РИМСЬКІ КРИТЕРІЇ III ПЕРЕГЛЯДУ (2006) ФУНКЦІОНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ БІЛІАРНОГО ТРАКТУ

    

     Згідно даного консенсусу, виділяють наступні біліарні дисфункції:

1.      Функціональні порушення жовчного міхура.

2.      Функціональні порушення сфінктера Одді по біліарному типу.

3.      Функціональні порушення сфінктера Одді по панкреатичному типу.

     Діагностичні критерії для дисфункції жовчного міхура:

1.      Напад болю, що досягає середньої або вираженої інтенсивності в правому верхньому квадранті живота, що триває не менше 30 хвилин, рецидивує не щодня, не залежить від зміни положення тіла, акту дефекації чи прийому антацидів, може ірадіювати в спину, праву підключичну зону та супроводжуватись нудотою і блюванням.

2.      Скарги проявляються протягом останніх 3 місяців з початком захворювання щонайменше 6 місяців тому.

3.      Наявний жовчний міхур.

4.      Відсутні органічні зміни з боку жовчного міхура.

 

Діагностичні критерії для дисфункції сфінктера Одді  (ДСО) по біліарному типу:

1. Напад болю в епігастрії або правому підребер’ї, що відповідає  основним особливостям болю при дисфункції жовчного міхура.

2. Паралельно можуть спостерігатися наступні додаткові зміни:

       а) підйом амінотрансфераз і/або луної фосфатази, білірубіну в 2 і більше разів при двократному дослідженні та відсутності органічних змін з боку печінки;

       б) розширення загальної жовчної протоки понад 12 мм (норма – до 4 мм);

       в) сповільнення (понад 45 хв) виділення контрасту при ЕРХП у положенні лежачи на спині.

     При цьому виділять 3 підтипи міліарного типу ДСО: 1-й – при наявності болю і  всіх трьох ознак з пункту 2, 2-й – наявний біль та 1-2 додаткові ознаки, 3-й – наявний тільки характерний біль.

 

Діагностичні критерії для ДСО по панкреатичному типу:

1. Напад болю в верхній половині живота, інші характеристики болю подібні до болю при вищевказаних дисфункціях.

2. Паралельно можуть спостерігатися наступні додаткові зміни:

      а) підвищення активності сироваткової амілази і/або ліпази в 1,5-2 рази;

      б) розширення панкреатичної протоки в голівці підшлункової залози понад 6 мм, а в тілі – понад 5 мм (норма – до 2 мм);

      в) збільшення часу опоронення загальної панкреатичної протоки при ЕРХПГ понад 9 хв у положенні лежачи на спині.

     При цьому виділять 3 підтипи (варіанти) панкреатичного типу ДСО: 1-й – наявний біль та всі три ознаки пункту 2, 2-й – наявний біль та 1-2 додаткові ознаки, 3-й – є тільки характерний біль.

     Аналізуючи запропоновані Римським консенсусом діагностичні критерії біліарних дисфункцій, слід вказати на ряд дискусійних моментів. Приведені клінічні ознаки характерні не для всіх різновидів дисфункцій жовчного міхура, а лише для гіпертонічно-гіперкінетичних чи асоційованих дискінезій.

Запропоновані додаткові (крім болю) критерії ДСО любого типу, на нашу думку, майже абсолютно зустрічаються при вторинних дисфункціях сфінктера на фоні органічної  патології в області Фатерова сосочка (стриктура, злуки, камінь, папілліт, пухлина тощо), а для первинних неорганічних ДСО не характерні. Тому при формулюванні діагнозу при вторинній ДСО спочатку треба вказати органічну патологію, а потім – тип дисфункції (напр., хронічний папілліт, стриктура сфінктера Одді з вторинною ДСО по панкреатичному типу). Також слід припустити наявність змішаного (одночасні біліарні та панкреатогенні ознаки) типу ДСО, не вказаного в Римських критеріях.

 

ТЕМА: ХРОНІЧНИЙ (НЕКАЛЬКУЛЬОЗНИЙ) ХОЛЕЦИСТИТ

 

Актуальність проблеми і епідеміологія

- ХНХ – одна з найпоширеніших патологій органів травлення;

- хворіють люди, починаючи з молодого віку; частіше жінки (в 3 рази частіше від мужчин);

-хвороба, як правило, рецидивує, призводячи до тимчасових втрат працездатності;

-виникає  як після гострого холециститу, так і (частіше) – як первинно хронічний процес.

 

Етіологія

В розвитку запалення жовчного міхура (запалення стінки органа) грають роль три групи факторів:

I. Основний фактор – інфікування міхурової  жовчі.

II.Фактори, що викликають застій жовчі (у т.ч. міхурової).

III. Фактории, що викликають подразнення стінки жовчного міхура.

Групи II-III є додатковими (сприяючими).

