| 19.03.2020, 19:06 | |
Пряма кишка – найбільш дистальний відділ кишечника. Назва її не відповідає анатомічній будові, так як вона повторює вигини крижі у фронтальній і сагітальній площинах. Верхній вигиб відкритий до переду, нижній – до заду. Довжина прямої кишки – 12-16 см. По відношенню до очеревинирозрізняють 3 відділи прямої кишки: 1 -інтраперитонеальний (надампулярний) 2 -промежинний (ампулярний) – покритий адвентицією 3 -анальний – по проекції внутрішнього і зовнішнього сфінктерів.
Слизова оболонка – зібрана вчисленні складки, які розправляються, окрім складок в дистальному відділі, якімають вигляд валиків і називаються стовбчики Моргані, у основі яких знаходятьсякрипти. Слизова оболонка покрита: – у верхньому відділі – одношаровим циліндричним епітелієм; – у зоні стовбців – багатошаровим кубічним епітелієм, місце переходу називаютьзубчатою лінією; – у нижньому промежинному відділі – багатошаровим плоским неороговівшим епітелієм; – у шкірній (анальній) ділянці – багатошаровим плоским з ороговінням. Зустрічаються анальні залози,вивідні протоки яких зливаються в крипти. Підслизова оболонка прямої кишкидобре розвинута і дозволяє слизовій зміщуватись, збиратися в складки. В прямій кишці м'язева оболонкаскладається з 2-х шарів – внутрішнього – циркулярного і зовнішнього -продольного. Циркулярний шар в анальній ділянціпотовщується до 6 мм і утворює внутрішній сфінктер, ширина якого досягає3 см. Закінчується він на місці переходу слизової оболонки в шкіру. Безпосередньо під шкірою знаходитьсям'язеве кільце з поперечнополосатих м'язів, які утворюють зовнішнійсфінктер. Товщина його – 6-8 мм, висота – до 2 см. До промежинної частини прямої кишкипо бокових поверхнях фіксуються м'язи, що піднімають задній прохід – m. levatorani. Кровопостачання прямої кишки забезпечується 3-ма артеріями: верхньою- від a . mesenterica inferior середньою- від внутрішньої здухвинної артерії нижньою- від a . pudenda . Венозний відток проходить через відповідні вени, які утворюють сплетіння в підслизовому та підсерозному просторах. Відток вен в 2 русла – нижньої порожнистої та воротної вен зумовлюєнаявність в прямій кишці порто -кавальних анастомозів. Лімфатична система прямої кишки дуже розвита. В стінці кишки розміщені 3 лімфатичні сплетіння:інтрамуральне – між підслизовим та м'язевим шаром; проміжне – або підсерозне;екстрамуральне – поза стінкою прямої кишки. Регіонарними для прямої кишки єлімфатичні вузли мезентеріальні, здухвинні, а також зовнішні, промежинні іпахвинні. Іннервація прямої кишки складна. Тазовий та ампулярний відділи іннервуються вегетативною нервовоюсистемою за рахунок нижнього брижового сплетіння, а промежинний та анальний відділи – за рахунок спинномозкових – сакральних нервів. Пряма кишка виконує складніфізіологічні функції: -абсорбційну – всмоктує воду, NaCl, декстрозу, спирт, глюкозу; -резервуарну – може затримати 150-300 г калових мас, гази; -евакуаційну – акт дефекації дуже складний, рефлекторний, при якому скорочуютьсям'язи прямої кишки, m. levator ani з підняттям заднього проходу, скороченнямм'язів черевної стінки та промежини. Геморой Геморой – гіперплазія кавернозних тілець анального каналу внаслідок посиленого припливу в них артеріальної крові по завиткових артеріях іутрудненого відтоку венозної крові по кавернозних венах.
