СКАРГИ
При з’ясуванні скарг лікарю потрібно бути терплячим, послідовним та уважним. Є різні категорії хворих за емоційністю, інтелектом та темпераментом, і тому при одному і тому ж захворюванні скарги можуть звучати по-різному. Один хворий може просто сказати: “Болить живіт”, інший буде тривало і не завжди зрозуміло розповідати про обставини часу, місця і дії, які він асоціює з хворобою, не зосереджуючись на основних скаргах. Хворого бажано терпляче вислухати і тактовно поставити питання, які дозволять з’ясувати основні скарги. Наприклад: характер болю, іррадіація, залежність від їжі та часу, періодичність тощо. Особливості скарг щодо певної патології будуть подані у відповідних розділах.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
У цьому розділі необхідно в хронологічній послідовності з’ясувати розвиток та перебіг даної патології, зупинившись на причині, яка, на думку хворого, слугувала поштовхом для виникнення хвороби.Доцільно звернути увагу на час появи інших, нових скарг, їх особливості, періодичність та хронологію. Бажано отримати інформацію про лікування або самолікування, яке передувало прийняттю хворого в лікарню не тільки у випадках хронічної патології, але, що не менш необхідно, в ургентних ситуаціях. У хірургічній практиці це надзвичайно важливо в момент діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, коли застосування знеболюючих або, навіть, наркотиків на догоспітальному етапі, призводить до діагностичних помилок. У випадках, коли хворого госпіталізують у непритомному стані, бажано якомога більше інформації отримати від родичів, знайомих, свідків початку захворювання або травми. Дуже цінним для анамнезу захворювання є листи супровіду швидкої допомоги, які лікарі цієї служби повинні акуратно та ретельно заповнювати. Заповнювати анамнез захворювання потрібно конкретними чіткими лаконічними фразами без “вульгаризмів”, з одного боку, та сугубо спеціалізованих медичних термінів, з іншого.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Розпитування про історію життя хворого дає можливість з’ясувати вплив на розвиток тієї чи іншої патології, спадкових, екологічних, побутових та інших несприятливих факторів. Тому, починаючи з моменту народження хворого, треба розпитати не тільки про умови появи на світ, росту та розвитку, але й попросити пацієнта згадати свою “медичну генеалогію”, тобто хвороби пращурів, батьків, братів та сестер. Особливу увагу необхідно звернути на захворювання крові (гемофілія), цукровий діабет, онкологічні захворювання, психічні розлади, пам’ятаючи, що спадково передаються не тільки хвороби, але й схильність до них. Розпитуючи про стан сексуальної сфери, слід бути дуже тактовним і водночас наполегливим. Адже такі відомості можуть бути важливими в побудові патогенетичної концепції діагнозу. Наприклад, при патології наднирників у жінок можуть бути порушення в менструальному циклі, при облітеруючих захворюваннях судин у чоловіків – імпотенція тощо. Умови праці та побуту дозволяють також констатувати негативні фактори, які спричиняють ті чи інші “поломки” гомеостазу. Це стосується і харчування (регулярність, кількісний та якісний спектр) і фізичних навантажень, і стану робочого місця. В Україні, в останнє десятиріччя, важливого значення набуває вплив аварії на Чорнобильській АЕС як на соматичний, так і на психологічний статус населення. Ці моменти, а також екологічний стан місцевості, де мешкає хворий, теж необхідно враховувати. Цінну інформацію куратор може отримати, аналізуючи раніше перенесені захворювання. Так, наприклад, ендоміокардіти та аритмії є небезпечним підгрунтям для виникнення артеріальних тромбоемболій, гастрит – для утворення виразки шлунка, хронічний перебіг останньої, без успіху в лікуванні – для злоякісних перероджень. У зв’язку з підвищеною алергізацією населення, почащенням алергічних реакцій та ускладнень, з’ясовуючи так званий “алергологічний анамнез”, треба розпитати хворого, які ліки і з якою метою він вживав, чи переливали йому кров, її компоненти або препарати, чи не виникало реакцій на їжу, напої, запахи. Коли ми розпитуємо про наявність шкідливих звичок у хворого, то, крім куріння і зловживання алкоголем, особливу увагу необхідно звернути на схильність до того чи іншого виду наркотиків і різновидність наркоманії – токсикоманію.
ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ
1. Загальний стан Самопочуття (добре, задовільне, погане). Схуднення (чи давно, в якій мірі, темп його прогресування – швидкий, повільний). Загальне нездужання, занепад сил (чи давно, в якій мірі, чи наростає швидко, повільно; чи може ходити, стояти, сидіти чи змушений тільки лежати). Працездатність (збережена, знижена – в якій мірі втрачена, чи давно). Стомлюваність (фізична, розумова – в якій мірі, чи швидко наростає, чи давно, чи посилюється). Гарячковий стан ( підвищення температури, чи часто, чи давно, чи посилюється, висота, тип гарячки; тривалість: позноблювання, озноби, поти). Головний біль. Сон. 2. Шкірні покриви Зміни кольору шкіри (є чи були). Висипи, фурункули, виразки, пролежні, нориці (чи давно, за яких умов з’явились, чи довго не загоювались). Рубці після колишніх оперативних втручань, поранень, запальних процесів. Ненормальна сухість, пітливість шкіри ( загальна, місцева). Свербіння шкіри ( локалізація, його сила, періодичність). Чутливість до зовнішньої температури ( мерзлякуватість рук, ніг взимку). Чи легко зупиняється кровотеча при випадкових травмах, уколах, чи легко загоюються порізи? Чи легко з’являються синці при незначних забоях? Чи немає розладу живлення волосся (випадання, полисіння, посивіння), чи давно? 3. Система дихання Дихання через ніс ( вільне, утруднене). Носові кровотечі (чи бувають, чи часто, чи давно; їх інтенсивність, тривалість, за яких умов з’являються). Голос (чи є зміни, коли з’явились: відразу, поступово). Задишка (чи буває, постійно, чи інколи, чи часто, чи давно, за яких умов з’являється, вдень чи вночі, її інтенсивність – незначна, тяжка; тривалість, чи затруднений вдих чи видих, в якому положенні зменшується). Кашель (чи буває постійно, чи інколи, чи часто, чи давно, вранці чи ввечері; сила його – сильний, слабкий, покашлювання; поверхневий, глибокий; звучний, глухий; сухий, вологий; чи супроводжується болем у грудях, задишкою, блюванням; за яких умов з’являється – прийом їжі, посилюється, зменшується, припиняється; чи є харкотиння, його характер та кількість, вид – слизисте, серозне, гнійне, серозно-кров’янисте, кров’янисте, консистенція – рідке, густе, в’язке, грудкувате, пінисте, його колір, запах – гнильний, смердючий, чи поділяється харкотиння при стоянні на два або три шари). Кровохаркання (чи буває, постійно чи інколи, чи часто, чи давно; за яких умов з’являється – кашель, фізичне навантаження; чи виділяється чиста кров – рідка, згустками, її кількість, чи змішана з харкотинням; колір крові – ясно-червона, темна). Біль у грудях (чи буває, чи постійно чи інколи, чи часто, чи давно; як починається – раптово, поступово; де локалізується, поверхнево чи глибоко; характер болю – тупий, ниючий, гострий, стискаючий, колючий, свердлячий, оперізуючий; інтенсивність – сильний, середньої сили, незначний; його тривалість, іррадіація, за яких умов з’являється і посилюється – вплив дихання, розмови, кашлю, положення тіла, рухів, фізичної роботи; умови для зменшення болю, чи посилюється однобічний біль при нахилі тулуба в здоровий чи уражений бік). 4. Система кровообігу (серцево-судинна система) Серцебиття ( чи буває, чи часто, чи давно, за яких умов виникає, чи є відчуття перебоїв у роботі серця, їх тривалість та інтенсивність, чи постійно, чи інколи, чи давно). Біль у ділянці серця, за грудиною (чи буває, постійно чи інколи, чи давно, його локалізація, як починається, характер та інтенсивність болю). Супровідні явища: набряки (чи бувають, чи часто, чи давно, де локалізуються, ступінь їх виразності, коли з’являються – надвечір, зранку, за яких умов виникають – фізичне напруження, тривала хода, тривале стояння на ногах, приймання великої кількості рідини; від чого зникають – спокій, ліки); ціаноз (кистей, стоп), блідість (кистей, стоп) – чи буває, чи давно, коли виникає, від чого зменшується. 