Визначення.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється характерними симптомами, які турбують хворого, і/або запаленням дистальних відділів стравоходу (рефлюкс-езофагітом) внаслідок гастроезофагеального рефлюксу – регулярного закиду в стравохід шлункового і/або дуаденального вмісту.

Коментар до визначення.

• Мінімальна тривалість симптоматики при ГЕРХ в консенсусах не визначена, однак можна орієнтуватися на критерії наявності хронічної патології органів травлення – три останні місяці підряд або не менш як останні 6 місяців (з перервами).
• Клінічні симптоми рефлюксу (ГЕРХ) – печія (в першу чергу), печіння за грудиною, відрижка, регургітація тощо.
• До симптомів, що турбують хворого відносять симптоми слабкої інтенсивності, що проявляються не менше як два дні на тиждень або середньої/важкої інтенсивності, що бувають мінімум один день на тиждень (згідно Європейського консенсусу по ГЕРХ, 2006 р.).
• Клінічні симптоми рефлюксу, що не турбують хворого, не мають діагностуватися як ГЕРХ.

Актуальність проблеми ГЕРХ пов’язана з:

• високою поширеністю хвороби (клінічно - у 20-50% дорослого населення);
• чіткою тенденцією до збільшення захворюваності у різних країнах;
• складністю діагностики та дифдіагностики;
• важкістю лікування;
• високим рівнем рецидивності;
• суттєвим впливом на якість життя пацієнтів;
• несприятливим впливом на перебіг ряду захворювань (органів грудної клітини, ЛОР-органів, ротоглотки, шкіри тощо).

Етіологія та патогенез ГЕРХ

Основний агресивний фактор у механізмі розвитку ГЕРХ – хронічний гастроезофагальний рефлюкс поліетіологічного ґенезу.

Фактори, що сприяють розвитку рефлюксу і ГЕРХ:

• різні захворювання і синдроми: виразкова хвороба, цукровий діабет, ожиріння, хронічні закрепи, синдром метеоризму, асцит різного ґенезу (наприклад, при цирозах), особливо – кила стравохідного отвору діафрагми;
• вагітність;
• куріння;
• хронічний нелікований кашель;
• регулярний прийом ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера: нітратів, антагоністів кальцію, бета-адреноблокаторів, холінолітиків, метилксантинів;
• гіподинамія;
• вживання жирної, смаженої, кислої їжі, різких приправ, консервованих продуктів та консервантів в цілому, штучних газованих напоїв, зловживання кавою та іншими кофеїновмісними напоями, продуктами, що викликають підвищене газоутворення.

Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) поділяють на:

1. Кислотний ГЕР:  сильно - або середньокислий (при збереженій кислотності шлункового соку); слабокислий (при зниженому рівні соляної кислоти, за рахунок рефлюксу молочної, масляної кислот на фоні атрофії в шлунку та процесів бродіння).
2. Некислотний ГЕР – повітрям (газоподібний, поєднується з відрижкою); з’їденою їжею (поєднується з регургітацією); дуоденальним вмістом (дуоденогастроезофагеальний рефлюкс), у т.ч. жовчю та активованими панкреатичними ферментами.
3. Комбінований ГЕР (за рахунок кислотності шлункового соку та некислотних факторів).

Т.ч., ГЕР сильно – або середньокислим шлунковим вмістом – найбільш часта, але не єдина причина розвитку місцевих стравохідних змін (рефлюкс-езофагіту) та клінічних проявів при ГЕРХ.

Основні патогенетичні механізми ГЕР:

1. Періодична повна релаксація нижнього стравохідного сфінктера або тимчасове зниження його базального (залишкового) тонусу.

            В нормі 20-30 разів за добу відбувається транзиторна спонтанна релаксація гладкої мускулатури стравоходу, однак при цьому має зберігатися певний базальний тонус вказаного сфінктера (тонічний тиск на рівні 10-30 мм. рт. ст.). При патології різного ґенезу спостерігається повне чи часткове (тиск < 10 мм. рт. ст.)паралельне розслаблення сфінктерного апарату, а також зростає частота і тривалість спонтанних релаксацій.

2. Наявність спонтанного т.зв. «вільного рефлюксу» - при переважанні внутрішньо- шлункового тиску (при гастростазі, пілоростенозі, метеоризмі, асциті) над стравохідним.
3. Часткова або повна зміна структури (деструктуризація) нижнього стравохідного сфінктера (напр., при діафрагмальній килі).

Ступінь вираженості місцевих змін стравоходу (рефлюкс-езофагіту) при ГЕРХ залежать від:

а) тривалості контакту рефлюксату зі стінкою стравоходу;

б) пошкоджуючої здатності рефлюксату  (за рахунок кислих та лужних компонентів тощо);

в) ступеню резистентності (стійкості тканин) стравоходу.

            Характер місцевих змін слизової оболонки стравоходу при цьому може бути різним: від відсутності візуальних ендоскопічних змін (наявні лише гістологічні ознаки локального запалення, дистрофії в біоптатах слизової) до ендоскопічно-значимих різних стадій рефлюкс-езофагіту аж до розвитку його ускладнень, наприклад, виразки або            т. зв. стравоходу Барретта.

            Т.ч., розвиток та вираженість ГЕРХ (у т.ч. рефлюкс-езофагіту) залежить від співвідношення агресивних та захисних факторів.

            Фактори агресії – ГЕР із закидом в стравохід подразнюючих слизову компонентів рефлюксату; підвищений внутрішньошлунковий та внутрішньочеревний тиск; препарати та продукти, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера; куріння, алкоголь; супутні хвороби (кила стравохідного отвору діафрагми, а також ожиріння, виразкова хвороба, цукровий діабет тощо).