Етіологія і патогенез . Запропоновано близько 30 теорій розвитку гемороя: • механічна (підвищення венозного тиску в судинах прямої кишки; • теорія екзо- і ендогенних інтоксикацій; • нейрогенна теорія • інфекційна; • пухлинна. До середини 80-х років нашогосторіччя геморой визначався як варикозне розширення вен прямої кишки. В останні роки виявлено наявність впідслизовому шарі прямої кишки кавернозних структур. Розміщуються вонина рівні зубчастої лінії. Мають вони вигляд кавернозної ангіоми – печерних,багатокамерних порожнин неправильної форми. В один з країв такої кавернозноїструктури відкривається спіралевидна артерія, а з іншого боку – відходитьмагістральна вена. Ці печерні порожнини є артеріо-венозними анастомозами, щоможуть змінювати свій об'єм. Стінка порожнин нагадує стінку вен м'язевого типу,здатну скорочуватись, а просвіт покритий ендотелієм. В місці впадіння артеріїта виходу вени розміщені сфінктери, при скороченні яких печеристі тільцятривалий час переповнені кров'ю. Розміщуються кавернозні тільця намежі зубчастої лінії в строго певних ділянках підслизового шару, проекція якихпри положенні хворого на спині відповідає 3, 7, 11 годинам циферблату – цевнутрішні гемороїдальні вузли. Якщо вони розміщуються нижче зубчастої лінії -зовнішні гемороїдальні вузли. Фактори, що сприяють розвиткугемороя: 1. Нейрогуморальніпорушення тонусу сфінктерів 2. Триваліфункціональні порушення прямої кишки 3. Венозний стаз впрямій кишці 4. Двомоментний актдефекації. Класифікація за МКХ –10:
Клініка 1. Безсимптомнийгеморой • Виявляється при обстеженні практично здорових людей. • При пальцьовому дослідженні виявляються рухомі підслизові структури, проекціяяких 3, 7, 11 годин по циферблату (при положенні на спині). • При аноскопії видно фіолетового кольору підслизові групи кавернозних тілець. У таких хворих слід провестикомплекс профілактичних міроприємств. 2. Хронічний геморой 1) Болі в ділянцізаднього проходу, які виникають під час і після дефекації; 2) Незначніінтермітіруючі кровотечі (свіжа кров на калових масах); 3) анальний зуд тавідчуття печії в задньому проході; 4) Періодичнівипадіння вузлів. Стадії: 1 ст. – вузлипролабують з анального каналу тільки під час дефекації, а потім самостійновправляються. 2 ст. – вузливипадають під час дефекації і значних фізичних навантаженнях. 3 ст. – вузливипадають при незначному фізичному навантаженні, самостійно не вправляються.
В старих підручниках описанийзовнішній вигляд хворого – зло-роздратоване, з земнистим забарвленням,припущеними губами "обличчя людини, що хоче, але боїться чихнути". Діагностика . • При пальцьовому дослідженні • При ректоскопії. Ускладнений геморой 1. Защемленнягемороїдальних вузлів – гемороїдальні вузли припотугах випадають через анальний канал і внаслідок спазму сфінктерузащемлюються. Виникає різкий біль зразу після дефекації, відчуття сторонньоготіла, печія. 2. Тромбозгемороїдальних вузлів. По клінічній картинірозрізняють 3 ступеня важкості: 1 – невеликі, дещо болючі вузликиеластичної консистенції, розміщені на рівні зубчатої лінії; 2 – перинеальна зона різко гіперемована, болюча, щільна, набрякша.Виражений спазм сфінктеру. Болі спостерігаються при сидінні, ходьбі. 3 – вся зона заднього проходу втягнута в запальний інфільтрат, в товщіякого видно потовщені, фіолетового кольору вузли, тугі, різко болючі. 3. Кровотеча – яка може бути дуже інтенсивною, так як кровотеча змішана – артеріально-венозна. Лікування Консервативне – в "холодному"періоді при неускладнених формах рекомендують: спокій; дієта з виключеннямгострого, соленого, копченого, алкоголю; нормалізація випорожнення кишечника;сидячі ванни 2-3 рази на добу з ромашки, трави почечуй і примочки з свинцовоюводою, фурациліном; медикаментозно: обезболюючі, антисептичні, протизапальніпрепарати; у вигляді клізм: протаргол 2% – 200,0, гліцерин – 15 г, екстракткрасавки, новокаїн; свічки – анулін, анестезин та ін. При кровотечах – гемостатичні засоби(місцеві і загальні). Ін'єкційні методи мають більшісторичне значення. В ділянку ніжки гемороїдального вузла вводять склерозуючийрозчин – варикоцид, варикостат, новокаїн – спиртову суміш. Асептичний запальний процес навколовузла повинен визвати склероз вузла. Оперативне лікування Передопераційна підготовка: за добу до операції дають послаблююче. Вранціі ввечері напередодні операції – очисна клізма. В день операції – клізма. Положення – на спині з припідняти настояках ногами. Виконують девульсію сфінктеру прямоїкишки. Операція – висічення основнихколекторів кавернозної тканини прямоїкишки Міллігана-Моргана. Зажимами Аліса розтягують заднійпрохід. На вузол накладують зажим Більрота, слизову навколо вузла розсікаютьскальпелем. На ніжку накладують зажим, вузол відсікають, ніжку перев'язуютьпрошивною лігатурою. Рану обробляють йодом і зашивають кетгутовою ниткою. Таквисікають всі 3 гемороїдальні вузли. В кінці операції в пряму кишкувводять турунди з вазеліновим маслом або маззю Вишневського. Випорожненнязатримують по 3-4 дні з допомогою інтестопану. Потім виконують клізму, щобвизвати акт дефекації. Лігатурний метод – товстоюкетгутовою лігатурою прошивають вузли у їх основі, нитку туго зав'язують. Врезультаті некрозу вузлів вени відриваються під час першої дефекації на 3-4день після операції. Метод використовується рідко із-за нерадикальності. Операція Лонга – за допомогою спеціального апарату проводиться циркулярна резекціяслизової оболонки і підслизового шару прямої кишки. Мета операції – усуненняпричин виникнення геморою – роз ' єднання кровопостачання кавернозних тілець. Гемороїдальні вузли при цьому можуть невидалятись. Вакуумне лігування – під дією вакууму гемороїдальні вузли втягуютьсяу спеціальну насадку, а на ніжку вузла з насадки накладаються латексні кільцявід одного до трьох (в залежності від товщини ніжки). На 4-6 добу відбуваєтьсянекроз ніжки, вузли відпадають. Парапроктит Гострийпарапроктит ( Paraproctitis ) – запаленняклітковини, розміщеної навколо прямої кишки та заднього проходу. Парапроктит досить поширене захворювання. В загально-хірургічнихстаціонарах хворі парапроктитом складають від 0,5 до 4%. Зустрічаєтьсяпарапроктит у віці від 20 до 60 років. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Етіологіяі патогенез. Парапроктитвикликається переважно змішаною мікрофлорою. В 90% випадків зустрічаютьсястафілококи і стрептококи в поєднанні з кишковою паличкою. Специфічна інфекціяє збудником парапроктиту в 1-2 % випадків. Інфекція проникає в параректальну клітковинучерез анальні залози. Патогенні мікроорганізми попадають із просвіту кишки впротоки анальних залоз, руйнують їх, уражують параректальну клітковину.Причиною парапроктиту є також пошкодження (мікротравми) прямої кишки таанального каналу щільними частинками калу, сторонніми тілами. Парапроктит можерозвинутись гематогенним та лімфогенним шляхом при ангіні, грипі, гнійнихзахворюваннях. Класифікація. Класифікація за МКХ – 10:
Найбільшпоширеною і загальноприйнятою є класифікація А.М. Амінєва. За етіологіією: Захворювання починається гостро, післякороткого (не більше 3 днів) продромального періоду із нездужання, слабкості,головного болю. З'являється лихоманка, наростаючий біль у промежині, тазу. Якщозапальний процес в параректальній клітковині не обмежується і протікає по типуфлегмони, виникають септичні ознаки. По мірі формування гнійника біль наростаєі приймає пульсуючий характер. Цей період складає від 2 до 10 днів. Потім, якщоне лікувати, гнійник проривається в пряму кишку або на шкіру промежини. Проривгнійника проявляється короткочасним покращенням стану . Прорив гнійника нашкіру відбувається у 70% випадків. Якщо гострий запальний процес виникає нафоні нориць, то таку форму називають хронічним рецидивуючим парапроктитом. В30-70% випадків гострий парапроктит переходить в хронічний. Після розкриттягнійника внутрішній отвір залишається відкритим. На шкірі отвір не закриваєтьсяі з нього періодично появляються сукровичні або гнійні виділення. Тимчасовезакриття внутрішнього отвору веде до ремісії. Період тимчасового благополуччяможе тривати декілька місяців, а то й років. Підшкірний парапроктит. Це самачаста форма і складає 50% всіх видів парапроктитів. При огляді шкіра промежини на стороніураження гіперемована. Радіальна складчатість біля заднього проходузгладжується. Збільшується вибухання шкіри, яке набуває кулеподібної форми.