I. Джерела  інфекції: вогнища хронічної інфекції в організмі (тонзиліт, пародонтоз, синусит, пієлонефрит, аднексит, апендицит, холангіт, дисбактеріоз тощо).

Збудники ХНХ:

- частіше –кишкова паличка ( до 35-40% випадків);

- стафілококи, ентерококи (по 15%);

-стрептокок (10%);

- віруси гепатиту В (до 10%);

- лямблії (до 3-5% безпосереднього ураження ними міхура, значно частіше – персистенція лямблій в 12-палій кишці сприяє розвитку біліарної дисфункції зі спазмом сфінктера Одді та застоєм міхурової жовчі);

- до третини випадків – змішана флора.

 

II. Фактори, що сприяють застою жовчі:

- порушення режиму і раціону харчування;

- психоемоційні навантаження;

- гіподинамія;

-порушення іннервації та ендокринної регуляції міхура (вродженого і набутого характеру);

- порушення обміну речовин, що сприяють розвитку дисхолії (ожиріння, цукровий діабет, атеросклероз та ін.);

-регулярний прийом ряду медикаментів (похідні фібратів, естрогенотерапія в період менопаузи, гестагени, октреотид, деякі цефалоспорини, Н2-гістаміноблокатори та ін.);

- паразитарні інвазії та дисбіоз в тонкій кишці, що сприяють порушенню прохідності біліарної системи внаслідок рефлекторного (захисного) спазму сфінктера Одді;

- структурні зміни по ходу біліарної системи, що затрудняють відтік жовчі (перетинка, перегин,стриктура, зовнішні злуки тощо).

 

III. Фактори, що сприяють подразненню (ушкодженню) стінки жовчного міхура:

- подразнення стінки зміненими внаслідок дисхолії компонентами жовчі (мікроліти, сладж, камені);

- подразнення стінки активованими панкреатичними та кишковими ферментами внаслідок панкреато-дуодено-біліарного рефлюксу: при цьому розвивається т.зв. ферментативний (хімічний) холецистит;

- токсичні фактори (алкоголь, важкі метали, пестициди);

- алергічні, у т.ч. аутоімунні реакції (т. зв. аутоімунний холецистит);

- травми жовчного міхура.

 

     В патогенезі ХНХ розглядають три шляхи поширення інфекції на жовчний міхур:

- контактний шлях – з кишок (висхідна інфекція, частіше – кишкова паличка та ентерокок) або з інтрапечінкових жовчних проток (нисхідна інфекція, частіше – стафіло- і стрептококи);

- гематогенний шлях – з печінкової артерії при патології рото-, носоглотки,    з ворітної вени – при інфекції з кишок;

- лімфогенний шлях- переважає при первинній патології жіночої статевої сфери, бронхолегеневих захворюваннях. При цьому, як правило, запальний процес стартує з шийки жовчного міхура, зона якої багата на лімфатичні колектори.

   Паралельно наростають моторно-евакуаторні та дистонічні порушення біліарної сфери, а також явища дисхолії (зміна лужної реакції міхурової жовчі на кислу, зниження густини жовчі із зменшенням концентрації загальних жовчних кислот та збільшенням концентрації холестерину) з утворенням мікролітів, іноді – аж до каменів. Також розвиваються місцеві та загальні імунні порушення з явищами специфічної та неспецифічної сенсибілізації, зниження опірності організму в цілому та бактеріостатичних властивостей жовчі, що приводить в ряду хворих до виникнення ускладнень.

 

Класифікація

Загальноприйнятої клінічної класифікації хронічного холециститу немає.

За О. М. Ногаллером, Я. С. Ціммерманом, В. О. Галкіним (1986), з доповн. виділяють:

 

І.  За наявністю калькульозу:

1.  Хронічний некалькульозний (безкам’яний) холецистит.

2.  Хронічний калькульозний холецистит.

ІІ.  Характер перебігу:

1.  Часто рецидивуючий.

2.  Рецидивуючий.

3.  Латентний (монотонний, в’ялого, одноманітного перебігу).

ІІІ.  Фаза захворювання (для рецидивуючих варіантів перебігу):

1.  Загострення (декомпенсації).

2.  Затухаючого загострення (субкомпенсації).

3.  Ремісії (компенсації).

ІV.  Ступінь важкості:

1.  Легкий – біль невиражений, загострення відсутні (латентний перебіг) або бувають рідко (до 1-2 р. на рік), нетривалі (до 2-3 тижнів).

2.  Середньої важкості – біль більш виражений, виражені диспепсичні явища, загострення носять затяжний характер, до 5-6 р. на рік.

3.  Важкий – різко виражені больовий, диспепсичний, запальний синдроми, щомісяця - прояви загострення у вигляді тривалих жовчних кольок, часті ускладнення.

V.  Функціональний стан:

- при наявності вторинних дискінетичних порушень у біліарній системі та ,зокрема, у жовчному міхурі вказують характер дискінезії (дисфункції).