            Фактори захисту – збережена антирефлюксна функція нижнього стравохідного сфінктера (збережений базальний тонус); повноцінне стравохідне очищення (достатній кліренс) зі своєчасним видаленням шлункового рефлюксату; достатня резистентність (стійкість до пошкоджень) слизової оболонки стравоходу.

            Стравохід Барретта – органічне ускладнення рефлюкс-езофагіту при ГЕРХ, що характеризується кишковою метаплазією (перетворенням багатошарового плоского епітелію в циліндричний) слизової оболонки дистального відділу стравоходу. Відноситься до передракових станів для аденокарциноми стравоходу. Стравохід Баррета розвивається у 6-20% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом, як правило, при наявності не тільки тривалого гастроезофагеального, але і дуоденогастроезофагеального рефлюксу кишковим вмістом. При цьому при метаплазії з дисплазією епітелію низького ступеня аденокарцинома розвивається у 0,5% випадків за рік, а при дисплазії високого ступеня у 6% випадків стравоходу Баррета за рік.

Класифікація ГЕРХ. Ерозивна та неерозивна ГЕРХ

            I. Розрізняють неускладнену та ускладнену ГЕРХ.

Неускладнена ГЕРХ – варіанти:

1. Неерозивна (ендоскопічно негативна, без езофагіту) ГЕРХ - у 60% хворих.
2. Ерозивна (ендоскопічно-позитивна, з езофагітом) ГЕРХ - у 40% хворих.

            У першому випадку нема ендоскопічно видимих змін у стравоході, а при ерозивній ГЕРХ спостерігаються явища рефлюкс-езофагіту, який є, як правило, ерозивним.

Ускладнена ГЕРХ – вказують ускладнення:

1. Стриктура стравоходу (стійке звуження за рахунок запалення, фіброзу та рубців) – розвивається в 2-20% пацієнтів.

2. Виразка стравоходу – більш глибокий дефект слизової оболонки, що включає і підслизовий шар.

3. Кровотеча (при відсутності портальної гіпертензії та варикозно розширених вен стравоходу буває відносно рідко. Виникає в основному з виразок стравоходу).

4. Стравохід Барретта – поява циліндричної тонкокишкової метаплазії в слизовій оболонці стравоходу. При цьому вказують наявність та ступінь дисплазії (нема – низький ступінь – високий ступінь), а також розміри метаплазії (короткий або довгий сегмент стравоходу Барретта).

5. Аденокарцинома стравоходу.

Вважається ускладненням ГЕРХ. Ризик аденокарциноми зростає з підвищенням частоти і тривалості печії, а, за даними ендоскопії - при наявності довгого сегменту стравоходу Баррета з дисплазією високого ступеню.

II. Також виділяють ступені важкості (стадії) змін в стравоході (за даними ендоскопії) – класифікація Саварі - Міллера:

0 – макроскопічні зміни відсутні (виявляються тільки гістологічні зміни в біоптаті);

І – еритема дистального відділу стравоходу, ерозії або відсутні, або поодинокі (займають до 10% поверхні дистального відділу стравоходу);

ІІ – ерозії займають 10-20% окружності дистального відділу стравоходу;

ІІІ – ерозії зливні, займають до 50% окружності стравоходу;

ІV – множинні зливні ерозії, що займають до 100% поверхні дистального відділу стравоходу;

V – наявність ускладнень: виразка стравоходу, стриктура і фіброз стінок, стравохід Барретта тощо.

            Подібною є ендоскопічна Лос-Анджелеська класифікація ерозивної ГЕРХ, яка виділяє ступені важкості А, В, С, Д (ступені І – ІV за Саварі - Міллером).

Клінічні прояви ГЕРХ

            Виділяють стравохідні (місцеві) та позастравохідні (екстраезофагеальні) прояви ГЕРХ.

І. Місцеві прояви

1. Печія – пекуче відчуття в ретростернальній області (за грудиною). Спостерігається в понад 80% пацієнтів з ГЕРХ.

Особливості печії при ГЕРХ:

• порівняно часта поява;
• поява чи посилення при нахилах, фізичній роботі та в горизонтальному положенні;
• нічні епізоди печії;
• поява чи посилення при вживанні продуктів, що знижують тонус нижнього стравохідного клапана (див. етіопатогенез), при курінні;
• досить часте поєднання з іншими місцевими симптомами (відрижкою, болями в нижній третині грудини, зригуванням тощо).

2. Відрижка кислим (рідше – повітрям, гірким, їжею) – спостерігається в 50% пацієнтів.

3. Дещо рідше буває регургітація (зригування) – поява вмісту стравоходу чи шлунку в ротовій порожнині внаслідок рефлюксу без участі блювотного рефлексу.

     Печія, відрижка та регургітація – характерні симптоми типового рефлюксного синдрому, а ГЕР – найбільш поширена (хоча і не єдина) причина печії.

4. Болі в грудях (в нижній третині грудини за мечоподібним відростком) пекучого чи стискаючого характеру, а також відчуття «кілка» за грудиною – у 20% хворих. Частота появи болів та важкості за грудиною при ГЕРХ зростає з віком.

Причини болів:

• езофагоспазм та інші прояви супутньої дискінезії стравоходу;
• механічне стискання органа в області грижового кільця при поєднанні з діафрагмальною килою;
• гастроезофагеальний рефлюкс.