5. Система травлення Порожнина рота (чи є сухість, чи часто, чи давно, чи є болючі слизової оболонки, кровоточивість з ясен, чи є біль у ділянці язика, від чого з’являється – (гостра, подразнююча їжа); слиновиділення – посилене, зменшене; неприємний присмак в роті – кислий, гіркий; відчуття неприємного запаху з рота). Зуби (чи є всі зуби, причини видалення зубів, чи є протези, чи є біль під час жування, як проводиться догляд за порожниною рота). Глотка (неприємні відчуття – сухість, паління, дряпання, лоскотання, болісність слизової оболонки; чи утруднене чи болісне ковтання). Стравохід (проходження їжі при ковтанні – вільне, утруднене; яка їжа проходить з зусиллям – тверда, м’яка, кашкоподібна, напіврідка, рідка; чи має значення температура їжі; яка їжа не проходить зовсім, чи часто, чи постійно, чи давно; чи бувають періоди покращання прохідності їжі; чи бувають зригування, їх характер, домішки в них крові; зв’язок утруднення проходження їжі, зі змінами в емоційному стані, хвилюванням; чи були опіки стравоходу, чи немає відчуття “стороннього тіла” в початковій частині стравоходу – за яких умов). Шлунок, кишечник, підшлункова залоза Апетит (чи добрий, поганий; зміни його – посилений, надмірний, знижений, мінливий; прогресуюче погіршення, відсутність, повна втрата апетиту (анорексія), втрата почуття задоволеності від їжі; пристрасть до певної їжі, огида до їжі – до всякої, до певної, наприклад – м’яса; чи швидко з’являється відчуття насичення, чи воно відсутнє). Спрага (постійно, чи інколи, чи давно, скільки рідини випиває протягом доби). Печія (постійно, чи інколи, чи часто, чи давно; її сила, за яких умов з’являється – перед їжею, під час неї, через якийсь час після неї, не залежить від їжі; від чого зменшується, припиняється – вживання соди, їжі, пиття). Відрижка (чи буває постійно, чи інколи, чи часто, чи давно; чи вона тиха, беззвучна, чи голосна; чи є залежність її від часу вживання їжі, її якості та кількості; відрижка – вживаною їжею (регургітація), повітрям (порожня), кисла, гірка, з гнильним запахом; чи легше хворому після відрижки). Нудота (чи буває, постійно, інколи, чи часто, чи давно, її сила, тривалість, залежність від їжі, її якості, чи буває вона натщесерце, чи супроводжується слинотечею, блюванням, чи покликами на блювання). Блювання (чи буває, щодня чи інколи, чи часто, чи давно; його залежність від вживання їжі, її кількості, якості, температури; характер блювотних мас – слиз, кров, кислою рідиною; через скільки часу після їжі настає блювота, її зв’язок з болем у животі, в попереку, з кашлем, прийомом ліків, виглядом їжі; одно- чи багаторазове протягом доби; початок блювоти – раптовий; чи передує її нудота, чи легше самопочуття після блювоти, чи викликається вона штучно для цього; чи не було кривавого блювання в минулому, чи супроводжувалось воно сильною загальною слабістю, запамороченням, непритомністю; колір блювотних мас – м’ясних помиїв, кавової гущі; кількість – незначна, велика; смак – без смаку, гіркий, кислий; запах – кислий, гнильний, аміачний, каловий, смердючий, без запаху). Гикавка (чи є, чи часто, чи давно, тривалість). Біль у животі (чи буває, постійно чи інколи, чи часто, чи давно; локалізація – в певній ділянці черевної порожнини, передньої черевної стінки; де з’явився спочатку і де локалізувався пізніше; характер болю – тупий (ниючий, тиснучий, тягнучий), гострий (ріжучий, колючий, пекучий, рвучий, свердлячий, переймоподібний, оперізуючий) та чи не змінювався цей характер болю; інтенсивність – сильний, помірної сили, незначний