1.3. Препарати–холеретики рослинного походження

Це засоби, виготовлені на основі рослин з переважною холеретичною дією: куркуми довгої (шафрану індійського), артишоку польового, цмину піскового тощо. Слід пам’ятати, що дані рослини і препарати з них, як правило, м’яко покращують жовчовиділення (холекінез) та гепатопротекцію.

Примітка:    Вказані вище рослини-холеретики також входять у склад ряду комплексних жовчогінних препаратів (холагол, холагум, холафукс, поліфітохол та ін.), а також у склад ферментного препарату панкурмен (куркума – 8,5 мг, панкреатин – 35 мг).

1.4. Гідрохолеретики

Це препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок її водного компоненту.

До цієї групи відносяться  маломінералізовані мінеральні води:

• «Ессентуки–4»;
• «Березовская»;
• «Нафтуся»;
• «Боржоми»;
• «Смирновская»;
• «Славяновская»;
• «Джермук»;
• «Миргородська»;
• Закарпатські мінеральні води:
  • «Лужанська»;
  • «Плосківська»;
  • «Шаянська» тощо.
  •  

Варіанти застосування мінеральних вод з різною мінералізацією в залежності від типу ДЖВШ

ІІ.  Препарати, що покращують жовчовиділення

2.1. Холекінетики (підвищують тонус та скоротливість жовчного міхура, паралельно включаючи механізми розслаблення (розкриття) сфінктера Одді). Це засоби синтетичного та рослинного походження, деякі мінеральні води:

Примітка:    1.         Рослинні препарати здійснюють холекінетичну дію за рахунок вмісту окремих алкалоїдних речовин (барбарису, дим’янки тощо) або жирних олій.

2.  Жирна оливкова олія входить до складу деяких засобів поєднаної дії на жовчовиділення (ровахол, оліметин) та комплексних жовчогінних препаратів (холагол).

2.2. Холелітики (холеспазмолітики) – препарати, що сприяють розслабленню тонусу жовчних шляхів. Зрозуміло, що жовчогінними засобами дані препарати будуть лише у випадку гіпертонусу в біліарній системі.

а)    Периферичні М-холіноблокатори:

• М₁М₂-холіноблокатори:
  • платифілін 1 мл 0,2% розчину підшкірно 1–2 рази в день;
  • бускопан перорально по 1–2 драже (10–20 мг) 3 рази в день за 20 хвилин до їди або по 1–2 мл (20–40 мг) підшкірно, в/м чи в/в або в ректальних свічках по 10 мг.
• М₁-холіноблокатори:
  • гастроцепін (пірензепін) 0,05 г ´ 2–3 р/день.

б)    Міотропні спазмолітики:

• папаверин 2 мл 2% розчину в/м;
• но-шпа 2 мл 2% розчину в/м 2 рази в день;
• спазмомен по 1 таблетці (40 мг) 3 рази в день.

  в)    гімекромон (одестан) – таблетки по 200 мг №50. Спазмолітична дія на жовчні шляхи та сфінктер Одді. водночас має холеретичну дію та зменшує явища дисхолії. По 1–2 таблетки 3 рази на день до їжі.

г)    Антагоністи Са-каналів:

• дицетель (пінаверіум-бромід) – більш селективний з антагоністів Са для травного тракту – по 50 мг (1 табл.) ´ 3–4 рази в день.

д)    Еуфілін – має виражений спазмолітичний ефект при спазмі сфінктера Одді: 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію в/в струменево повільно. Особливо показаний еуфілін при супутній обструктивній патології бронхіального дерева.

ж)   Нітрати – мають аналогічний спазмолітичний ефект щодо сфінктера Одді:

• нітрогліцерин 0,0005 г під язик при сильних болях;
• нітросорбід 10–20 мг ´ 4 рази в день.

з)   Препарати – холеспазмолітики рослинного походження. Це засоби, що містять ефірні олії або окремі терпени з цих олій ряду рослин. Вони мають також легку холеретичну та антимікробну дію, деякі з них м’яко діють заспокійливо та знеболюють сечовиділення.

Нітрати та антагоністи Са-каналів особливо доцільно призначати хворим з супутньою кардіальною патологією (ІХС, артеріальна гіпертензія).

Вище перераховані препарати мають спазмолітичну дію, що полегшує відток жовчі і купірує больовий синдром при гіпертонічно-гіперкінетичних дискінезіях жовчовивідних шляхів.

2.3. Препарати поєднаної (модуляторної) дії на жовчовиділення.