Особливості болів при ГЕРХ:

• практично не пов’язані з емоційним навантаженням і можуть не залежати від інтенсивності фізичної роботи (є певна залежність від її характеру);
• появляються після прийому їжі (при переїданні чи вживанні певних небажаних продуктів – див. етіопатогенез ГЕРХ);
• появляються при нахилах тіла, іноді ніччю, в горизонтальному положенні;
• зменшуються (при наявності діафрагмальної кили) або повністю знімаються антацидами, лужними мінеральними водами.

     Ретростернальні болі несердечного (некоронарогенного) ґенезу, що нагадують стенокардію за своїм характером, називають псевдокардіальними.

     Нічні прояви ГЕРХ (печія, болі) часто приводять до розладів сну.

5. Рідше бувають (<20% випадків) дисфагія – відчуття затруднення при ковтанні (проходження їжі з рота в шлунок) та її варіант одинофагія – біль при ковтанні під час проходження їжі по стравоходу.

            Стійка прогресуюча дисфагія – характерний симптом появи також ускладнень ГЕРХ, як доброякісна стриктура або аденокарцинома (рак) стравоходу.

ІІ. Позастравохідні прояви

            Найбільш часто бувають при неерозивній формі ГЕРХ (ГЕРХ без ендоскопічно-видимого езофагіту).

Причини позастравохідних симптомів:

• вагусні парасимпатичні вісцеро-вісцеральні рефлекси, що виникають внаслідок подразнення слизової оболонки стравоходу (кислотою та ін.);
• пострефлюксна мікроаспірація шлункового соку в дихальні шляхи та ЛОР-органи, а також часта персистенція кислого рефлюксату в ротогорлянці.

Розрізняють наступні групи позастравохідних проявів ГЕРХ

1. Ротогорлянкові симптоми:

• відчуття по стороннього предмету в горлянці, печіння язика, кислий, металічний присмак у роті;
• ерозії емалі зубів;
• розвиток і прогресування ряду хвороб: карієсу, периодонтиту, стоматиту, фарингіту, запалення мигдаликів.

2. Отоларингологічні симптоми:

поява, загострення чи прогресування таких симптомів і хвороб, як захриплість голосу, зміни голосових складок (поліпи, гранульоми, виразки), синусити, риніт, оталгії та середній отит.

            Характерна особливість цих проявів – рефрактерність до традиційного лікування без усунення явищ рефлюкса.

3. Респіраторні симптоми:

• поява приступів кашлю (частіше нічного);
• пароксизмальне нічне апное (приступоподібні епізоди зупинки дихальних рухів тривалістю декілька секунд);
• збільшення ризику появи, загострення та прогресування ряду бронхолегеневих захворювань: бронхіальної астми, ХОЗЛ та необструктивного бронхіту, у т.ч. з розвитком бронхоектазів, аспіраційної пневмонії, абсцесів легень.

            Так, патологічний ГЕР виявляють у 30-90% хворих бронхіальною астмою. Зв'язок між ГЕРХ та хронічним респіраторним захворюванням вважається доказаним при проведенні пробного антисекреторного лікування інгібіторами протонної помпи (2 місяці) з досягненням позитивного результату (зменшення або зникнення дихальних симптомів). При подальшому дообстеженні встановлюють, чи має місце сформована супутня бронхолегенева патологія або мали місце виключно респіраторні прояви ГЕРХ.

4. Кардіальні симптоми.

            Деякі автори відносять ретростернальні псевдокардіальні болі при ГЕРХ до поза- стравохідних проявів хвороби, що не зовсім коректно, оскільки больові відчуття «появляються» саме зі стравоходу.

            Водночас черговий ГЕР може провокувати появу серцебиття, некоронарогенних (по типу НЦД) кардіалгій та деяких аритмій (частіше – шлуночкових екстрасистол), як правило, при наявності фонових метаболічних змін в міокарді. Крім того, прояви ГЕРХ можуть провокувати появу епізодів коронарної ішемії (больових та безбольових) при різних формах ІХС: стабільній стенокардії, коронарному синдромі Х (мікроваскулярній стенокардії) та безбольовій ішемії міокарда.

            Взагалі, особливо з віком спостерігається досить часте поєднання ГЕРХ з вказаними вище хворобами органів дихання та серця. При цьому, як правило, спостерігається синдром «взаємного навантаження»:

1. епізоди ГЕРХ провокують появу та прогресування кардіопульмональної патології, а також недостатню ефективність базисного лікування цих хвороб;
2. водночас наявність і прояви таких хвороб, як бронхіальна астма, ХОЗЛ, ішемічна хвороба серця та деякі інші можуть сприяти посиленню гастроезофагеального рефлюксу (у т.ч. внаслідок можливого несприятливого впливу на сфінктерний апарат та слизову оболонку стравоходу деяких коронаро- та бронхолітиків).

Критерії діагностики ГЕРХ

«Золотого стандарту» діагностики ГЕРХ на сьогодні нема. Діагноз ставиться із врахуванням комплексних клінічних та інструментальних даних.

1. Типова симптоматика на даний час та в анамнезі. Згідно Європейського консенсусу по ГЕРХ (Берлін, 2006), типовий рефлюксний синдром можна діагностувати лише на основі характерних симптомів до проведення діагностичних досліджень. При цьому ставиться робочий діагноз ГЕРХ.

2. Ендоскопія – виявляє і класифікує за ступенем важкості рефлюкс-езофагіт, попередньо діагностує кишкову метаплазію стравоходу (стравохід Барретта). Однак у 50-60% хворих ендоскопічно езофагіт не виявляється. При цьому неерозивний варіант ГЕРХ дозволяють запідозрити непрямі ознаки ГЕР:

• пролапс слизової оболонки шлунку в стравохід (особливо виражений після блювання);
• істинне вкорочення стравоходу з розміщенням стравохідно-шлункового переходу суттєво вище діафрагми;
• закид (рефлюкс) шлункового та дуоденального вмісту в стравохід.

