щоб не пошкодити реберно-діафрагмальний кут плеври.
Цей розріз проходить через ложе XII ребра та місце при­кріплення діафрагми. Після розсічення діафрагми видно ниркову фасцію, яка вище та спереду переходить безпосередньо в задню парієтальну очеревину. При допомозі вказівного пальця нирка змі­щується донизу та пальпується підпечінковий простір. У випадку абсцеса правого задньо-верхнього простору, очеревина може бути легко відшарованою від нижньої поверхні діафрагми за допомогою пальця.
При допомозі цього ж пальця розкривають стінку абсцеса, яка спаяна з мобілізованою парієтальною очеревиною. Порожнину абсцеса дренують трубками, які виводять через рану.
Абсцеси, розташовані в правому передньо-верхньому, пра­вому нижньому, лівому передньо-нижньому та лівому верхньому просторах, можна дренувати позаочеревинно через передню черевну стінку, виконавши доступ Clairmont. Розріз роблять паралельно реберному краю - від краю прямого м'яза живота до передньої пахвинної лінії. Шкіру та підшкірно-жирову клітковину розсікають до апоневрозу, який утворює піхву прямого та зовніш­нього листків косого м'яза живота. На 2-3 см нижче реберної дуги розсікають листки апоневрозів (зовнішній та внутрішній) попереч­ного та косого м'язів живота. Слід пам'ятати, що по задній поверхні піхви прямого м'яза живота проходить велика надчеревна артерія, а поперечна фасція є частиною загальної фасції, яка вистеляє по­рожнину живота (fascia endoabdominalis). Через м'язи та поперечну фасцію доходять до парієтальної очеревини. Парієтальну очере­вину пальцем відшаровують від нижньої поверхні діафрагми. Мо­білізацію очеревини проводять до меж абсцеса. Його порожнину розкривають через стінку позаочеревинно, дренують м'якими гумо­вими трубками або смужками, які через рану виводять назовні. При більш глибокому розташуванні абсцеса можливим є накладення пункційного контрапертурного отвору для проведення дренажа через поперекову ділянку з метою адекватної санації гнійної порожнини.
При черезплевральному доступі хворого кладуть на лівий бік і роблять розріз за ходом VIII або IX ребер від лопаткової до середньо-пахвинної лінії. Проводять резекцію виділеного ребра дещо меншою за шкірний розріз протяжністю. У більшості випад­ків піддіафрагмального абсцеса, реберно-діафрагмальний синус є облітерованим, в чому переконуються після резекції ребра. Якщо парієтальна плевра щільна на дотик, білісувата й через неї не видно екскурсії краю легені, тоді можна переходити безпосередньо до розкриття абсцеса. Грубою голкою зі шприцом пунктують облітерований синус і діафрагму, після отримання ексудату по голці роблять розріз довжиною 4-5 см. Пальцем проводять ревізію порожнини гнійника, після чого його санують і дренують.
При вільному реберно-діафрагмальному синусі рану туго ви­повнюють тампоном із антисептиком. Через 2 доби абсцес пунктують, розкривають і дренують.
Летальність при черезочеревинному доступі складає 35,8% черезплевральному - 39%, позаочеревинному - 21,1%. У групі неоперованих хворих летальність сягає 91,1%. Значно покращує результати лікування гнійно-септичних ускладнень гострого апендициту застосування β-лактамного антибіотика групи карбапенемів - меропенему (Меронем 1 г через 8 годин внутрішньовенно).