VІ.Ускладнення (при наявності):

- перихолецистит;

- холангіт, панкреатит, гепатит (при первинному холециститі);

- водянка жовчного міхура;

      - емпієма жовчного міхура;

      - перфорація жовчного міхура з розвитком перитоніту;

      - утворення каменів ( при первинно безкам’яному холециститі).;

      - рак жовчного міхура.

 

     Також при наявності даних (бакпосів жовчі, аналіз крові на віруси тощо) можна вказувати етіологію хвороби (бактеріальний, вірусний, паразитарний або змішаної етіології холецистит).

 

Приклади формулювання діагнозу:

Хронічний некалькульозний рецидивуючий холецистит, середньої важкості, фаза загострення.

Хронічний некалькульозний латентний холецистит, легкого ступеня важкості, з дискінезією жовчовивідних шляхів за гіпотонічно-гіпокінетичним типом.

 

Клініка ХНХ визначається поєднанням ряду синдромів: больового, диспепсичного, при загостренні хвороби - запального, іноді – холестазу.

Біль при ХНХ:

- виникає  здебільшого при порушенні дієти (жирна, смажена їжа, переїдання, вживання алкоголю тощо), іноді – від емоційного напруження, рідко – фізичного навантаження (це частіше буває при жовчокам’яній хворобі);

- характер болю (тупий, ниючий, розпирачий, епізоди гострого болю) залежить від характеру вторинної біліарної дисфункції, а також від інтенсивності і локалізації запальних змін;

- тривалість болю – різна: від декількох хвилин до днів;

- біль нерідко ірадіює:  в праву лопатку, поперек, дещо рідше – в праву половину грудної клітки (т.зв. правобічний іритативний синдром), праву ключицю, область серця (т.зв. холецисто-кардіальний синдром) тощо.

 

Диспепсичні явища часто супроводжують біль або появляються самостійно:

- нудота, іноді – аж до блювання, що практично не приносить полегшення;

- гіркота в роті;

- відрижка повітрям або їжею, гірким;

- погана переносимість певних видів їжі (жирів, консервантів, смаженого та ін..), алкоголю;

- погіршення апетиту;

- пов’язані з біліарною диспепсією вторинні кишкові порушення: здуття, бурчання в животі, закрепи (частіше), проноси чи їх чергування.

 

При вираженому холестазі ( блокові прохідності з жовчного міхура) може спостерігатись деяка жовтяниця, субіктеричність склер, невеликий шкірний свербіж.

 

Проявом запального синдрому при загостренні холециститу  є невелике чи помірне підвищення температури (при розвитку деяких ускладнень – значне), серцебиття, антено-невротичні явища:  загальна слабкість, зниена працездатність, дратівливість, порушення сну тощо.

 

Виділяють також  атипові форми ХНХ:

- кардіалгічна форма – переважає тривалий мінливий (кардіоневротичний) або нападоподібний (псевдостенокардитичний) біль в області серця, тахікардія, іноді поява екстрасистол, особливо після переїдання, прийому жирної їжі;

- езофалгічна форма – тупий біль і печія за грудиною після переїдання;

- кишкова форма -  переважає мінливий біль по всьому животу, здуття, порушення стільця;

- невротична форма – переважає виражений соматогенно обумовлений неврозопадібний стан;

- тиреотоксична форма – виражені вегетативна лабільність, тремор рук, пітливість, тахікардія, субфебрилітет, іноді – кардіалгії та екстрасистоли.

     На нашу думку, в таких випадках, як правило, слід говорити не про атипові форми ХНХ, а про поєднання холециститу з хворобами інших локалізацій (метаболічна кардіоміопатія, ІХС, ГЕРХ, СПК, невротичні порушення – від НЦД до психопатій, тиреотоксикоз тощо) з переважанням клініки останніх. Вирішити це питання в кожному конкретному випадку допоможе детальне дообстеження хворого.

 

 Об’єктивні дані:

При загостренні ХНХ – деяка резистентність черевної стінки в правому підребер’ї, позитивний ряд т.зв. міхурних симптомів:

- симптом Кера – болючість при пальпації в зоні проекції жовчного міхура, особливо на видосі;

- симптом Ортнера (Грекова-Ортнера-Рашбі) - болючість при постукуванні по правій реберній дузі;

- симптом Василенка-Лепене - болючість при постукуванні в правому підребер’ї, особливо на вдисі;

- симптом Образцова - болючість при введенні  кисті руки в праве підребер’я при вдисі;

- симптом Мерфі – переривання глибокого вдиху внаслідок посилення болючості при одночасному з вдихом надавлюванні великим пальцем на зону проекції жовчного міхура;

- симптом Мюссі-Георгієвського (френікус-симптом) – болючість при натискуванні в правій підключичній області між ніжками грудинно-ключично-соскового м’яза (на діафрагмальний нерв)

та деякі інші.