Для підтвердження діагнозу ГЕРХ без ендоскопічно-видимого езофагіту, а також при підозрі на стравохід Барретта і рак необхідна біопсія з наступним гістологічним аналізом біоптатів. При типовій клініці та ендоскопічно виявлених прямих ознак рефлюкс-езофагіту без ускладнень біопсія з гістологічним аналізом для постановки діагнозу не обов’язкова.

3. Для уточнення діагнозу стравоходу Баррета також проводиться хромоендоскопія.

4. Рентгеноскопія стравоходу і шлунку – додатковий до ендоскопії метод. Дозволяє виявити килу стравохідного отвору діафрагми, езофагоспазм, іноді – сам рефлюкс, розміщення стравохідно-шлункового переходу вище діафрагми, стриктури, виразки та аденокарциноми стравоходу, супутні зміни гастодуоденальної зони. Обов’язкова при наявності дисфагії.

5. Основний метод діагностики гастро-езофагеального рефлюксу – добова рН-метрія. При цьому оцінюють:

1. загальний час епізодів з внутрішньостравохідним рН<4,0 (в нормі рН стравоходу – 4-6);
2. загальну кількість епізодів із зниженим рН менше 4,0 -  ³50;
3. тривалість найбільш тривалого епізоду рефлюкса і період доби його виникнення;
4. т.зв.  «індекс симптома» - відношення числа симптомів, що виникають при рН<4,0 до загальної кількості симптомів за добу, виражене в процентах. Дозволяє встановити зв'язок симптомів (печії та ін.) з епізодами рефлюксу, а також підтвердити наявність ГЕРХ при нормальних значеннях рН (у 6-15% пацієнтів).

                        Водночас у 14-29% пацієнтів з ендоскопічно підтвердженим езофагітом рН стравоходу є нормальним (імовірний некислотний рефлюкс або нерефлюксний генез езофагіту, в останньому випадку діагноз ГЕРХ є неправильним).

            Дослідження останніх років продемонстрували можливість при ГЕРХ повної відсутності рефлюксних епізодів на протязі двох і більше діб, тому кислотний рефлюкс може бути пропущений при традиційному зондовому дослідженні.

6. Сучасний метод оцінки рН - беззондовий–рН-моніторинг з допомогою капсули «Браво», попередньо введеної і прикріпленої до слизової оболонки нижньої третини стравоходу. Застосування даної капсули дозволяє моніторинг рН в незвичних умовах (значне фізичне навантаження, плавання тощо) і потенціально дозволяє реєструвати рН до того часу, поки капсула самовільно не від’єднається від органа (звичайно – через 5-7 днів).

7. Нові технології, напр., імпендансометрія – дозволяють реєструвати некислотний рефлюкс (їжею, дуоденальним вмістом, часто з жовчю тощо).

8. Манометрія – вимірює тонічний тиск нижнього стравохідного отвору, знижений при тискові менше 10 мм рт. ст. Однак низькі значення тиску в даному клапані зустрічаються і в нормі, грає роль частота появи знижених цифр тиску, що не може виявити однократне нединамічне дослідження.

9. Тест Бернштейна (перфузія 0,1N розчину соляної кислоти в стравохід) – з метою виявлення підвищеної чутливості слизової оболонки стравоходу до кислоти, що характерно для рефлюкс-езофагіту і ГЕРХ. Тест позитивний при появі клінічних симптомів ГЕРХ – печії та ін. і може бути інформативний і при ендоскопічно-негативних даних чи при малоінформативній рН-метрії. Чутливість і специфічність тесту Бернштейна – не менш як 40%.

10. Рабепразоловий тест – проводять при наявності типової клініки у віці до 50 років, при відносно короткому анамнезі хвороби (до 5 років). Він полягає в двотижневому прийомі сучасного антисекреторного засобу – інгібітора протонної помпи (ІПП) рабепразолу (або іншого ІПП) за 30-60 хв. до обіду чи сніданку в стандартній дозі (1 табл.). При позитивному ефекті від прийому ІПП, згідно міжнародних стандартів діагностики ГЕРХ, і при відсутності т.зв. «тривожних симптомів» - маркерів ускладнень (дисфагії, кровотечі тощо) діагноз ГЕРХ вважається доказаним і без подальшого дообстеження. Далі хворому призначають 4-8-тижневе лікування стандартними дозами ІПП зранку перед їжею і лише при недостатній ефективності його проводять дообстеження (ендоскопію, рН-метрію тощо).

11. Лужний тест – одномоментне швидке зникнення (зменшення) симптоматики (печії, загрудного болю) у відповідь на застосування швидкодіючих антацидів, що всмоктуються (сода та ін.). Може опосередковано свідчити за наявність ГЕРХ, хоча і не є достатньо специфічним.

12. Гістологічне дослідження біоптатів - не є обов’язковим при ерозивній (ендоскопічно-позитивній) неускладненій ГЕРХ за умови наявності типової клінічної картини. Морфологічне дослідження обов’язкове при підозрі на стравохід Барретта та рак стравоходу, а також рекомендується в старшому віці при ендоскопічно-негативній ГЕРХ. Гістологічно виявляють ділянки атрофії, гіпертрофії, дистрофії, некрозу, гіперемію судин, лімфоїдну інфільтрацію підслизового шару та інші ознаки езофагіту в нижній третині стравоходу, а також явища ускладнень хвороби.