Якщо гнійник біля ануса, останній деформується, стає щілиноподібним, деколизіяє. В таких випадках настає нетримання газів, рідкого калу, підтікання слизу. Пальпація різко болюча. У 50 % випадківвизначається флюктуація. При пальцевому дослідженні прямої кишки визначаєтьсяболючий інфільтрат, згладжений анальний канал. Інструментальні дослідженнярізко болючі і можуть викликати шок. Гострий підслизовий парапроктит. Це найлегша форма парапроктиту. Зустрічаєтьсяу 2 – 6% випадків. Хворі скаржаться на нерізкий біль в прямій кишці, щопосилюється при акті дефекації. На протязі 1 неділі гній, як правило,проривається в просвіт прямої кишки і наступає виздоровлення. При оглядіпідслизовий парапроктит виявляється тоді, коли гній опускається нижчегребінцевої лінії. Тоді видно набряк відповідної півкружності ануса. Припальцевому дослідженні виявляють болючий, округлий, тугоеластичний утвір підслизовою оболонкою над гребінцевою лінією. Сіднично-прямокишковий парапроктит.Зустрічається у 35-40% випадків. Спочатку хворі скаржаться на погіршеннязагального стану, лихоманку, поганий сон. Згодом виникає нечітка важкість і тупий біль в прямій кишці. До кінця 1-ї неділі стан хворогопогіршується. Підвищується температура до 39-40оС. Біль стає гострим, пульсуючим, посилюється придефекації, різких рухах. При локалізації гнійника в зоні простати,сечовипускного каналу появляються дизуричні розлади. При огляді зміни можнапобачити лише в кінці 1-ї неділі. Виникає набряклість, припухлість, легка гіперемія шкіри промежини. Ці симптоми свідчатьпро перехід процесу на підшкірну клітковину. Тоді глибокий тупий більзмінюється на гострий. Пальпація. В перші дні ознак немає. Лише зпоявою набряклості, гіперемії шкіри промежини тканини стають тістуватими,пастозними, але і в таких випадках біль може не визначатись. В цей час виникає характерний симптом – значне посилення болю глибоко втазі при пальпації м'яких тканин промежини поштовхоподібними рухами. Припоширенні запалення на підшкірну клітковину пальпація промежини різко болюча.При пальцевому дослідженні в ранні строки виявляється потовщення і ущільненнястінки вище анального каналу, згладженість складок на стороні ураження. Докінця першої неділі інфільтрат вибухає в просвіт прямої кишки. Якщо процеспоширюється на простату і сечовипускний канал, їх пальпація стає різко болючою. При ректоскопії (обережній) на початкувиявляється ущільнення стінки, гіперемія слизової оболонки в ділянціінфільтрату. Появляється ригідність стінки прямої кишки. Складки слизовоїгрубі, інфільтровані. При прориві гнійника в просвіт прямої кишки можна виявитиперфоративний отвір. Тазово-прямокишковий парапроктит. Найбільшрідка і важка форма . Складає 1,9-7,5%. Захворювання починається поступово.Хворі скаржаться на погіршення стану, лихоманку, головний біль, біль всуглобах. Потім з'являється важкість і невизначений біль в ділянці тазу абонижній половині живота. Біль може і не турбувати. Деколи біль незначний.Іррадіює в матку, сечовий міхур, почащується сечопуск. Біль не посилюється прирухах і при дефекації. З розвитком абсцесу біль посилюється. Тупий біль вділянці прямої кишки і тазу супроводжується інтоксикацією, гектичноютемпературою, затримкою стільця, яка змінюється тенезмами. Накінець гнійпроривається і утворюється нориця. Зовнішні прояви гострого парапроктитувиявляються лише при поширенні процесу на ішіоректальну і підшкірну клітковину.Це наступає не раніше 2-3 тижнів від початку захворювання. Якщо стінка прямоїкишки руйнується, утворюється висока нориця. За тиждень до цього хворийвідмічає болючі тенезми, виділення слизу з прожилками крові у випорожненнях. При пальпації визначається болючість однієї зстінок прямої кишки (середньо- або верхньоампулярного відділу), тістуватаконсистенція, інфільтрація кишкової стінки або щільний інфільтрат за її межами.