     Внаслідок розвитку місцевих вегетативних іритативних реакцій  спостерігається гіпералгезія при пальпації в рефлекторних больових зонах Захар’їна-Геда (паравертебрально на рівні Th 9 – L1)  та точках (точка Маккензі – у місці пересікання зовнішнього краю правого прямого м’язу живота та правої реберної дуги; точка Боаса – паравертебрально справа на рівні Th9-10; симптом Алієва – ірадіація болю з точок Маккензі і Боаса в область жовчного міхура, та ін.).

 

Діагностичні критерії ХНХ.

 

1. Клініко – анамнестичні дані: різноманітний ( залежно від характеру дискінезії) біль у правому підребер’ї після порушень дієти, нервових навантажень, прийому алкоголя; біліарна диспепсія         (гіркота, сухість у роті, нудота після їжі, метеоризм тощо), інтоксикаційний синдром різної вираженості  ( слабкість, підвищення температури, тахікардія тощо) – зараз і/або в анамнезі.
2. Об’єктивні ознаки: позитивні міхурові симптоми ( Кера, Мерфі, Ортнера, Мюссі-Георгієвського тощо).
3. Багатомоментне дуоденальне зондування: лейкоцити в міхуровій порції жовчі; оцінка супутніх дискінетичних порушень, виявлення мікролітів.
4. Виявлення патогенної мікрофлори при бакпосіві жовчі.
5. УЗД: жовчний міхур при загостренні ХНХ– стінки товщиною понад 4 мм ( хоча би в області шийки органа), подвійний контур, перипроцес;  величина органа, як правило, збільшена, вміст застійний.

1. Додаткову інформацію про структурні зміни жовчного міхура можуть дати пероральна холецистографія, комп’ютерна томографія.
2. При чіткому загостренні в загальному аналізі крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШЗЕ.

 

 

Дифдіагностика ХНХ – з хронічним холангітом (для нього характерна тріада Шарко – інтенсивний колькополібний біль в правому підребер’ї, лихоманка та жовтяниця; печінка, як правило, збільшена), первинними біліарними дисфункціями, хронічним панкреатитом з переважним ураженням голівки підшлункової залози, виразковою хворобою, дуоденітом, хронічним гепатитом, нижньогрудним і поперековим остеохондрозом з корінцевим синдромом тощо. При цьому слід пам’ятати про часте поєднання хронічного холециститу з названими патологіями та їхній взаємовплив.

 

Лікування ХНХ.

Реабілітаційна та  протирецидивна терапія, а також терапія при легкому перебігу захворювання проводяться амбулаторно.

Реабілітаційна, профілактична терапія, лікування легкого перебігу ХНХ включає:

1. Диференційоване призначення жовчогінних засобів з метою корекції та вторинної профілактики різних біліарних дискінезій ( БД ):

а) при гіпертонічно – гіперкінетичних або змішаних БД призначають комплексні жовчогінні препарати ( галстена по 10-20 кр. 3 рази в день за 30 хв. до їжі, холагол по 5-10 крапель 3 р. в день за 30 хв. до їжі, холагогум по 1 капс. 3 р. в день під час їжі, гепатофальк планта у тій же дозі тощо ) або засоби поєднаної ( регулюючої) дії на холе-кінез (оліментин або ровахол по 1 капс. 3 р. в день до чи після їжі);

б) при гіпотонічно – гіпокінетичних БД – холекінетики ( барберину бісульфат по 1 табл. 3 р. до їжі, сорбіт або ксиліт по 50 мл 10 % розчину 2-3 р. на тиждень натще зранку, магнію сульфат по 1 ст. л. 20-25% розчину натще 2 – 3 рази на тиждень ) у поєднанні з різними видами холеретиків ( супрахол по 1 табл. 3 р. після їжі, алохол по 1табл. 3 р. після їжі, ферментні засоби із вмістом жовчі, напр., фестал чи дигестал по 1-2 табл. після їжі; нікодин по 1 табл 3 р. в день до їжі; фебіхол по 1 капс. 3 р. в день; холосас по 1-2 чайні ложки 2-3 р. в день перед їжею та багато інших);  можна також застосовувати комплексні жовчогінні препарати.