13. Серед методик, що застосовуються для дифдіагностики ГЕРХ з іншими хворобами слід вказати на УЗД серця та органів черевної порожнини, ЕКГ, загальні аналізи крові, сечі, цукор крові і сечі, рід біохімічних тестів за показами, при потребі – консультації кардіолога, пульмонолога, отоларинголога, стоматолога, а також хірурга (для вирішення питання про хірургічне лікування ГЕРХ при неефективності медикаментозної терапії та розвитку деяких ускладнень).

Диференційна діагностика

• При сумнівних інструментальних даних за ГЕР – дифдіагноз рефлюкс-езофагіту при ГЕРХ з езофагітами іншого ґенезу: а) медикаментозними (деякі антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, кортикостероїди тощо); б) інфекційними (віруси – герпес, цитомегаловірус, мікобактерії туберкульозу, грибки роду Кандида та ін.).
• При нормальних даних рН-метрії – дифдіагноз кислотного та некислотного ДГР.
• При болях в грудній клітині за грудиною – дифдіагноз зі стенокардією.
• При бронхообструктивному синдромі, приступах кашля – диференціюють ГЕРХ з бронхіальною астмою та ХОЗЛ.

Слід пам’ятати про часте поєднання ГЕРХ з вказаною кардіальною та бронхопульмональною патологією.

• При дисфагії – з доброякісними непептичними стриктурами, пухлинами стравоходу.
• При езофагеальній  кровотечі – з синдромом Меллорі-Вейса, кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу, виразковою та канцерогенною кровотечею.

Ускладнення ГЕРХ – див. класифікацію.

Перебіг ГЕРХ – хронічний, рецидивуючий, що триває роками. При відсутності підтримуючої терапії у 80% хворих спостерігається рецидив хвороби в перші півроку. Водночас адекватне лікування дає змогу стабілізувати або зменшити важкість ендоскопічних змін при рефлекс-езофагіті.

Лікування

Загальні принципи терапії (мета лікування):

• максимальне швидке полегшення симптоматики;
• заживлення наявного рефлюкс-езофагіту;
• профілактика рецидивів і ускладнень.

Основні лікувальні заходи:

1. Корекція способу життя.
2. Медикаментозна терапія.
3. За показами – мікрохірургічні процедури, хірургічне лікування.

Корекція способу життя необхідна для дієвої первинної і вторинної профілактики ГЕРХ, а також як необхідний компонент ефективного лікування загострення хвороби ( у т.ч. – основний метод корекції початкових проявів ГЕРХ). До неї належать різноманітні аспекти, а саме:

• відмова від переїдання;
• харчування регулярне, часте та подрібнене (5-6 разів на добу), з підвищеним вмістом білка та останнім прийомом їжі не пізніше як 3-4 години до сну;
• раціон без продуктів, які посилюють гастроезофагеальний рефлюкс (кава, міцний чай, шоколад, цитрусові, тваринні жири, консерви, у деяких пацієнтів – м’ята та інші заспокійливі трави); виключення продуктів, що мають подразнюючу дію (часник, цибуля, гострий перець), підвищують газоутворення (горох, квасоля, капуста, пиво, шампанське, інші газовані напої тощо);
• прийом їжі бажано проводити стоячи;
• повільне ходіння після їжі 30 хвилин;
• відмова від післяобіднього відпочинку в горизонтальному положенні;
• при ожирінні – намагатись нормалізувати індекс маси тіла;
• відмова від паління та алкоголю;
• обмеження підйому ваги понад 8-10 кг;
• обмеження роботи в нахиленому стані; відмова від тугих поясів, корсетів, бандажів;
• сон у ліжку з піднятими на 15-20 см головним кінцем;
• по можливості, обмеження прийому ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного отвору (b-адреноблокатори, α2-адреноміметики, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, метилксантини, холінолітики, глюкокортикоїди, транквілізатори, прогестерон, барбітурати) та подразнюють слизову оболонку стравоходу (гормони, тетрацикліни, нестероїдні протизапальні засоби тощо);
• активна боротьба з хронічним та гострим надсадним кашлем;
• нормалізація психоемоційного стану.

Медикаментозна терапія –

необхідна для лікування переважної більшості випадків ГЕРХ.

Основні групи ліків:

• антисекреторні засоби при доказаному кислотному рефлюксі (в першу чергу -достатньо тривалий прийом інгібіторів протонної помпи, при необхідності – Н2-гістаміноблокатори чи антациди);
• прокінетики – у деяких випадках;
• рідше – репаранти, обволікаючі засоби, сорбенти та деякі інші ліки.

Диференційоване лікування ГЕРХ залежить від наявності та вираженості ендоскопічних змін в стравоході, а також від давності хвороби, ефективності базисних препаратів та деяких інших факторів.

            При лікуванні ендоскопічно-негативної (неерозивної, без езофагіту) ГЕРХ, особливо на етапі початкових клінічних проявів застосовують принципи step up- і step down-терапії (поетапного посилення чи послаблення лікування). При цьому step up-терапія включає послідовне (при неефективності попереднього етапу) застосування наступних лікувальних заходів:

1. Корекція способу життя.
2. «Терапія на вимогу», при появі симптомів (печії, болів тощо). Використовують сучасні антациди (маалокс, алмагель, фосфалюгель та ін.) – 1-2 дози при появі печії, при недостатній ефективності антацидів – прокінетики: домперидон (мотіліум та ін.) перорально по 10-20 мг на прийом, рідше – метоклопрамід (церукал) або мосаприд (мосид МТ).
3. При частій печії та недостатності терапії «на вимогу» проводять коротке курсове (7-10 днів) лікування антацидом (3-6 разів на день через 45-60 хв. після їжі і перед сном) і/або прокінетиками (по 10 мг 2-3 рази на день за 30 хв. до їжі).
4. Лише при неефективності коротких курсів проводиться більш тривале курсове лікування. Його варіанти:
   1. 3-4 тижні подальшого прийому антацидів і/або прокінетиків;
   2. аналогічний курс прокінетиків із заміною антацидів на вечірній або двократний прийом Н2-гістаміноблокаторів (фамотидину по 20-40 мг. на добу);
   3. аналогічний курс інгібіторів протонної помпи (ІПП) по 20 мг за 30-60 хв. перед сніданком 1 раз в день або з додатковим прийомом перед обідом. Перевагу віддають ІПП нового покоління рабепрезолу (паріет, барол) або езомепразолу (нексіум), враховуючи швидкість дії, ефективність добового контролю рН та особливості фармакокінетики.