Пізніше відмічається потовщення кишки і вибухання в просвіт еластичної, деколифлюктуючої, пухлини, над якою слизова залишається нерухомою. При ректороманоскопії слизова над інфільтратомгіперемована, бархатиста, судиннний малюнок сітчатої структури. При вибуханніінфільтрату в просвіт слизова гладка, без складок, легко і сильно кровить придоторкуванні тубусом ректоскопа. В деяких випадках при тривалому процесіпоявляється звуження на рівні інфільтрату у вигляді щілиноподібної абоциркулярної стріктури просвіту кишки. Коли гнійник розміщений на межі зчеревною порожниною, в процес втягується очеревина. Хворих турбує біль в нижніхвідділах живота, деколи з симптомами подразнення очеревини. Позаду-прямокишковий парапроктит.Можна розглядати як різновид тазово-прямокишкового. Лікувальнатактика та вибір методу лікування. Основним методом лікування гострого паропроктиту є раннє хірургічне лікування із забезпеченнямадекватного дренування гнійника. Хірургічне лікування. Передопераційнапідготовка мінімальна, при умові відсутності протипоказів зі сторони житєво-важливихорганів, що вимагають корекції. Хворому ставлять очисну клізму, бриютьопераційне поле. Операція проводиться під наркозом. Положення хворого наопераційному столі – на спині, з зігнутими ногами в колінних суглобах,укладеними на підставках. Таз виведений на край стола. При підшкірному парапроктиті проводятьдугоподібний розріз над гнійником, з послідуючою ревізією гнійника тадренуванням рани. При сіднично-прямокишковому татазово-прямокишковому гн ій никах проводять широкийдугоподібний розріз в місці розм'якшення інфільтрату. П р итазово-прямокишковому парапроктиті, коли процес не поширюється на підшкірнуклітковину, гнійник розкривають через пряму кишку в місці його розм'якшення.Операція аналогічна розкриттю абсцеса дугласового простору. При наявності внутрішнього отвору операціярозкриття гострого парапроктиту доповнюється висіченням крипти разом звнутрішнім отвором. Хронічний парапроктит Хронічнийпарапроктит ( нориці прямої кишки)- хронічний запальний процес навколопрямокишкової клітковини, який є наслідкомгострого парапроктиту і характеризується наявністю норицевого ходу,перифокальних запальних змін у стінці кишки і параректальній клітковині. Переважна більшість хворих пов'язують появузахворювання з перенесеним гострим парапроктитом. Переважна більшість хворихневчасно зверталась за медичною допомогою з приводу гострого парапроктиту. Уокремої групи пацієнтів хронічний парапроктит розвинувся як результатнекваліфікованого лікування гострого парапроктиту. Класифікація за МКХ –10:
Клініка . Післярозкриття гнійника ознаки гострого запалення зникають. Температуранормалізується або стє субфебрильною. Біль зникає, гнійні виділення з ранизменшуються. Стан хворого покращується. При цьому рана самостійно не заживає із неї виділяється гній. Якщо на протязі 1,5-2 міс. рана не загоюється післярозкриття, це свідчить про розвиток хронічного парапроктиту. Хворі скаржаться на наявність рани на промежині. Вминулому відмічають перенесений гострий парапроктит. Часто порушується психіка(дратівливість, безсоння) аж до розвитку неврастенії. Виникає зуд вперианальній ділянці, затруднення дефекації, нетримання калу. При огляді відмічається асиметрія промежини ісідничної ділянки, що свідчить про запально-дегенеративний процес. У переважноїбільшості хворих виявляється один норицевий отвір. При пальпації періанальної ділянки можна пропальпуватинорицю у вигляді тяжа, що йде від зовнішнього отвору до просвіту прямої кишки.