2. Для корекції легких болів, нудот – окрім жовчогінних засобів, вживають “ на вимогу ” ( у день появи симптомів та 1-3 дні після їх зникнення) – но-шпа, папаверин, спазмомен, фенікаберан,спазган по 1 табл. 2-3 р. в день ; уролесан по 8-10 крапель 3 р. в день або інші спазмолітичні засоби; прокінетики мосаприд (мосид), ітоприд (ганатон, праймер) або домперидон ( мотиліум) по 1 табл. 2-3 рази перед їжею.
3. Коректори загального стану: при спазмах, гіперкінезі – вегетотропні заспокійливі засоби ( ново-пассит, саносан, персен, настоянка валеріани тощо); при гіпотонічно-гіпокінетичних БД: адаптогени   (астоянка женьшеню, аралії, китайського лимонника, елеутерокока та ін.).
4. Немедикаментозна терапія:

а) при спазмах , гіперкінезі чи змішаних БД:

• апаратна фізіотерапія гальмівного типу ( електрофорез з новокаїном, магнітотерапія, теплові процедури, напр.. індуктотермія, озокерит, парафін на праве підребер’я);
• внутрішній прийом гарячих дегазованих маломінералізованих мінеральних вод ( “ Шаянська”, “ Лужанська”, “ Нафтуся”, “ Поляна Купіль” та ін.);
• пасивні тюбажі 1-2 р. на тиждень ( з грілкою);
• фітотерапія із застосуванням лікарських рослин комплексної жовчогінної дії ( корінь кульбаби, цикорію, любистка, трава парила та ін.), холеспазмолітиків ( м’ята, меліса, чебрець, хміль, насіння кропу, кмину, фенхеля, анісу), протизапальної дії ( ромашка, деревій, кропива, нагідки тощо).

б) при гіпотонії та гіпокінезі в біліарній системі ( у т. ч. жовчного міхура):

• апаратна фізіотерапія тонізуючого типу  ( діадинамотерапія, ампліпульс у тонізуючих режимах, гальванізація правого підребер’я );
• внутрішній прийом та активні тюбажі із застосуванням середньо – та високомінералізованих вод, напр., “ Моршинська”, “ Гуняді Янош”;
• активні ( з комплексом вправ, самомасажем, без грілки) тюбажі з класичними холекінетиками ( сорбітом, ксилітом, магнію сульфатом);
• фітотерапія із застосуванням лікарських рослин комплексної жовчогінної дії , а також холеретиків ( кукурудзяні стовпчики, цмин пісковий, нагідки), холекінетиків ( оливкова, обліпихова, соняшникова, кукурудзяна олії), засобів прокінетичної дії ( насіння кропу, кмину, фенхеля тощо), протизапальної дії ( ромашка, нагідки, деревій, звіробій, кропива та ін.).

 

Тривалість реабілітаційних чи профілактичних курсів – 1-2 місяці , 2-3 рази на рік. В оздоровчо-профілактичні та реабілітаційні курси обов’язково включається корекція харчування ( дієта № 5), елементи лікувальної фізкультури ( особливо при гіпотонії жовчного міхура).

 

Стаціонарне лікування ХНХ.

Застосовується при загостренні ХНХ середньої важкості та важкого рецидивуючого перебігу.

I. Режим в стаціонарі – напівліновий або ліжковий.

II.Дієта - стіл № 5а або 5.

III. Медикаментозна терапія.

1. Протизапальна антиінфекційна терапія ( бажано із врахуванням висіяної з жовчі патогенної флори):

• напівсинтетичні пеніциліни ( ампіокс, оксацилін по 0,25-0,5 г 4 р. в день, амоксицилін по 0,5 -1,0 2-3 р. на день);
• макроліди ( при стафілококовій інфекції): еритроміцин всередину по 200-400 мг 4 р. в день ( стартова доза 400-600 мг), кларитроміцин (клацид) по 0,25 – 0,5 г 2 р. в день, рокситроміцин, азитроміцин;
• тетрацикліни ( тетрациклін всередину по 0,1-0,25 г 4 р. в день; доксициклін всередину або в/в крапельно по 200 мг на добу);
• бісептол  ( септрин, бактрим) по 480-960мг ( 1-2 табл.) 2 р. в день;
• цефалоспорини ( цефалексин по 0,25-0,5 4 р. в день; цефобід по 1 г 2 р. в день в/м; зіннат по 0,25-0,5 г 2 р. в день після їжі тощо);
• препарати хінолонового ряду ( ципрофлоксацин по 500-750 мг 2 р. в день, абактал по 0,4 г 2 р. в день, таривід по 0,2 г 2 р. в день);
• метронідазол  (флагіл, метрогіл та ін.) по 0,4-0,5 г 3 р. в день, тінідазол по 0,5-1 г 1 р. на добу;
• при паразитарному ураженні – приймають метронідазол, нітрофурани          ( фурадонін, ніфураксозид, фуразолідон в середніх дозах); вермокс по 1 табл. 2 р. в день, ворміл тощо.

 Курс антиінфекційної терапії – 7 – 14 днів.

2. .Дезінтоксикаційна внутрішньовенна терапія ( неогемодез 200-400 мл, 5% розчин глюкози 200-400 мл тощо).