та чи не змінювалась вона в періоді часу; початок болю – раптовий, гострий, приступоподібний, поступовий, умови для виникнення, посилення – вживання їжі, її кількість, якість, час, натщесерце, зв’язок із порою року, інколи доби, положенням тіла, фізичною працею, закрепами, проносами, температурою зовнішнього середовища, відходженням газів, блюванням, приймання ліків, використанням тепла; умови для зменшення, зникнення – вказані попередньо фактори; періодичність – тривалість світлих проміжків, періодів загострення; тривалість – швидко чи повільно заспокоюється, скільки часу триває; іррадіація – в яку ділянку тіла; супровідні скарги в період болю – анорексія, спрага, печія, відрижка, нудота, блювота, головний біль, підвищення температури, жовтяниця, дисфункція кишечника, затримка газів; інші неприємні відчуття – важкість в епігастрії, правому підребер’ї, повнота, розпирання, здуття, вурчання – чи постійно, інколи чи давно, їх залежність від вживання їжі, її кількості, якості, черговість їх появи). Випорожнення (їх ритмічність, кількість у період доби, чи легко, чи із зусиллям; наявність болю перед дефекацією, під час та після неї, його локалізація; характер болю – гострий, пекучий, рвучий; частота загострення болю та його тривалість, іррадіація; наявність у минулому чорного дьогтеподібного калу, зв’язок його появи із запамороченням, непритомністю). Закрепи (по скільки днів не буває випорожнень, чи давно, чи є залежність від характеру їжі, часу її вживання, сидячого способу життя, приймання ліків; звиклі закрепи; чи використовуються клізми, проносні засоби; чи прогресують закрепи; супровідні скарги – нудота, блювота, біль у животі, вурчання, головний біль, загальне нездужання, чергування з проносами, несправжні поклики на низ із патологічними виділеннями – слиз, кров, гній). Проноси (частота та період доби, залежність від кількості та якості їжі, хвилювання, відчуття неповного випорожнення. Мимовільні випорожнення, нетримання калу – рідкого, твердого; відходження газів – затримка, нетримання; наявність кровотеч з прямої кишки, чи часто, чи давно; чи є гемороїдальні вузли, чи кровоточить, за яких умов, колір крові; інші неприємні відчуття в ділянці заднього проходу – свербіння, відчуття печії; чи випадає пряма кишка, чи давно, за умов – при дефекації, при фізичному напруженні, кашлі, самовільно, в стоячому положенні; кал – сформований, стрічкоподібний, дрібними кульками (“овечий”), пінистий, жирний; консистенція – твердий, кашкоподібний, рідкий, водянистий; колір – білий, жовтий, коричневий, чорний, дьогтеподібний (мелена) рідкий, знебарвлений; запах; домішки крові – ясно-червоної, темної, не змішаної з калом, у вигляді крапель, прожилків; домішки – слизу, гною, глистів, залишків неперетравленої їжі, шматків тканини). Печінка Біль у правому підребер’ї (чи буває постійно, чи інколи, чи часто, чи давно; наявність приступів дуже сильного, гострого болю (печінкової, жовчної коліки), їх частота; характер болю, його інтенсивність, початок, тривалість, фактори, які посилюють, зменшують, ліквідують біль, його іррадіація; супровідні скарги – нудота, блювання, здуття живота, озноби, підвищення температури, жовтяниця, загальна слабість; інші неприємні відчуття – відчуття важкості в правому підребер’ї, тиснення постійно чи інколи, за яких умов посилюються, зникають). Жовтяниця (чи була, коли, як почалася і розвивалася, тривалість, за яких умов зменшилась, зникла; якими явищами супроводжувалась – зміною кольору сечі, калу, шкірним свербінням, болем у животі, підвищенням температури, диспептичними розладами, головним болем, геморагічними явищами: кровотечі з ясен, носа, шкірні крововиливи, кров у калі). Селезінка Біль у лівому підребер’ї (чи буває, постійно чи інколи, чи часто, чи давно; його характер, інтенсивність, тривалість, умови для появи та зникнення, супровідні скарги – криваве блювання, дьогтеподібний стілець; інші неприємні відчуття в лівому підребер’ї – важкість, тиснення, постійно чи інколи, чи часто, чи давно, за яких умов виникають, зникають. Чи супроводжувався біль підвищенням температури – характерно для нападу малярії. 