            При досягненні стійкого позитивного ефекту переходять на принципи step down-терапії: перехід від курсового лікування до терапії «на вимогу», а в ідеалі – лише до корекції харчування та інших компонентів образу життя.

            Лікування ендоскопічно-позитивної (з ерозивним езофагітом) ГЕРХ включає:

1. Базисний курс – рабепразол або езомепразол по 20 мг двічі на добу 1-2 місяці залежно від важкості езофагіту.
2. При вираженій симптоматиці або наявності діафрагмальної кили до курсу лікування ІПП додають прийом домперидону по 10 мг або мосаприду по 5 мг тричі на день за 15-30 хв. до їжі на протязі чотирьох тижнів, а також антациди «на вимогу».
3. При езофагіті ІІІ-ІV ст. рекомендують до базисного курсу додавати місячний прийом обволікаючих засобів, напр., сукральфату (вентер та ін.) по 1 г за 30 хв. до їжі тричі на день та прокінетиків у вказаних дозах.

            Підтримуюча терапія (ІПП 1 раз на добу зранку) після за живлення ерозивного езофагіту проводиться на протязі 8-16 місяців, а при важких (ІІІ-ІV ст.) езофагітах, страході Баррета –практично пожиттєво.

            Додаткова медикаментозна терапія проводиться курсами за показами:

• при діафрагмальній килі та ретростернальних болях – спазмолітики (но-шпа, дуспаталін, ріабал та ін.);
• при дуодено-гастро-езофагеальному рефлюксі жовчі – прокінетики, препарати жовчних кислот (урсофальк), сорбенти (смекта, ентеросгель);
• при метеоризмі та синдромі малдигестії – сорбенти, у т.ч. диметикон (еспумізан), ферментні препарати (мезим, креон тощо);
• при асциті – сечогінні, білкові препарати та ін.;
• адекватна корекція проявів супутньої дихальної (бронхіальна астма, ХОЗЛ), сердечної патології (ІХС) та інших супутніх захворювань .

            При лікуванні стравоходу Барретта робимо вибір між пожиттєвою терапією ІПП з періодичними курсами селективного інгібітора ЦОГ-2 целекоксибу (для хіміопрофілактики неоплазії), ендоскопічними мікрохірургічними чи фізіотерапевтичними методиками (коагуляція вогнища, фотодинамічна терапія, лазеротерапія, ендоскопічна резекція) та езофагоектомією.

            Хірургічне лікування показане в ряді випадків діафрагмальної кили, а також деяких ускладнень ГЕРХ (стриктура, кровотеча, аденокарцинома, рідше - стравохід Баррета).

            Тривалість стаціонарного лікування ГЕРХ при І-ІІ ступені важкості езофагіту та при неерозивній ГЕРХ 8-10 днів, а при ІІІ-ІV ст. – 2-4 тижні.

            Критерії ефективності лікування:

• ліквідація клінічних проявів;
• досягнення ендоскопічної ремісії (заживлення ерозій, ліквідація запалення);
• відсутність ускладнень та їх ефективна профілактика.

Тема:   Шлункова (функціональна) диспепсія

I. Диспепсія як синдром

Диспепсія – це загальний термін або синдром, який об'єднує розлади внутрішньою порожнинного травлення, що виникають при порушеннях секретовидільної, в тому числі і ферментовидільної функції, або, інакше кажучи, при невідповідності між потребами організму та можливостями порожнинного травлення.

В залежності від переважного ураження того чи іншого травного органа розрізняють диспепсію:

• шлункову;
• кишкову;
• печінкову (гепатобіліарну);
• панкреатогенну.

Симптоми шлункової диспепсії:

• болі або важкість в ділянці шлунка (в епігастрії);
• відрижка, нудота, блювота.

Часто шлункову диспепсію супроводжують симптоми загального плану (наприклад: зниження апетиту, похудання) або симптоми, пов'язані з патологією інших органів травлення: печія, закрепи, рідше проноси, здуття живота тощо.

Диспепсія розвивається на фоні органічних хвороб (вторинна диспепсія органічного генезу) або без органічних змін органів травлення (первинна, або функціональна диспепсія).

Також застосовують термін «необстежена диспепсія» - попередній робочий синдромний діагноз при первинному огляді хворого, який ставиться лише на основі скарг, анамнезу та фізикального дослідження до проведення додаткових лабораторно-інструментальних методів дослідження.

Основні хвороби, при яких зустрічається шлункова диспепсія органічного генезу:

1. Хвороби, що протікають на фоні гіперсекреторного стану шлунка:

• гастрит;
• гіперацидний гастродуоденіт;
• типова виразкова хвороба пілороантрального відділу шлунка чи цибулини 12-палої кишки.

Для даних станів характерні:

• болі натще – ниючі, після їжі зменшуються, пізні;
• відрижка кислим та їжею;
• іноді - супутні закрепи.

