| 19.03.2020, 19:38 | |
Бронхоектатична хвороба Бронхоектази – стійкі патологічні розширення просвіту середніх та дрібних бронхів внаслідок органічних змін всіх шарів бронхіальної стінки. Функціональні розширення бронхів називають іншими термінами – ділятація, ґіпотонія, атонія, дискінезія. Захворювання легень, основною причиною якого є бронхоектазії, має назву – бронхоектатична хвороба. Серед усіх бронхолегеневих захворювань, що потребують хірургічного лікування, бронхоектази складають 10-15%. В останні десятиліття кількість таких хворих зменшилась. Бронхоектатична хвороба – хронічне неспецифічне захворювання органів дихання, що характеризується розширенням бронхів, бронхітом та фіброзом легень. Етіологія та патогенез. У дитячому віці, коли стінки бронхів тонкі та податливі, при частих запальних процесах в легеневій паренхімі виникає обструкція їх бронхолегеневими лімфовузлами. Це в свою чергу зумовлює застій секрету в бронхах та легенях. Остання, прогресуючи, призводить до активації інфекції, а це – до ураження бронхіальної стінки. Поступово бронхи втрачають рухливість, еластичність та дренажну функцію. Втрата бронхами еластичності та механічної стійкості знижує резистентність їх стінок, в результаті чого виникає підвищення внутрішньобронхіального тиску, яке призводить до незворотнього розширення бронхів – бронхоектазії. У більшості випадків патологічний процес є локалізованим або регіонарним. Найбільш часто зазнають пошкодження базальні сегменти лівої легені та середня доля справа. Залишаючись на тривалий час локалізованим, поступово вражає інші сегменти легень і через часті загострення переростає у двобічні. На кінцевому етапі розвивається виражена дихальна недостатність з формуванням "легеневого серця". Класифікація. Класифікація за МКХ – 10 J47 Бронхоектатична хвороба [бронхоектаз] Виключено: вроджений бронхоектаз (Q33.4) туберкульозний бронхоектаз (поточне захворювання) (A 15-A16) Клінічна симптоматика. Серед пацієнтів бронхоектатичною хворобою переважають чоловіки (3:1). Перші ознаки захворювання в більшості виникають у дитинстві. Провідною та найбільш поширеною скаргою є кашель з харкотинням, значна кількість якого виділяється вранці. В період загострення виділення збільшуються до 1000 мл і у кожного третього мають неприємний запах. Відстояний секрет має двошарову структуру: верхній – в'язка рідина, нижній – гнійний осад. Кількість останнього визначає ступінь та розповсюдження гнійного процесу. При так званих "сухих" бронхоектазіях харкотиння може не бути, однак спостерігаються кашель та інші симптоми. Кровохаркання виникає у більшості хворих, причому чим старший хворий, тим частіше це ускладнення. Темпи геморагій у подібних випадках можуть досягати загрозливого характеру, аж до профузної легеневої кровотечі. Задишку в спокої частіше спостерігають у пацієнтів з двобічним значним ураженням, і з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи. У інших – задишка виникає при фізичному навантаженні. Біль у грудях турбує хворих з тривалим анамнезом і частими загостреннями, буває постійним, посилюється при переохолодженні, рухах грудною кліткою. Крім того, в зоні локалізації ураження може виникати гіперестезія шкіри. До інших суб'єктивних скарг слід віднести загальну слабість, швидку втомлюваність, дратівливість, знижений апетит, головний біль. У хворих з тривалим процесом (з раннього дитячого віку) відмічають відставання в рості та розвитку. Температурна реакція безпосередньо пов'язана з характером захворювання та його перебігом, індивідуальними особливостями організму. Температура переважно субфебрильна і лише при порушенні дренажної функції бронхів, деструкції легень та приєднанні змішаної вірулентної мікрофлори підвищується до фебрильних цифр. Об'єктивний огляд. На боці ураження спостерігається звуження міжреберних проміжків та обмеження рухливості ребер. При тривалих процесах пальці набувають вигляду "барабанних паличок", нігті деформуються у вигляді годинникових скелець. Перкусія