А.   Рослинного походження. Це засоби, що за рахунок поєднання діючих компонентнів покращують холекінез жовчного міхура та проток з одночасною спазмолітичною дією на клапанний апарат біліарної системи. Легкий стимулюючий вплив на холерез, сечовиділення, м’яка антимікробна дія.

В.   Синтетичні препарати – регулятори моторики і тонусу біліарної системи. Це – так звані прокінетики (пропульсивні засоби), що діють також по ходу ШКТ на панкреатичну протоку.

• домперидон (мотіліум) – по 1–2 таблетки (10–20 мг) 3 рази на день за 10–30 хвилин до їжі;
• метоклопрамід (церукал, реглан, паспертин) – по 1–2 таблетки (10–20 мг) 3 рази на день.

Домперидон та метоклопрамід у біліарній системі переважно впливають лише на тонус сфінктера Одді.

• цизаприд (координакс, пропульсид, перістил) – по 1 таблетці (10 мг) 3–4 рази на день за 15–30 хвилин до їжі;
• тримебутин (дебридат) – по 100–200 мл (в таблетках або емульсії) 3 рази в день за 15–30 хвилин до їжі.

Цизаприд та тримебутин діють регулююче на всі ланки біліарної системи.

ІІІ. Комплексні жовчогінні препарати (препарати комплексної дії на жовчоутворення та жовчовиділення).

Це – засоби рослинного генезу, що комбінують у собі добуті з різних рослин ефірні та жирні олії, гіркі глікозиди з коренів та квітів, алкалоїди тощо. Вони, як правило, мають певний позитивний вплив і на інші ланки травного процесу та на інші органи травлення.

Тактика застосування жовчогінних препаратів

Вибір раціонального жовчогінного препарату залежить від типу дискінезії (гіпо- чи гіпертонус, гіпо- чи гіперкінез).

Таблиця 4.     Вибір жовчогінних препаратів в залежності від характеру порушень в жовчовидільній системі

Способи застосування жовчогінних препаратів:

• питний режим – для всіх груп препаратів;
• «сліпі» зондування (тюбажі);
• зондове введення;
• парентеральне введення – для холеспазмолітиків, прокінетиків.

С.   Засоби для корекції загального стану.

Це препарати, направлені перш за все на покращення нейрогуморальної регуляції організму, ліквідацію астено-невротичних явищ.

Характер порушень нервової регуляції впливає на особливості протікання біліарних дискінезій. Відповідно, різні типи ДЖВШ вимагають, як правило, застосування різних груп коректорів нервової регуляції.

Вибір засобів для покращення загального стану:

І.     При гіпертонічно-гіперкінетичних або змішаних ДЖВШ перевагу надають наступним препаратам:

1. Вегетотропні заспокійливі засоби рослинного генезу (настоянка валеріани по 20–30 крапель 3 рази на день, корвалал по 20 крапель 3 рази на день, а також ново-пассит, саносан, персен та ін.).

1. При недостатній ефективності – синтетичні анксіолітики (нозопам по 1 таблетці 2–3 рази на добу, а також реланіум, ксанакс, еленіум тощо).
2. При поєднанні збудливості з депресивним синдромом – антидепресанти з седативним ефектом (сульпірид по 0,05 г ´ 2–3 рази на добу).

ІІ.   При гіпотонічно-гіпокінетичних ДЖВШ:

              Рослинні психофізичні стимулятори-адаптогени (жень-шень, арелія, елеутерокок, родіола рожева) та препарати з них (при відсутності артеріальної гіпертензії).

              При поєднанні з депресивним синдромом – так звані денні антидепресанти без седативного ефекту (флуоксетин, серопрам, пароксетин та ін.).

Окрім вищевказаних препаратів і напрямків медикаментозного лікування біліарних дискінезій часто застосовують різні форми немедикаментозної терапії ДЖВШ.

IV.  Немедикаментозне лікування

Також має свої особливості залежно від типу дискінетичних порушень.

І.     При гіпертонічно-гіперкінетичних або змішаних гіпертонічно-гіпокінетичних) ДЖВШ застосовують:

1. Апаратну фізіотерапію (на праве підребер’я та рефлексогенні зони) гальмівного типу (електрофорез з новокаїном, платифіліном, сульфатом магнію; електросон, магнітотерапія) або з тепловим ефектом (індуктотермія, мікрохвильова термія) тощо.
2. Пелоїдотерапію (або озокерит чи парафін) на праве підребер’я та з боку спини.
3. Пасивні тюбажі (беззондові дренажі) із застосуванням грілки на праве підребер’я та маломінералізованих гарячих (30–42 ^оС) дегазованих мінеральних вод.
4. Курсовий пероральний прийом даних мінеральних вод (представники і методику – див. холеретики).
5. Ванни седативної дії (хвойні, перлинні, кисневі, йодобромні тощо).
6. Раціональна психотерапія, легкий заспокійливий масаж рефлексогенних зон.

