СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ ПУХЛИНАХ ТА КІСТАХ СЕРЕДОСТІННЯ.

Рентгенологічне дослідження: рентгеноскопія, рентгенографія, томографія, діагностичний пневмоторакс, пневмомедіастінографія, діагностичний пневмоперитонеум, скенування.

Обстеження завжди починають з рентгеноскопії, яка проводиться в прямому, боковому та косих положеннях хворого, інколи в положенні Тренделенбурга чи латеропозиції, під час вдихання та видихання. Багатовісьова рентгеноскопія надає можливість виявити патологічну тінь, створити уявлення про її локалізацію. Форму, розміри, рухомість, контури та частково структуру, встановити наявність чи відсутність пульсації її стінок.. В деяких випадках рентгеноскопія дозволяє судити про зв'язок виявленої тіні з розташованими поруч органами (серцем, аортою, легенями, діафрагмою).

Для уточнення отриманих при рентгеноскопії даних виконують рентгенографію в двох стандартних проекціях (прямій та бічній). При необхідності роблять додаткові рентгенограми в проекціях, що дозволяють отримати найбільш повні відомості про характер патологічного утворення. На жорстких знімках значно краще, ніж на звичайних, виявляються щільні включення, добре видно контури утворення.

При виборі додаткового методу обстеження слід дотримуватись певної послідовності, йти. як правило, від простого методу до більш складного. Але. обираючи той чи інший спеціальний метод, потрібно чітко уявляти собі його можливості. Немає необхідності застосовувати всі існуючі методи підряд, більш доцільно, виключивши з послідовного ряду менш важливі, перейти одразу до більш складних методів, що можуть надати значну інформацію.

Такий підхід до вирішення питання надає можливість зменшити дозу рентгенівського опромінення хворого та встановити діагноз в більш короткий термін.

Томографія є одним з обов'язкових методів обстеження хворих з патологічними утвореннями середостіння. Вона дозволяє визначити глибину залягання патологічного процесу, робити висновки про його структуру та контури, про взаємовідносини з оточуючими органами, а також про ступінь відхилення трахеї новоутворенням. При неврогенних пухлинах можливе виявлення ніжки пухлини, якою вона буває зв'язана з нервовими елементами. В тератоїдних пухлинах краще виявляються кісткові включення та різнорідність інтенсивності тіні пухлини. Томографія дозволяє віддиферениіювати лейоміому стравоходу від його злоякісних пухлин .

Якщо в плані обстеження хворого потрібно виконати пневмо-медіастінографію, то "гомографічне обстеження краще відкласти до моменту введення газу в медіастінальний простір. Пневмомедіас-тінографія більш рельєфно відображує контури та особливості новоутворення. При підозрі на зміни судин або паравазальної клітковини виникає необхідність у селективній ангіографії.

Звичайно пухлини та кісти заднього середостіння на томограмах чітко виявляються на глибині 6-9 см , а новоутворення переднього середостіння найбільш чітко – на зрізах 9-16 см (відлік від поверхні спини).

Багатощілинна рентгенокімографія надає можливість реєструвати характер пульсації патологічних утворень середостіння, розташованих поблизу артеріальних судин та серця. Метод був впроваджений в практику в 1928 р. Stumpf. Багато авторів вважають, що пульсація патологічного утворення, шо має судинне походження, носить активний характер, а утворення, що прилягає до серця чи кровоносних судин. – пасивний чи передаточний (зубці менш виражені та деформо вані). Stumpf вважав, що передаточні зубці на відміну від активних бувають більш гострої трикутної форми та йдуть в одному напрямку.

Діагностичний пневмоторакс. При пухлинах та кістах легені введений в плевральну порожнину газ, стискаючи легеню, зміщує патологічне утворення, що знаходиться в легені, змінюючи його положення. При пухлинах та кістах середостіння вдається побачити контур цих утворень, що виходить за межі стисненої легені.

Пневмомедіастінографія займає одне з приоритетних місць в діагностиці медіастінальних утворень, тому що незадовільні умови звичайного контрастування середостіння різко обмежують можливості інших рентгенологічних методів обстеження.

Думка про штучне контрастування середостіння належить Beim та Danelius (1933), які запропонували термін "медіастінографія".

У 1935 році Condorelli вперше ретроманубріальним шляхом ввів повітря у клітковину переднього середостіння, а у 1936 році вперше описав рентгенологічну картину контрастованого середостіння. У 1948 році Rulz-Rivas запропонував пресакральне введення газу, що дозволяло послідовно контрастувати тазові органи, заочеревиний простір та через 1,5-2 години заднє середостіння.

За способом введення газу у середостіння методи пневмомедіастінографії поділяються на прямі та непрямі.

Прямі методи характеризуються безпосереднім введенням газу у клітковину середостіння. До них відноситься ретроманубріальний метод (Condorelli, 1936). ретроксіфоїдальний (Balmes Thevenet, 1954). парастернальний або міжреберно-загрудинний (Л. С. Розенштраух, Л.А. Зандер, 1956), паравертебральний (Paoluccl, Giacoblni, 1951).

Непрямі методи характеризуються введенням газу у середос тіння з віддалених місць пункції. До них відносяться пресакральний метод CRuiz-Rivas. 1948). надлобковий (Trus. Betonlleres. Paleirae, Marehol, 1951). підреберно-піддіафрагмальний (Б. К. Шаров. 1971).