грудної клітки дає мало відомостей і лише при фіброателектазі долі легені визначають притуплення перкуторного звуку. Аускультативно в більшості випадків, особливо в період загострення, над задньо-нижнім відділом легень вислуховують різнокаліберні вологі та сухі хрипи. Кількість їх після відкашлювання зменшується, але зберігається жорстке дихання. Клінічний перебіг бронхоектатичної хвороби має певні закономірності. В залежності від його важкості розрізняють легку, середню та важку форми захворювання. Легка форма. Характерним для неї є постійні, помірно виражені деякі клінічні ознаки хвороби на фоні стійкого задовільного стану та компенсації органів дихання і серцево-судинної системи. Зрідка спостерігають кашель з невеликою кількістю харкотиння. При загостренні процесу воно набуває слизово-гнійного або гнійного характеру і кількість його дещо збільшується. Однак такі загострення виникають рідко і в період ремісії самопочуття хворих залишається задовільним. Захворювання середньої важкості має рецидивуючий перебіг. При цьому виникають порушення функції життєво важливих органів. Провідним у хворих є часто рецидивуючий бронхіт з усіма ознаками інтоксикації. Кількість загострень коливається від 4 до 8 разів на рік. Кашель носить постійний характер і супроводжується виділенням значної кількості харкотиння. Тривалий час хворі відмічають субфебрильну (іноді фебрильну) температуру тіла, загальне нездужання та втрату апетиту. Грудна клітка у кожного третього деформована, з западінням на боці ураження. Перкуторно завжди спостерігають ознаки зниження аерації легень. Аускультативно – постійно вислуховують дрібнопухирчасті, крепітуючі та сухі хрипи. В переважній більшості випадків хрипи бувають локалізовані в задньо-нижніх та бокових відділах легень. У період ремісії хворі відчувають постійну загальну слабість та інші симптоми гнійної інтоксикації. Комплексне консервативне лікування дає тимчасовий ефект. Важку форму бронхоектатичної хвороби можна характеризувати як інтенсивне порушення діяльності легень та серцево-судинної системи. Кашель при подібній патології буває вологим, голос – захриплим. Хворі відмічають постійне загострення гнійного процесу, ремісії стають дуже короткочасними. Розвиваються ознаки виснаження, діти відстають у фізичному та розумовому розвитку. Інтоксикація набуває наростаючого характеру. Важку форму бронхоектатичної хвороби спостерігають у дітей та дорослих, у яких захворювання головним чином виникло на фоні вад розвитку органів дихання. В цих випадках кашель постійний, турбує хворого і вдень, і вночі. Гнійне харкотиння виділяється у великій кількості, особливо зранку. Задишка значна, посилену участь в акті дихання беруть допоміжні м'язи. Деформація грудної клітки, вибухання або западіння передніх відділів ребер, іноді – грудний сколіоз у таких хворих є постійною ознакою. Перкуторно над ураженою долею легень виявляють притуплений або тупий звук, над здоровою – коробковий. Визначають зміщення середостіння і зміщення меж серця. Аускультативні дані залежать від характеру та розповсюдження уражень. Так, при явищах фіброателектазу без адгезії легеневі шуми не вислуховують. У переважній більшості в зоні ураженої частини легень прослуховуються різнокаліберні вологі та сухі хрипи. З віком ознаки гнійної інтоксикації, дихальної недостатності і порушення діяльності серцево-судинної системи збільшуються. При тривалому перебігу захворювання з'являються зміни функції печінки та нирок у вигляді ознак гепатиту, появи в сечі білка, лейкоцитів, гіалінових циліндрів та ін. При важкій формі бронхоектатичної хвороби виникають істотні емоційно-психічні порушення. Часто такі хворі замкнуті, неохоче вступають у контакт (особливо діти), дратівливі. Лабораторні та інструментальні методи діагностики. 1. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки. 2. Дослідження харкотиння. 3. Трахеобронхоскопія. 4. Бронхографія. 5. Ангіопульмонографія. 