Якщо нориця не пальпується, це свідчить про позасфінктерне її розміщення. Понапрямку нориці можна визначити розміщення внутрішнього отвору. Принатискуванні на шкіру промежини із зовнішнього отвору або з прямої кишки можевиділятися гній. При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляєтьсянедостатність тонусу сфінктера. Можна визначити внутрішній розмір нориці, щознаходиться в одній із крипт. Величина внутрішнього отвору буває від точкової,до такої, що пропускає кінчик пальця. Відсутність слизової оболонки навколовнутрішнього отвору, наявність щільних тканин свідчить про рубцевий процес. Припектенозі визначаються щільні сполучнотканинні утвори, що циркулярно абосегментарно охоплюють стінку анального каналу. При пальпації дистальноговідділу можна визначити гнійні порожнині або запальний інфільтрат впараректальній клітковині. При бімануальному дослідженні з боку промежини можнапропальпувати внутрішній отвір і хід нориці та визначити напрямок та гілкинорицевого ходу. Діагностика. Всім хворим із хронічним парапроктитом проводитьсязабарвлення нориці 1% розчином метиленового синього. Для цього в анальний каналвводиться тампон. Через зовнішній отвір нориці вводять барвник під невеликим тиском.По розміщенню синьої плями на тампоні можна судити про локалізацію внутрішньогоотвору. По кількості введеного барвника судять про порожнину гнійника. При зондуванні нориці металічним зондом під контролемпальця можна визначити відношення ходу нориці до сфінктера. Якщо зонд проходитьпаралельно прямій кишці, можна думати про екстрасфінктерну норицю, якщо унапрямку прямої кишки – про інтра- або транссфінктерний. Обов'язковопроводиться контрастна фістулографія (йодоліпол, урографін, гіпак) з рентгенограмамив двох проекціях. Диференційний діагноз . Проводиться з епітеліальними куприковимиходами, вродженими кістами параректальної клітковини, остеомієлітом кістоктазу, хворобою Крона, актиномікозом перианальної ділянки, норицямитуберкульозної етіології. Лікува ння . Лікування хворих при хронічному парапроктиті тільки оперативне.Консервативне лікування можливе тільки для проведення передопераційноїпідготовки хворого. Вибір методу залежить від відношення нориці до волоконсфінктера, ступеня розвитку рубцевих змін в стінці кишки, наявності запальногопроцесу в навколопрямокишковій клітковині. Хірургічне лікування. Хворим проводитьсяпередопераційна підготовка. Ввечері і зранку ставиться очисна клізма, післячого вводять газовідвідну трубку для евакуації залишкових вод. Операційне полебриють. Промежину обробляють двічі 1% розчином йодонату. Операція проводитьсяпід наркозом або перидуральною анестезією. Розрізняють наступніі методи оперативного лікування. Лігатурний метод.Використовується при інтра- або екстрасфінктерних норицях. Через норицюпроводиться лігатура, якою зав'язують і перетискають м'які тканини. По міріослаблення лігатури, її затягують, і, таким чином, поетапно (на протязі 1-1,5міс.) розсікають м'язеві волокна. Останні не розходяться, що забезпечуєвідновлення функції сфінктера. Розсічення нориці. Використовують припідшкірно-слизових, інтрасфінктерних парапроктитах. Проводиться розсіченнянориці на проведеному через неї зонді (операція Габрієля). Після розсіченнянорицевий хід видаляють. Шкіру над ним висікають у вигляді трикутника, вершинаякого охоплює внутрішній отвір. Рану не зашивають. Висічення нориці разом звнутрішнім отвором і з глибоким швом рани використовується при транс- іекстрасфінктерних норицях. При цьому відновлюється цілісність сфінктера. Висічення нориці із закриттям внутрішього отворушляхом низведення слизової і ушиванням рани застосовується приекстрасфінктерних норицях. Операція Амінєва. Щілини задньогопроходу Щілини задньогопроходу -це порушення цілісності слизової оболонки прямої кишки, які виникають внаслідокпорушень еластичності шарів стінки, змін процесів регенерації. Сприяючіфактори: закрепи; гострі хронічні запальні процеси в кишці, інфікування анальнихзалоз; нейрорефлекторні розлади. Класифікація за МКХ –10:
Клініка. Сильні болі під час та після акту дефекації,з ірадіацією в промежину, статеві органи, сечовидільний канал; помірнікровотечі; закрепи. Біль є основнимсимптомом, що змушує хворого звернутися до лікаря. Він нестерпний, ріжучий,пекучий, іноді пульсуючий. Часто хворі втрачають сон і працездатність. Приогляді виявляється тріщина, продольно розміщена, довжиною 1-2 см, шириною 1-2мм, глибиною 2-3 мм. Знаходиться частіше в ділянці задньої спайки, щовідповідає 6 год. циферблату при положенні на спині. Зустрічаються кілька тріщин,розміщених на протилежних стінках анального каналу. Відмічається підвищення тонусусфінктеру, може приєднатись