 3. Ефективне знеболення та корекція диспепсії ( особливо нудот і блювання):

• парентерально спазмолітики, спазмоанальгетики: но –шпа 2% - 2,0 в/м, атропіну сульфат по 0,5 – 1,0 0,1% розчину , платифілін по 1-2 мл 0,2% розчину, баралгін 5мл в/м або в/в, фенікаберан, дуспаталін, ріабал тощо;
• засоби прокінетичної дії: метоклопрамід (церукал) по 2,0 0,05% розчину, аміназин 1,0 2,5% розчину ( при блюванні); домперидон або мосаприд  по 10-20 мг ( 1-2 табл.) 3 р. в день до їжі та ін.

4.   Вітамінотерапія ( аскорбінова кислота, вітаміни групи В, фолієва              кислота тощо).

5. Седативні засоби: рослинні заспокійливі препарати ( персен, фітосед, настоянка глоду та ін.), при недостатній ефективності – еленіум, тазепам тощо.

6. У другу половину стаціонарного лікування, у фазу затихаючого загострення, після закінчення курсу антиінфекційних препаратів призначають:

а) жовчогінні засоби залежно від типу вторинної біліарної дискінезії  ( див. реабілітаційно – профілактичне лікування);

б) починається курс фізіотерапевтичних процедур гальмівного чи тонізуючого типу ( залежно від типу вторинної дискінезії), який   завершується із закінченням стацлікування чи продовжується амбулаторно.

7. Для корекції супутньої малдигестії призначають ферментні препарати         ( фестал, дигестал, мезим, креон, панзинорм та ін.) після їжі; сорбенти             ( смекта, еспумізан) курсами до 7 днів;

8. Для профілактики дисбіозу після антибіотикотерапії призначають пробіотики  (хілак форте, симбітер, біфі-форм, лактив-ратіофарм та ін.).

 

 

Тести до теми: БІЛІАРНІ ДИСФУНКЦІЇ. ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

1. Міхурова протока з’єднує:
   1. Жовчний міхур з печінкою.
   2. Праву печінкову протоку з жовчним міхуром.
   3. Ліву печінкову протоку з жовчним міхуром.
   4. Жовчний міхур з загальною жовчною протокою.
   5. Вірсунгову протоку з жовчним міхуром.
2. Заповнення жовчного міхура жовчю відбувається під впливом:
   1. Дії гастрину.
   2. Дії інсуліну.
   3. Різниці між секреторним тиском в печінкових ходах та тиском в порожнині жовчного міхура.
   4. Зміни черевного тиску.
   5. Дії глюкагону.
3. Жовчний міхур приймає участь:
   1. В секреції жовчі.
   2. В концентрації жовчі.
   3. В секреції панкреозиміну.
   4. В секреції інсуліну.
   5. В синтезі білка.
4. Основним гормоном, що стимулює скорочення жовчного міхура є:
   1. Холецистокінін-панкреозимін.
   2. Глюкагон.
   3. Адреналін.
   4. Інсулін.
   5. Гастрин.
5. В міжтравний період сфінктер Одді:
   1. Відкритий.
   2. Його стан не має значення для процесів травлення.
   3. В основному – закритий.
   4. Його стан залежить від періоду доби.
   5. Правильної відповіді немає.
6. Сфінктер Одді розкривається під впливом:
   1. Соляної кислоти.
   2. Гістаміну.
   3. Блокаторів М₂-гістамінорецепторів.
   4. Холецистокінін-панкреозиміну.
   5. Омепразолу.

 

7. Дискінезія жовчного міхура – це (вказати всі правильні відповіді):
   1. Недостатнє (знижене) скорочення жовчного міхура.
   2. Надмірне (підвищене) скорочення жовчного міхура.
   3. Збільшення швидкості виділення жовчі гепатоцитами.
   4. Дискоординація скорочення жовчного міхура.
   5. Зміна швидкості виділення жовчі гепатоцитами.
8. Характерними ознаками гіпертонічно-гіперкінетичної форми ДЖВШ є (вказати всі правильні відповіді) :
   1. Приступоподібний біль в правому підребер’ї.
   2. Закрепи.
   3. Інколи – нудота, блювання, що не приносить полегшення.
   4. Зв’язок больового синдрому з порушенням у харчуванні (гостра, жирна їжа), психоемоційним навантаженням.
   5. Субфебрильна температура.
9. Характерними ознаками гіпотонічно-гіпокінетичної форми ДЖВШ є (вказати всі правильні відповіді) :
   1. Лейкоцитоз.
   2. Анемія.
   3. Приступи, що нагадують жовчну коліку.
   4. Тупі болі в правому підребер’ї.
   5. Гіркий присмак в роті.
10. Розвиток гіпотонічної дискінезії жовчного міхура у хворих з атрофічними формами гастродуоденіту пов’язаний:
    1. Із збільшенням синтезу гастрину.
    2. З розвитком В₁₂-дефіцитної анемії.
    3. З пониженням синтезу холецистокінін-панкреозиміну.
    4. З Helicobacter pylori.
    5. З підвищенням секреції інсуліну.
11. Тривалість фази закритого сфінктера Одді при проведенні фракційного дуоденального зондування в нормі становить:
    1. 20–30 хвилин.
    2. 3–6 хвилин.
    3. 15–20 хвилин.
    4. 10–15 хвилин.
    5. 30–40 хвилин.
12. Третя фаза (фаза міхурової протоки)  дуоденального зондування:
    1. Починається з появою перших крапель темно-оливкової концентрованої жовчі.
    2. Відображає базальну секрецію жовчі.
    3. Починається з відкриття сфінктера Одді та появи світло-жовтої жовчі і триває до появи темної концентрованої жовчі жовчного міхура (внаслідок розкриття сфінктера Люткенса).
    4. Виділення золотисто-жовтого кольору жовчі з інтра-печінкових проток.
    5. Фаза закритого сфінктера Одді.