6. Загальний аналіз крові, сечі. Рентгендіагностика. Рентгенологічна картина залежить від ступеню та розповсюдження ураження легень. На оглядових рентгенограмах у більшості випадків у верхніх відділах виявляють збіднення та розрідження легеневого малюнка, тяжистість та затемнення – в нижніх відділах легенів. Бронхографія є вирішальним методом діагностики бронхоектатичної хвороби. Вона дозволяє вивчити не лише морфологічну структуру бронхіального дерева, але і його функціональний стан. Дослідження слід проводити після комплексної протизапальної та санаційної терапії, при мінімальній кількості харкотиння. Більш інформативною є бронхографія під місцевою анестезією. При циліндричних бронхоектазах, починаючи з сегментарних, спостерігають рівномірне трубчате розширення перерізу бронхів. Кінцеві відділи бронхів блоковані або харкотинням, або грануляціями. Контури бронхів нерівні. Для мішковидних бронхоектазів характерним є округле або булавовидне розширення діаметром 4-30 мм. Дистальні відділи бронхів цілковито блоковані. Веретеноподібні бронхоектази є розповсюдженою формою з чітко контурованими розширеннями перерізу бронхів. Зразу після розширення, бронх на всьому протязі може мати нормальні розміри. Найчастішими є змішані форми бронхоектазів. Ангіопульмонографія. У зв'язку з тим, що при бронхоектатичній хворобі в патологічний процес включаються всі елементи враженої зони, контрастне дослідження судинної системи легень має важливе діагностичне і прогностичне значення. Крім того, нерідко хронічні неспецифічні захворювання (більше 50%) легень розвиваються на фоні дефектів розвитку різних структур органів дихання. Трахеобронхоскопія.Цей метод є важливим у діагностиці бронхоектатичної хвороби, адже дозволяє вивчити стан слизової оболонки трахеї і бронхів, характер запалення, архітектоніку їх і функціональний стан. Диференційний діагноз. Бронхоектатичну хворобу необхідно диференціювати від хронічної пневмонії, аномалій розвитку легень, кістозної гіпоплазії та абсцесу легені. Клінічний перебіг цієї патології подібний до картини бронхоектатичної хвороби. Проте дані оглядової рентгенографії органів грудної клітки, бронхологічні та інші дослідження дають можливість встановити вірний діагноз. Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Консервативне лікування. У зв'язку з тим,що в основі захворювання лежать грубі і незворотні морфологічні зміни в легенях, лікування бронхоектатичної хвороби завжди є складним. Основною метою консервативної терапії треба вважати досягнення тривалої клінічної ремісії, відновлення на достатньому рівні функції газообміну та дренажної функції бронхіального дерева. Консервативне лікування включає: – антибактеріальну терапію; – відновлення дренажної функції трахеобронхіального дерева; – дезінтоксикаційну терапію; – розсмоктувальну, десенсибілізуючу і вітамінотерапію; – диспансерне спостереження з щорічними курсами протирецидивного лікування. Основним методом при такому лікуванні бронхоектатичної хвороби, крім антибіотикотерапії, яку проводять за показами, є лікувальна бронхоскопія. Її ефективність можна оцінити після 3-4 процедур. Між сеансами активної санації застосовуються також інші види терапії: катетеризацію бронхів, інгаляційну аерозольну терапію, мікротрахеостомію. Повний курс санаційної терапії систематично повторюють у весняний та осінній періоди. Загальностимулятивна, дезінтоксикаційна і укріплююча терапія реалізується внутрішньовенним введенням антимікробної плазми, комплексу вітамінів, спазмолітиків, імуностимулюючих препаратів. У запущених випадках хвороби та неефективності консервативного лікування до комплексу терапії підключають гормональні препарати (кортикостероїди). Ефективніше їх застосовувати ендобронхіально. Консервативне лікування і підготовку хворого до операції доцільно проводити в загальносоматичних, а краще – в спеціалізованих стаціонарах. Хірургічне лікування бронхоектатичної хвороби є найрадикальнішим, проте при ньому завжди складним залишається визначення показів до резекції легені. Неодмінною умовою при цьому є наявність гнійної інфекції, часте загострення хвороби та ускладнення перебігу процесу. Покази до хірургічного лікування можна сформулювати так: 1. Однобічні бронхоектази: а) мішковидні; б) змішані; в) фіброателектативні (з розширеннями бронхів); г) ускладнені (кровотечею, деструкцією, емпіємою плеври, поліартритом, тощо); д) циліндричні (з частими загостреннями і неефективною терапією). 