запальний процес в прилеглих ділянках слизовоїоболонки. Лікування: Консервативне – 1. Регуляціявипорожнення дієтою; 2. Обезболюючі, спазмолітики; 3. Місцеві ванночки, клізми масляні, знастою трав; 4. Свічки з анестезином, новокаїном. Оперативне – висічення тріщини за Габрієл ем – висікають тріщину в межахздорових тканин у вигляді трикутника, основою назовні і зашивають окремимишвами. Обов'язковим є розтягнення сфінктеру- операція Рекам'є – насильне розтягнення сфінктера до проходження черезанальний канал 4-х поперечних пальців. Дозована сфінктеротомія – розріз по задній стінціпрямої кишки (на 6.00) на глибині 0,8 см у чоловіків та 0,5-0,6 – у жінок. Восіб похилого та старечого віку за відсутності спазму заднього проходусфінктеротомію не виконують. Після операції в пряму кишку вводиться тампон змаззю Вишневського. Перша первязка проводиться на 2-й день, друга на 4-й день.Призначаються ванночки з антисептиками, фізіотерапевтичні процедури. Ранній післяопераційний період може ускладнитисякровотечею, парапроктитом, тромбозом вен таза, пізній – порушенням функціїзамикаючого апарату. Для лікування анальнихтріщин широко застосовуються різномінітні блокади: спирт-новокаінові (заАмінєвим), пресакральні спирт-новокаінові (за Вишневським),гідрокортизоновокаїнові. Важливим лікувальнимфактором є дотримання дієти: переважно вживати кисломолочні продукти тавиключити гострі, солені, жарені. Анальний свербіж Анальний свербіж – стан, який характеризується стійким свербежем вділянці заднього проходу. Етіологія і патогенез. Анальний свербіж поділяють на первинний(істинний, криптогенний, ідіопатичний, нейрогенний) і вторинний, як основнийсимптом при геморої, анальній щілині, глистній інвазії, проктосигмоїдітах,недостатності сфінктера анального каналу, закрепах, проносах, запаленністатевих органів, грибкових ураженнях шкіри в крижово-куприковій ділянці,цукрового діабету. Класифікація за МКХ –10:
Клініка. Розрізняють стадію (форму)гострого та хронічного істинного анального свербіжа. Для першої формихарактерно раптовий початок, постійний перебіг, виражена інтенсивність, місцевізміни шкіри: волога екзема з мацерацією, сліди розчухів, гіпертофіяпараанальних складок. При хронічному свербіжі, навпаки, початок повільний,шкіра частіше суха, потоншена (нагадує пергамент), інколи депігментована,слідів розчухів немає, або вони мають вигляд тонких лінійних ескоріацій, складкишкіри радіарні, не виражені. Слід також відмітити, що в більшості випадківпершопричина анального істинного свербіжа – наявний або латентнийпроктосигмоідит. Діагноз . Діагностувати захворювання нібито не важко, оскільки свербіж в ділянцізаднього проходу є єдиним і основним симптомом у таких хворих. Але визначититип свербіжу (істинний чи вторинний), його стадії (гострий чи хронічний), форми(сухий чи вологий), а також вияснення причини вторинного свербіжу інколи єдосить не простим завданням. Перш завсе необхідно встановити: 1) чи пов'язаний свербіж з дефекацією. Ця ознака може свідчити про недостатнюфункцію сфінктера, що спостерігається при хронічному геморої, випадінні прямоїкишки, травматичних пошкодження сфінктера, нервових ураженнях (особливо удітей); 2) чи посилюється свербіж після вживання спиртних напоїв, гострої чисоленої їжі: – це характерно для проктосигмоїдіту; 3) чи нема контакту зхімічними речовинами, опромінення, запиленості, високої температури; 4)наявність домашніх тварин (глистна інвазія); 5) наявність у хворого (родичів)діабету, грибкових уражень, закрепів, проносів. Із лабораторних досліджень при анальному свербіжіслід виконати аналіз крові на цукор, трьохразове дослідження стільця на яйцяглистів, бактеріологічне дослідження на мікрофлору, грибки. Якщо виявленіпатологічні зміни при ректороманоскопії, слід виконати фіброколоноскопію абоірігографію (скопію). Лікування. При вторинному свербіжі всі дії лікаря повинні бутинаправленні на лікування основного захворювання. Якщо не вдалося встановитипричину, лікування свербіжу слід розпочинати з лікування латентного проктосигмоідіту. Для зняття патологічногорефлексу з параанальної шкіри, що зудить у таких хворих можна використовуватиобколювання: новокаїном, метиленовим синім, спиртом, адреналіном. Слідвідмітити, що місцеве обколювання при вологих формах протипоказане (можутьрозвинутися ділянки некрозу). При вираженому, стійкомусвербіжі, який не піддається консервативному лікуванні можна застосуватиоперацію Болла – пересічення нервових закінчень параанальної шкіри. Випадіння прямої кишки Під випадіннямпрямої кишки розуміють виходження кишки назовні за межі заднього проходу.