 

13. Для гіпертонічно-гіперкінетичної форми ДЖВШ характерно (вказати всі правильні відповіді)::
    1. Зменшення розмірів жовчного міхура, прискорене його випорожнення за даними УЗД та холецистографії.
    2. Збільшення часу закритого сфінктера Одді (> 6 хв.).
    3. Періодичні приступоподібні болі в правому підребер’ї.
    4. Збільшення сумарної кількості міхурової жовчі на дію двох подразників (> 100 мл).
    5. Всі відповіді вірні.
14. До холеретиків відносяться (вказати всі правильні відповіді):
    1. Холензим.
    2. Нітросорбід.
    3. Фестал.
    4. Фламін.
    5. Холосас.
15. До холелітиків можуть відноситися (вказати всі правильні відповіді) :
    1. Платифілін.
    2. Еуфілін.
    3. Циметидин.
    4. Нітрогліцерин.
    5. Дицетель.
16. До холекінетиків відносяться (вказати всі правильні відповіді) :
    1. Магнію сульфат.
    2. Олія соняшникова.
    3. Ксиліт, сорбіт.
    4. Но-шпа.
    5. Фестал.
17. У пацієнта М., 29 років, при дуоденальному зондуванні виявлено:

ІІ фаза      –    14 хвилин;

IV фаза    –    за 60 хвилин виділилося 73 мл жовчі;

V фаза      –    за 20 хвилин виділилося 10 мл жовчі.

Ваше заключення за даними зондування:

1. Гіпотонія сфінктера Одді, гіперкінезія жовчного міхура та інтрапечінкових протоків.
2. Гіпокінезія жовчного міхура та жовчних протоків.
3. Гіпотонія сфінктера Одді та жовчного міхура.
4. Гіпертонія сфінктера Одді, гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія жовчного міхура, гіпертонія інтрапечінкових протоків.
5. Гіпертонія сфінктера Одді, гіперкінезія жовчних інтрапечінкових протоків.

 

 

 

18. Хвора А., 26 років, скаржиться на періодичний помірний біль спастичного характеру в правому підребер’ї, періодично – нудоту при нервових перевантаженнях та після жирної їжі. Об’єктивно: печінка не збільшена, пальпаторно – болючість в правому підребер’ї. Температура тіла 36,7 ^оС. Пульс – 72 уд./хв., ритмічний, задовільного наповнення та напруження, АТ – 125/80 мм рт. ст. При дуоденальному зондуванні, яке супроводжувалося нудотою, тривалість фази закритого сфінктера Одді – 10 хвилин, тривалість фази випорожнення жовчного міхура – 11 хвилин, її об’єм – 15 мл. УЗО – жовчний міхур невеликих розмірів, товщина стінок 2 мм, підшлункова залоза без видимих змін. Ваш попередній діагноз?
    1. Загострення хронічного холециститу.
    2. Гострий холецистит.
    3. Гіпертонічно-гіперкінетична біліарна дискінезія.
    4. Дискінезія жовчного міхура по гіпотонічному типу.
    5. Хронічний панкреатит, гіпертонія сфінктера Одді, гіпокінезія жовчного міхура.

 

19 Що таке симптом Ортнера?

А. Болючість під час постукування ребром кисті по правій ребровій дузі

В. Болючість у точці проекції жовчного міхура під час пальпації

С. Болючість в зоні Шоффара

Д. Болючість у точці Дежардена

                    Е. Болючість в правому підребі’ї при глибокому вдосі

 

20. Що таке симптом Кера?

    А. . Болючість у зоні Шоффара

В. Болючість під час постукування ребром кисті по правій  ребровій дузі

С Болючість у точці проекції жовчного міхура під час пальпації,     особливо    на вдосі

Д. Болючість у точці Дежардена

Е. Болючість в правому підребі’ї при глибокому видосі.

 

        21.  Про яке захворювання може свідчити наявність лейкоцитів у жовчі порції «А» при проведенні дуоденального зондування?

1. холецистит
2. гепатит
3. дуоденіт
4. гастрит
5. холангіт

22. Про яке захворювання може свідчити наявність лейкоцитів у жовчі порції «B» при проведенні дуоденального зондування?