2. Двобічні бронхоектази (з деформацією і помірною циліндричністю однієї легені та обмеженим, але більшим ураженням іншої). На підставі викладеного, при бронхоектатичній хворобі можна виділити кілька варіантів економних резекцій легень: 1) типова лобектомія; 2) типова білобектомія; 3) комбінована резекція нижньої долі і язичкових сегментів; 4) типова резекція базальних сегментів. Інколи застосовують: сегментектомію, полісегментарну резекцію, нетипову резекцію сегмента (двох сегментів), пневмонектомію та резекцію бронхів. Доведено, що виключення ураженої частини легені від бронхіальної системи внаслідок припинення реінфікування приводить до ліквідації гнійного процесу. Слід відмітити, що обов'язковою умовою при цьому повинен бути задовільний стан легеневої паренхіми. У післяопераційному періоді головна увага приділяється підтриманню вільної прохідності бронхів. Хворих рано активізують. Призначають масаж грудної клітки, дихальну гімнастику з відкашлюванням. Якщо хворий не в стані самостійно відкашлювати харкотиння, недивлячись на інгаляції, лікарські препарати, застосовується лікувальна бронхоскопія, трансназальна катетеризація трахеї і бронхів. Після оперативних втручань з приводу однобічно локалізованих бронхоектазів практичне видужання і відновлення працездатності досягається у 80 – 85% хворих. Задовільні результати зі зменшенням кашлю, харкотиння і більш рідкими запальними загостреннями відмічаються у 5% хворих. Піопневмоторакс. Етіологія інфекційного процесу при піопневмотораксі в цілому відповідає етіології інфекційних деструкцій легень, для яких характерно це ускладнення. Мікрофлора гострих легенево-плевральних вогнищ деструкції надано з основними групами мікроорганізмів: 1. Гноєтворними коками, які не входять в число пневмотропних бактерій; 2. Грамвід'ємними палочками (синьогнійна паличка, кишечна паличка, протей, клебсієла і ін.); 3. Анаеробними бактеріями. Патогенез піопневмотораксу нерозривно пов'язаний з патогенезом гострих інфекційних деструкцій легень. Попадання інфекційних збудників в респіраторний відділ легеневої тканини, в якій розгоряється патологічний процес може відбуватися наступними шляхами: а) через повітряносні шляхи, б) через судини великого і малого кола кровообігу, в) через грудну стінку при її пошкодженні, г) безпосередньо із інфекційних вогнищ в сусідніх органах і тканинах, в тому числі через лімфатичну систему. Розвиток піопневмотораксу супроводжується порушеннями серцево-судинної системи, дихання, печінки, нирок, ендокриннних органів. Ці порушення можуть розвиватись раптово або поступово. Особливо важкі порушення виникають при прориві в плевральну порожнину абсцеса легені, який має широке сполучення з бронхами. При цьому виникає піопневмоторакс, який супроводжується важкими порушеннями, що можуть бути охарактеризовані як шок. Класифікація за МКХ – 10 J86 Піоторакс Включено: абсцес: – грудної клітини – плеври піопневмоторакс емпієма Виключено: внаслідок туберкульозу (A 15-A16) J86.0 Піоторакс із фістулою J86.9 Піоторакс без фістули J93 Пневмоторакс Виключено: піопневмоторакс (J86.