Випадінню прямої кишки сприяють слабкість м'язів тазового дна і підвищення внутрішньочеревного тиску. Підвищеннявнутрішньочеревного тиску відбувається при закрепах, проносах, важкій фізичнійпраці, затрудненому сечопусканні, кашлі. Сприяти випадінню прямої кишки можутьгеморой і хронічні запальні процеси (проктит, проктосигмоідит, неспецифічний виразковийколіт). Класифікація за МКХ –10:
Виділяють три стадії випадіння прямої кишки: І стадія – випадіння кишки лише під час дефекації,після чого кишка самостійно вправляється; ІІ стадія – кишка випадає при фізичномунавантаженні, самостійно не вправляється; ІІІ стадія – кишка випадає при незначномуфізичному навантаженні, ходінні, вертикальному положенні тіла хворого. В залежності від ступені вираженостіпаталогоанатомічних змін виділяють чотири форми захворювіання: – випадіннятільки слизової оболонки заднього проходу; – випадіннявсіх шарів стінки анального відділу кишки ( prolapsus ani ); – випадінняпрямої кишки без випадіння заднього проходу (власне prolapsus recti ); – випадіннязаднього проходу і прямої кишки ( prolapsus ani et recti ). Клініка. Випадіння прямої кишки розвивається поступово.Спочатку під час акту дефекації випадає лише слизова оболонка, яка легкосамостійно вправляється, протім з кожною наступною дефекацією відбуваєтьсявипадіння більшої або меншої ділянки кишки, яку хворий повинен вправити рукою.В пізніх стадіях захворювання кишка випадає не лише при дефекації, але й привертикальному положенні тіла хворого. В такому випадку вправлення кишки хворимне дає стійкого ефекту – вона тут же знову ж випадає. У таких хворих виникаєнедостатність анального жому. Виділяють три ступеня недостатності анальногожому: – нетриманнягазів; – нетриманнягазів і рідкого калу; – нетриманнясформованого калу. При частих випадіннях слизова оболонка прямоїкишки травмується, під'єднується запалення, стінка кишки легко кровоточить,інколи спостерігається виразкування слизової оболонки. При випадінні прямоїкишки із збереженим тонусом сфінктера можливе защемлення ділянки, що випала знаступним некрозом і перфорацією стінки кишки. Це небезпечно розвиткомрозлитого перитоніту, гострої кишкової непрохідності, парапроктиту. Лікуванняданого ускладнення полягає в обережному вправленні під знечуленням ділянкикишки, що випала. При некрозі кишки виконують операцію накладенняпротиприроднього заднього проходу або черевно-промежинну резекцію прямої кишкиз накладенням сигмостоми. Діагностика полягає на скаргах хворого і даних об ' єктивного дослідження. Принатужуванні хворого, особливо в положенні навприсядки, випадає слизова оболонкаабо всі шари стінки кишки у вигляді конуса. При пальцьовому дослідженні прямоїкишки оцінюють тонус сфінктера. Крім того діагностику можна доповнити такимиметодами як іригоскопія, ректороманоскопія. Лікування. Найбільш ефективна операція ректопексії заКюммельом-Зереніним. Суть цієї операції заключається в фіксації стінки прямоїкишки до передньої поздовжньої звязки хребта в ділянці крижових хребців. Припоєднанні випадіння прямої кишки з недостатністю анального жому цю операціюдоповнюють укріпленням м'язів тазового дна (сфінктеролеваторопластика). Приневеликому випадінні прямої кишки, а також у осіб з підвищеним ризикомвиконання операції ректопексії внутрішньочеревним способом виконують операціюТірша – підшкірну імплантацію під шкірою навколо заднього прохода срібнимпроводом. Інколи замість провода використовують клапоть широкої фасції стегна,шовкову нитку, вузький деепітелізований клапоть шкіри. | |
|
| |
| Переглядів: 607 | Завантажень: 0 | | |