6. Сечостатева система Біль у поперековій ділянці (чи буває, чи постійно, чи інколи, чи давно, чи часто; справа, зліва, з обох сторін; наявність приступів дуже сильного болю (ниркової кольки) та їх частота; характер болю, його інтенсивність, початок, тривалість, іррадіація, умови для появи болю та його зникнення, супровідні скарги – позноблювання, озноби, підвищення температури, нудота, блювання, поклики до сечовипускання, дизуричні явища, кров у сечі, сухість в роті, спрага, головний біль; чи виходили камені із сечею; неприємні відчуття в ділянці попереку – важкість, тиснення; біль у ділянці крижів, промежини – постійно чи інколи, чи часто, чи давно). Супровідні явища (набряки – повік, обличчя, загальні; час та послідовність їх появи, умови, що сприяють їх появі та зникненню; головний біль, запаморочення, нудота, блювання, послаблення зору – час їх появи). Біль внизу живота (постійно чи інколи, чи давно, умови для появи, посилення, зникнення). Виділення із сечовипускального каналу (слиз, гній, кров – чи часто, чи давно, їх тривалість, застосовуване раніше лікування; чи буває сперматорея, чи часто). Сечовипускання (довільне, вільне; почащене і болісне (дизурія); частота – вдень, вночі, невтримані поклики до сечовипускання; біль, паління, різь, свербіння в сечовипускальному каналі при сечовипусканні – на його початку, під час, в кінці; зміни струменя сечі – тонкий, слабкий, переривчастий; постійне виділення сечі краплями; кількість сечі на одне сечовипускання, за добу – поліурія, олігурія, анурія, ніктурія; вплив на акт сечовипускання – зміни положення тіла, тряскої їзди, охолодження, хвилювання; нетримання сечі – постійне, вночі; затримка сечі). Сеча (колір, прозорість, осад, домішки крові – згустки, рівномірне забарвлення, типу “м’ясних помиїв”, наявність гною, слизу). Статева сфера ( статевий потяг, потенція – у чоловіків, а у жінок – характер менструального циклу: регулярний, нерегулярний; розлади – дисменорея, менорагія, аменорея, метрорагія, чи буває біль, його характер, інші виділення). 7. Опорно-руховий апарат Рухи в суглобах (вільні, малорухомість, нерухомість – яких суглобів). Біль у кінцівках (в суглобах – великих, дрібних, в одному суглобі – якому, в деяких, яких; чи стійкий біль, чи однаковий на обох кінцівках, чи наростає). Біль у хребті (в якій його частині – постійно, інколи чи часто, чи давно). Біль у м’язах (особливо в литкових під час ходьби – переміжна кульгавість – вимушені періодичні зупинки під час ходьби; стомлюваність ніг при ходьбі, чи давно, як часто доводиться зупинятись під час ходи через біль, що починається в одній або обох ногах, після якої довжини пройденого шляху чи скількох хвилин ходьби). Короткочасне збліднення, похолодання, заніміння одного, кількох пальців руки (чи часто, чи давно, чи симетрично на обох кінцівках). Больові відчуття в певних пальцях стопи або в певних відділах стопи (під час ходьби, в спокої, їх характер – ниючі, смикаючі, пекучі, колючі; мерзлякуватість стоп, її пальців). М’язова сила (ослаблення, чи давно). 8. Нервова система Наявність у минулому травм (забоїв, поранень, переломів голови, хребта). Сон. Головний біль. Запаморочення. Непритомність. Корчі. Психічна сфера (пам’ять, увага, емоційна збудливість, настрій, характер). Органи чуття (зір, слух, нюх, смак).