-) пневмоторакс: – уроджений або перинатальный (P25.1) – травматичний (S27.0) – туберкульозний (поточний випадок) (A 15-A16) J93.0 Спонтанний пневмоторакс напруги J93.1 Інший спонтанний пневмоторакс J93.8 Інший пневмоторакс J93.9 Пневмоторакс неуточнений J94.2 Гемоторакс За клінічним перебігом розрізняють три форми піопневмотораксу: Гостра форма буває тоді, коли в плевральну порожнину розкривається великий абсцес, який має сполучення з бронхом. При цьому виникає шок, нерідко внаслідок утворення клапанного механізму – напружений піопневмоторакс з типовою для нього картиною. М'яка форма піопневмотораксу виникає при прориві невеликого абсцесу, який не має сполучення великим бронхом. У цих випадках клінічна картина не супроводжується явищами шоку і значними розладами дихання. При об'єктивному обстеженні виявляють зону укорочення перкуторного звуку з тімпанітом над нею. Стерта форма спостерігається у людей похилого віку, які раніше перенесли захворювання легень. Вона зумовленна розкритям невеликого субплеврального абсцесу в відмежований злуками відділ плевральної порожнини. Основними методами діагностики є рентгенологічне дослідження. Остаточно підтверджується діагноз плевральною пункцією. Лікування: 1. Раннє і повноцінне видалення вмісту із плевральної порожнини (пункція та дренування). 2. Проведення заходів по розправленню легені. 3. Раціональна антибактеріальна терапія. 4. Загальноукріплююча і підтримуюча терапія. 5. Підвищення захисних сил організму. При наявності великих легеневих секвестрів і сгустків крові в плевральній порожнині, а також при анаеробній інфекції показана широка торакотомія з резекцією ребер, туалетом плевральної порожнини з наступним дренуванням. 7G Операцiї на органах грудної клiтини 7GB Операцiї на трахеї BG7 01 Циркулярна резекцiя грудного вiддiлу трахеї BG7 02 Резекцiя бiфуркацiї трахеї BG7 03 Видалення стороннього тiла трахеї BG7 04 Трахеотомiя 01 верхня 02 нижня BG7 05 Трахеостомiя 01 верхня 02 нижня 7GC Операцiї на легенях CG7 01 Пульмонектомiя 01 лiворуч 02 праворуч 03 розширена 04 комбiнована з резекцiєю перикарда 05 з резекцiєю бiфуркацiї трахеї CG7 02 Верхня лобектомiя 01 лiворуч 02 праворуч 03 з циркулярною резекцiєю головного бронху 04 i промiжного бронху 05 i нижньочасткового бронху лiворуч CG7 03 Нижня лобектомiя 01 лiворуч 02 праворуч CG7 04 Видалення середньої частки легенi CG7 05 Нижня бiлобектомiя зправа CG7 06 Сегментарна резекцiя правої легенi 01 (C 1) 02 (C 1-2) 03 (C 3) 04 (C 6) 05 (C 7) 06 (C 9-10) 07 (C 7,8,9,10) CG7 07 Нижня лобектомiя з резекцiєю язичкових сегментiв лiворуч CG7 08 Сегментарна резекцiя лiвої легенi 01 (C 1,2) 02 (C 1,2,3) 03 (C 4,5) 04 (C 6) 05 (C 9,10) 06 (C 8,9,10) CG7 09 Плевректомiя з декортикацiєю легенi 01 лiворуч 02 праворуч CG7 10 Пневмотомiя 01 лiворуч 02 праворуч CG7 11 Ушивання норицi кукси головного бронха 01 лiворуч 02 праворуч CG7 12 Пересадження легень 7GD Операцiї на бронхах DG7 01 Хiрургiчне видалення стороннього тiла головного бронху 01 лiворуч 02 праворуч DG7 02 Лазерна ендоскопiчна реканалiзацiя трахеi DG7 03 Лазерна ендоскопiчна реканалiзацiя бронху 01 лiворуч 02 праворуч 7GE Операцiї на груднiй стiнцi та плеврi EG7 01 Торакотомiя 01 лiворуч 02 праворуч 03 передньобоковим доступом 04 задньобоковим доступом 05 боковим мiжреберним доступом 06 нижнiм передньобоковим доступом 07 верхнiм передньобоковим доступом EG7 02 Подовжня стернотомiя EG7 03 Черездвохплевральний поперечний доступ 01 уздовж четвертого мiжребiр'я EG7 04 Ушивання вiдкритого пневмотораксу 01 лiворуч 02 праворуч EG7 05 Резекцiя …. ребра 01 лiворуч 02 праворуч EG7 06 Торакопластика 01 лiворуч 02 праворуч 03 верхньо-задня 04 передня 05 драбинчаста за Лiнбергом 06 з резекцiєю … ребер EG7 07 М'язова пластика залишкової плевральної порожнини за Абражановим 01 лiворуч 02 праворуч EG7 08 М'язова пластика бронхiальної норицi за Абражановим EG7 09 Екстраплевральний пневмолiз 01 лiворуч 02 праворуч EG7 10 Дренування плевральної порожнини 01 лiворуч 02 праворуч 03 з обох бокiв 04 одним дренажем 05 двома дренажами EG7 11 Розкриття залишкової плевральної порожнини 01 лiворуч 02 праворуч EG7 12 Хiрургiчна корекцiя воронкоподiбних грудей EG7 13 Декортикацiя легенi 01 лiвого 02 правого EG7 14 Реторакотомiя EG7 15 Розкриття i дренування флегмони грудної стiнки 01 лiворуч 02 праворуч 01 субпекторальної 02 пахвової 03 пiдтрапецiєподiбного простору 04 пiдлопаткової областi 05 (empyema necessitatis)
| |
|
| |
| Переглядів: 407 | Завантажень: 0 | | |