             A. холецистит

               B. гепатит

               C. дуоденіт

      D. гастрит

         E. холангіт

 

   23.  Жінка, 41 року, протягом 8 років хворіє на хронічний холецистит. Турбує майже постійний монотонний ниючий біль або відчуття тяжкості у правому підребер’ї, відчуття гіркоти у роті зранку, закреп. Під час пальпації живота відмічається незначна болючість у точці проекції жовчного міхура. Об’єм міхура після жовчогінного сніданку зменшився лише на 15% (за даними УЗД). Призначення яких лікарських засобів найбільш доцільне?

А. Міотропних спазмолітиків.

В. Периферійних М - холінолітиків.

С. Холеретиків

Д. Ненаркотичних анальгетиків.

Е. Холекінетиків.

 

24. Пацієнту 37 років, після вживання жирної їжі раптово з'явився різкий біль у правому підребер'ї. Запідозрено холецистит. Який метод про­меневого дослідження слід застосувати на етапі первинного обстеження паці­єнта?

A.  Радіонуклідний

B.  Рентгенологічний

C.  Ультразвуковий

D. Термографічний

Е.  Магнітно-резонансний

25. Хвора 18 років, підвищеного харчу­вання, скаржиться на раптову появу болю у правому підребер'ї, що іррадіює у праве над­пліччя, гіркоту в роті, нудоту, однора­зове блювання. Захворювання пов'язує з вживанням жирної їжі. Об'єктивно: язик сухий, обкладений білим нальо­том. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання. Під час пальпації: напру­ження м'язів передньої черевної стінки та виражена болісність у правому під­ребер'ї. Який найбільш імовірний діа­гноз?

A. Гострий апендицит

B. Гострий гепатит

C. Гострий панкреатит

D. Гострий гастрит

E. Гострий холецистит

 

 26.  У дівчини, 24 років, спостерігаються скарги на періодичний помірний біль спастичного чи давлячого характеру в правому підребер'ї, періодичну нудоту при нервових навантаженнях та після жирної їжі. Об'єктивно : печінка не збільшена, болючість пальпаторно під правою реберною дугою. Т°, пульс, тиск в нормі. При дуоденальному зондуванні, яке супроводжувалось нудотою пацієнтки - тривалість фази закритого сфінктера Одді - 17 хвилин, тривалість виділення міхурової жовчі 10 хв., її об'єм -15 мл. УЗД - жовчний міхур незначних розмірів, товщина стінок 1 мм, підшлункова залоза без видимих змін.      Ваш діагноз ?

А. Загострення хронічного холециститу.

В. Гострий холецистит.

С. Дисфункція жовчного міхура по гіпотонічному типу.

Д. Гіпертонічно-гіперкінетична біліарна дисфункція.

Е. Хронічний панкреатит, гіпертонія сфінктера Одді, гіпокінезія жовчного міхура.

 

      27. Назвіть типи дисфункції сфінктера Одді (ДСО) згідно Римських критеріїв-III (2006). Вкажіть     всі правильні відповіді.

А. ДСО по біліарному типу.

В. ДСО по дуоденальному типу

С. ДСО по гіпокінетичному типу.

D. ДСО по панкреатичному типу.

Е. ДСО по гіперкінетичному типу.

 

    28. У жінки, 37 років, спостерігаються періодичні ниючі чи розпираючі спастичні болі в правому підребер'ї, гіркота в роті, легкі нудоти та метеоризм - після жирної, гострої їжі, при нервових навантаженнях. Субфебрилітет, помірна загальна слабкість, втомлюваність. Об'єктивно: болючість пальпаторно в точці Кера, печінка не збільшена, симптомів подразнення очеревини нема. Дуоденальне зондування- у IV порції -лейкоцити 20-30 у полі зору, за 60 хвилин виділилось 90 мл жовчі. УЗД- потовщення стінок жовчного міхура до 7-8 мм, збільшення об'єму органа. Хворіє з періодичними погіршеннями стану 6 років.

Ваш імовірний діагноз ?

А. Жовчокам'яна хвороба, калькульозний холецистит.

В. Хронічний некалькульозний холецистит, гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія жовчного міхура.

С. Гіпертонічно-гіперкінетична дискінезія жовчного міхура.

Д. Хронічний некалькульозний холецистит, гіперкінезія жовчних протоків.

Е. Хронічний рецидивуючий холангіт з явищами помірного протокового холестазу.

 

29. Яку дієту за Певзнером призначають при хронічному некалькульозному холециститі?

А. №1

В. №2

С. №3

D. №4

Е. №5

 

30. Який збудник частіше викликає запалення жовчного міхура?

А. Кишкова паличка

В. Гемолітичний стрептокок

С. Лямблії

D. Віруси гепатиту С.

Е. Трепонема паллідум.