2. Хвороби, що протікають на фоні гіпосекреції або гіпомоторики:

• Гіпоацидний атрофічний гастрит;
• рак шлунка;
• декопенсований стеноз пілоруса.

Характерно:

• важкість, розпирання, давлячі болі після їжі;
• відрижка повітрям, затхлою їжею;
• неприємний смак у роті;
• нудота, блювання, що приносить полегшення;
• зниження апетиту, зміни стільця.

3. Більш загальні патологічні стани або хвороби, що часто протікають з розвитком реактивних та запально-дистрофічних змін у шлунку (при цьому спостерігаються різні прояви шлункової диспепсії з переважанням вищеописаних першого або другого її варіантів):

• лімфогранулематоз, саркоїдоз;
• туберкульоз;
• сифіліс;
• актиномікоз та інші грибкові захворювання шлунка;
• доброякісні пухлини;
• лихоманковий стан;
• ендотоксикоз, уремія (ниркова недостатність);
• цукровий діабет;
• цироз печінки;
• алергія;
• неврогенні вегетативні розлади.

Диспепсію, що не має органічної основи, називають функціональною (первинною, невиразковою, неспецифічною, неорганічною, ідіопатичною, синдромом подразненого шлунка). Функціональна диспепсія фігурує в якості самостійного захворювання в Міжнародній статистичній класифікації хвороб останнього (10-го) перегляду.

II. Шлункова (функціональна) диспепсія як нозологічний діагноз

Функціональна (шлункова) диспепсія  (ФД) – функціональне захворювання шлунка (гастродуоденальної зони), що проявляється характерними скаргами і пов’язане з порушеннями моторики, тонусу та шлункової секреції при відсутності органічних змін у шлунку та цибулині 12-палої кишки, які б могли пояснити ці скарги.

Коментар до визначення:

• діагноз ФД виставляється при наявності відповідних скарг не менш як 3 місяці за останні півроку з частотою не рідше 1 разу на тиждень;
• основні скарги при ФД – болі і/або дискомфорт в епігастрії, а також відрижка і нудота;
• офіційний сучасний термін (ФД), як і ряд попередніх (невиразкова, ідіопатична тощо) диспепсія не повністю відображає суть хвороби, оскільки, по-перше, не вказує на локалізацію процесу (у шлунку), а, по-друге, в основі розвитку даної хвороби лежать не стільки порушення внутрішньопорожнинного травлення (диспепсія), як порушення моторики і тонусу (дискінезія, дистонія). Можливо, дану хворобу краще було назвати шлунковою дисфункцією (по аналогії з біліарними дисфункціями) або залишити назву «синдром подразненого шлунка» (по аналогії з синдромом подразненої товстої кишки).

Згідно т. зв. Римських критеріїв з визначення та діагностики функціональниї захворювань органів травлення, до функціональних хвороб шлунку належать:

1. Функціональна диспепсія.
2. Аерофагія (повторна відрижка, обумовлена заковтуванням повітря, що турбує хворого і спостерігається  не менш як 3 місяці на рік).
3. Функціональне блювання (повторне блювання аналогічної частоти, не пов’язане з будь-якими органічними хворобами органів травлення).

Актуальність проблеми ФД :

• значна частота диспепсичних розладів серед населення ( до 30-40% дорослого населення), з них – до 60-65% мають саме функціональні порушення;
• ФД може бути стартовим етапом в розвитку таких органічних хвороб, як гастрит, дуоденіт,  виразка, рак;
• великі кошти і час витрачаться на дообстеження даної групи пацієнтів, оскільки діаноз ФД ставиться методом виключення органіки.

Етіологія та патогенез ФД.

    Серед причин розвитку ФД називають порушення нервової регуляції, що приводять до моторно-евакуаторних розладів у гастродуоденальній зоні, наявність активного гелікобактеріозу, що сприяє гіперсекреції HCl, Серед провокуючих факторів розглядають також аліментарні порушення, шкідливі звички, прийом ряду медикаментів, стреси.

      Helicobacter pylori  (Нр)– грам-негативна паличкоподібна бактерія, що бере участь в розвитку ряду хвороб гастродуоденальної зони (гострі і хронічні гастрити, дуоденіти, виразка шлунку і 12-палої кишки, рак і MALT-ома шлунку) та грає додаткову роль в етіопатогенезі ряду хвороб інших органів та систем.

     При виявленні активного гелікобактеріозу при ФД є велика імовірність подальшого  переходу ФД в органічну патологію, тому в цьому випадку застосовується тактика “test and treat” (виявляти Нр, а після виявлення – лікувати). В Нр-негативних випадках, при переважанні нервово-вегетативних і моторно-евакуаторних порушень, диспепсія тривалий час може залишатися функціональною.

    Основний патогенетичний механізм розвитку ФД – порушення моторики і тонусу шлунка і 12-палої кишки:

• сповільнення евакуації з шлунку;
• зниження частоти і глибини перистальтики антрального відділу шлунку;
• ослаблення постпрандіальної моторики антрума та тонусу (аж до гастропарезу);
• дискоординація скорочень шлунка і 12-палої кишки;
• підвищення чутливості механо- і барорецепторів у шлунку, що приводить до виникнення відчуття швидкого насичення, нудоти тощо.

Класифікація ФД

1. За клінічними особливостями.

За Римськими критеріями II (1999) виділяли виразкоподібний (біль в епігастріі натще), дискінетичний (дискомфорт, переповнення, швидке насичення, нудота), рефлюксний (печія) та неспецифічний (поєднання різних ознак) варіанти ФД.