ІІ.   При гіпотонічно-гіпокінетичних ДЖВШ:

              Апаратну фізіотерапію (на праве підребер’я) тонізуючого типу (діадинемотерапія, ампліпульс, гальванізація).

              «Активні» тюбажі із застосуванням класичних холекінетиків (сорбіт, ксиліт, карловарська сіль, сіль «Барбара» тощо) та наступною руховою активністю і вправами для живота.

              Курсовий пероральний прийом середньо- або сильно-мінералізованих мінеральних вод (представники і методику – див. холекінетики).

              Ванни тонізуючої дії (вуглекислі, родонові, сульфідні, скипидарні тощо).

              Інтенсивний масаж правого підребер’я, живота, спини.

              Лікувальна фізкультура та інші різновиди кінезотерапії.

Диференційований підхід до лікування різних типів ДЖВШ підсумовує таблиця 5.

Таблиця 5.   Алгоритм лікувальної тактики в залежності
від типу дискінезії

Регуляція секреції та виділення жовчі

Права та ліва печінкові протоки, виходячи з одноіменних долей печінки, утворюють загальну печінкову протоку (ductus hepaticus communic, мал.1 та 2). У місці переходу печінкових проток у загальну печінкову протоку є скупчення гладеньких м’язів, що утворюють сфінктер Міріцці (мал.2), який запобігає зворотному току жовчі при скороченні жовчного міхура. Загальна печінкова протока, з’єднуючись з міхуровою протокою (ductus cysticus), утворюють загальну жовчну протоку (ductus choledocus). У місці переходу шийки жовчного міхура у міхурову протоку знаходиться сфінктер Люткенса-Мартинова.

Слід вказати, що при проведенні УЗД виявляють в нормі дещо меншу від істинної ширину проток (до 4 мм).

Дистальний відділ загальної жовчної протоки утворює великий дуоденальний сосочок (Фатерів сосочок), що локалізується в підслизовому шарі 12-палої кишки. Великий дуоденальний сосочок має автономну м’язеву систему, що складається з поздовжніх, циркулярних та косих волокон, утворюючи сфінктер Одді (sphincter Oddi, мал.2), що не залежить від м’язів 12-палої кишки. До великого дуоденального сосочка підходить панкреатична протока (ductus pancreaticus), утворюючи разом з термінальним відділом загальної жовчної протоки ампулу дуоденального сосочка.

Об’єм жовчного міхура в нормі складає приблизно 50–70 мл.

Жовч, що продукується в печінці, поступаючи в позапечінкові жовчні протоки, складається з води (97%), жовчних солей (1–2%), пігментів, холестерину та жовчних кислот (» 1%). Рух жовчі з печінки в 12-палу кишку виникає внаслідок різниці тиску в початковому відділі системи жовчовиділення, жовчних ходах, протоках та 12-палій кишці.

В міжтравний період сфінктер Одді знаходиться в стані скорочення і жовч поступає в жовчний міхур. В жовчному міхурі проходить концентрація жовчі за рахунок всмоктування води та електролітів. При цьому концентрація основних компонентів жовчі (жовчних кислот, пігментів, холестерину, кальцію) підвищується в 5–10 раз від їх вихідного рівня вмісту в печінковій жовчі.

             Жовчний міхур та протоки:

1 – corpus vesicae felleae;

2 – ductus hepaticus;

3 – ductus cysticus;

4 – ductus choledocus;

5 – ductus pancreaticus.

Їжа, кислий шлунковий сік, жири, попадаючи на слизову оболонку 12-палої кишки, викликають виділення в крові інтестинальних гормонів – холецистокініну, секретину, які викликають скорочення жовчного міхура та одночасне розслаблення сфінктера Одді. Тривалість скорочення жовчного міхура залежить від кількості жиру в їжі. На скорочення жовчного міхура та одночасне розслаблення сфінктера Одді впливають також імпульси блукаючого нерва та симпатичної нервової системи. Коли їжа покидає 12-палу кишку та вміст 12-палої кишки знову стає лужним, припиняється виділення в кров гормонів, скорочується сфінктер Одді, що запобігає подальшому поступленню жовчі в кишківник. За добу в кишківник поступає близько 1 л жовчі.