Римські критерії III (2005) виділяють 2 основні варіанти хвороби:

1. Епігастральний больовий синдром.
2. Постпрандіальний дистрес-синдром.

    Перший варіант є аналогом виразкоподібного варіанту, а другий – дискінетичного.

Рефлюксний (його симптоми віднесено до проявів ГЕРХ) і неспецифічний варіанти не виділяються. Водночас в повсякденній клінічній практиці рекомендується обмежитись терміном «функціональна диспепсія», а клінічні варіанти виділяти лише в спеціальних наукових дослідженнях.

2. За глибиною обстеження шлункову диспепсію поділяють на:
   1. Необстежену диспепсію (до інструментально-лабораторних методів                     дообстеження).
   2. Дообстежену:  первинну функціональну диспепсію чи вторинну органічну (при цьому вказується конкретна органічна патологія).

Клінічні прояви ФД

Включають хоча б одну з наступних місцевих скарг:

• Епігастральний біль ниючого чи пекучого характеру  - натще або після нервових навантажень, зменшується після їжі, відпочинку, седативних засобів, антацидів. Нічний біль не характерний.
• Важкість, жар, переповнення, дискомфорт в епігастрії після їжі, нервових навантажень, швидке насичення, відрижка їжею, нудота, рідше – блювання, анорексія.

Місцеві шлункові скарги при ФД нерідко поєднуються з проявами, характерними для інших органів травлення – стравоходу, кишок тощо (печія, здуття, порушення стільця та ін.).

Хвороба має хронічний інтермітуючий характер. Серед хворих на ФД  переважають особи до 40 років, жінки, вегетативно-лабільні особи, існує досить чіткий зв’язок між виникненням скарг та психоемоційними чинниками.

Часто виявляють загальні симптоми вегетативної лабільності:

астенізація, дратівливість, втомлюваність, депресивний настрій, порушення сну, тахікардія, пітливість, сухість в роті, що змінюється гіперсалівацією тощо.

Діагностині критерії ФД

1. Типові скарги – зараз і в анамнезі, болючість в епігастрії при пальпації.
2. Достатньо тривалий період появи симптомів – 3 і більше місяців за останні півроку.
3. Лабораторні методи дослідження: можливе виявлення Нр, загально клінічні аналізи – в нормі.
4. Інструментальні методи дослідження:
   • рентгеноскопія, електрогастрографія, сцинтиграфія – виявляють ознаки гастропарезу та інших моторно-тонічних порушень;
   • рН-метрія – може виявляти  підвищення кислотності і не знаходить явища гастроезофагеального рефлюксу;
   • езофагогастродуоденоскопія – без органічних змін; аналогічно не виявляють органічні патзміни  при проведенні ультрасонографії, ЕКГ тощо.
5. Консультація невропатолога, психоневролога – мое виявити наявність вегетативної дисфункції або певних психоорганічних змін.

Диференційна діагностика.

    Функціональну шлункову диспепсію диференціюємо з вторинною диспепсією на фоні органічних змін ( при дообстеженні – виявлення органічної патології гастродуоденальної зони). ФД також слід диференціювати з функціональними хворобами інших локалізацій (синдром подразненої товстої кишки, аерофагія, біліарна дисфункція, ендоскопічно-негативна ГЕРХ та ін.).

    Слід не пропустити т. зв. симптоми тривоги: дисфагію, гематемезис, мелену, безпричинне схуднення в осіб старшого віку, анемію, лейкоцитоз тощо.

Лікування

Включає в себе:

1. Загальні заходи.
2. Медикаментозну терапію.
3. Нейропсихологічну та фізичну реабілітацію.

Лікування – амбулаторне, стаціонарне лікування, як правило, не показане.

Загальні заходи:

• Усунення нервових стресів;
• Достатній період відпочинку і сну, прогулянки на свіому повітрі
• Підтримання помірної фізичної активності;
• Усунення алкоголю, куріння;
• Раціональне харчування – харчуватися 4-5 р. на  добу, невеликими порціями, їсти повільно; уникати міцних м’ясних наварів, гострих прянощів, кофеїновмісних та газованих напоїв, жирного м’яса.

Медикаментозна терапія:

    Препарати вибору – антисекреторні препарати  (інгібітори протонної помпи, Н2-гістаміноблокатори, антациди) та регулятори моторики і тонусу – прокінетики (метоклопрамід, краще – домперидон або мосаприд).

    Застосовують:

• при епігастральному больовому синдромі – поєднання ІПП (напр., рабепразолу по 20 мг 2 р. на день) або фамотидину (по 20 мг 2 р. на день) з седативними засобами (седасен, ново-пассит, ксанакс тощо) або антидепресантами (еглоніл, амітриптилін, флуоксамін та ін.);
• при постпрандіальному дистрес-синдромі – поєднання покінетиків (домперидон по 10 мг 3 р. на день)  та антидепресантів (напр., флуоксамін по 50 мг вечором);
• при наявності активного гелікобактеріозу – антигелікобактерна потрійна терапія по схемі 7 днів, далі- місячний курс антацидів (напр., маалокс по 1-2 дози 3-4 р. на день) або фамотидину (20 мг на ніч).

Нейропсихологічна та фізична реабілітація

• психотерапія, аутотренінг;
• апаратна фізіотерапія заспокійливої дії: електрофорез з бромом, дарсонвалізація голови, гальванізація комірцевої зони тощо;
• заспокійливий масаж голови і спини;
• водні процедури (лікувальний душ, обливання, заспокійливі ванни, плавання).

Для вторинної і первинної профілактики ФД застосовують корекцію стилю життя (загальні заходи) та та немедикаментозні методи психологічної та фізичної реабілітації.