При застосуванні ретроманубріального методу по способу Condorelli потрібно користуватись голкою, зігнутою під кутом 120-на відстані 4 см від її гострого кінця. Condorelli направляв голку за вирізку грудини суворо по середній лінії на глибину 2,5-3,5 см, потім вводив ЗО мл газу та контрастував переднє середостіння. Для контрастування заднього середостіння автор брав голку довжиною 10 см та проводив її в тангенціальному напрямку через вирізку грудини до передньої поверхні трахеї таким чином, щоб гострий кінець її розташовувався на 2 см нижче вирізки грудини в паратрахеальній клітковині. Потім вводив 1000 мл газу.

В. І. Казанцев для контрастування газом переднього середостіння запропонував користуватись голкою довжиною 14-18 см, зігнутої під кутом ЗО- на відстані 3,5-4 см від гострого кінця. При цьому хворий повинен лежати на спині з підкладеним під плечі валиком та запрокинутою головою. Після анестезії шкіри над вирізкою грудини голку вводять суворо по середній лінії за рукоятку грудини, просувають її донизу по задній поверхні грудини, що виключає пошкодження великих судин середостіння. Після просування голки на глибину 4-8 см до відчуття перешкоди та пульсації аорти виконують аспірацію шприцом. Якщо в голці немає крові, вводять 40-60 мл 0,25% новокаїну, а потім апаратом для накладання пневмотораксу поступово вводять до 1 л повітря.

При застосуванні ретроксіфоїдального методу (Balmes-Thevenet) хворого кладуть на спину з валиком під поперек, що забезпечує випинання мечовидного відростку до переду. Потім під місцевою анест езією виконують прокол прямою голкою по середній лінії на 1 см нижче мечовидного відростка. Голку просувають під кутом на глибину 2 см до торкання з задньою поверхнею грудини. Після цього повільно вводять 500-600 мл газу. Потім хворого вкладають на живіт з припіднятою головою та верхньою половиною тіла, що забезпечує краще контрастування газом середостіння.

В теперішній час ретроксіфоідальний метод застосовують в модифікації З.В.Кривенко. Для цього беруть голку, зігнуту під кутом 120- на відстані 3-4 см від кінчика. Кут не дає можливості просунути голку більше, ніж на 2-3 см під мечовидний відросток, що майже виключає небезпеку поранення перикарду.

Міжреберно-загрудинний метод Л.С.Розекштрауха та Л. А. Эндера дозволяє ввести газ у переднє середостіння через 8 різних місць в залежності від локалізації патологічного процесу (друге – п'яте міжребер'я ліворуч та праворуч від грудини).

Хворий лежить на спині. Місце пункції в тому чи іншому міжребер'ї обирають з таким розрахунком, щоб воно знаходилось якомога ближче до нижнього полюсу пухлини. Використовують голку довжиною 8-10 см діаметром 0.1 см. зігнуту під кутом 150 ? на відстані 1,5 см від гострого кінця. У центрі обраного міжребер'я на відстані 1.5-2 см від краю грудини роблять прокол та проводять голку до упору в бокову поверхню грудини. Потім гострий кінець голки (при одночасному введенні через голку 0,25% розчину новокаїну) опускають біля кута між боковою та задньою поверхнями грудини і проколюють внутрішньогрудну фасцію. Після цього вводять 30-40 мл 0,25% розчину новокаїну та трохи просувають голку по задній поверхні грудини на 0,4-0,5 см. Використовуючи апарат для накладання пневмотораксу, вводять 150-300 мл газу, якщо потрібно контрастувати передні відділи середостіння, та 500-700 мл для одночасного кон трестування всіх відділів середостіння.

При паравертебральному способі введення газу у заднє середостіння за методом голку вводять праворуч чи ліворуч від хребта у любе міжребер'я (від IV до VIII грудного хребця) і потім під кутом в 45- по відношенню до хребта просувають в напрямку до передньо-зовнішньої поверхні тіл хребців. Після цього вводять 60-80 мл 1% новокаїну та від 500 до 1000 мл газу.

У 1955 році Е. В. Потьомкина запропонувала для контрастування газом заднього середостіння лівобічну паравертебральну пункцію на рівні IV—VI грудних хребців, що. на її думку, є найбільш безпечним місцем. За даними автора, при ньому достатньо ввести 300 мл кисню.

Більшість авторів віддають перевагу прямим методам введення газу, тому що при застосуванні непрямих методів приблизно в одній третині випадків не вдається виявити газ у середостінні через часткове поглинання його тканинами на шляху до грудної порожнини, а у решти хворих контрастування середостіння виявляється недостатнім. Тому для створення пневмомедіаетінуму непрямими методами кількість газу повинна бути в 4-5 разів більша, ніж при прямих методах. Виключення складає підреберно-піддіафрагмальна непряма пневмомедіастінографія за методом Б.К.Шаров (1971), що дозволяє обмежитись кількістю газу, яка застосовується при прямих методах.

Хворого вкладають в положення на спині. Місце пункції обирають праворуч чи ліворуч в будь-якій точці вздовж реберної дуги, відступивши від її краю на 1-1.5 см. Анестезуючи шкіру та підшкірну клітковину 0,25% розчином новокаїну та передпосилаючи його, вводять голку під край реберної дуги та проводять її не більше ніж на 0.5-1 см. Кінець голки опиняється позаду сухожилко воі частини м'язів черевної стінки між діафрагмою та парієтальним листком очеревини. Додатково вводять 30-40 мл 0,25% розчину новокаїну, а через 3-4 хвилини – необхідну кількість газу, який з передочеревинного простору внаслідок дихальних рухів майже повністю попадає в середостіння.

Для контрастування переднього середостіння найкращими способами є міжреберно-загрудинний, ретроманубріальний та ретроксіфої-дальний. Для контрастування заднього середостіння найкращим є паравертебральний метод в модифікації Е.В.Потьомкіної, за виключенням задньо-верхніх відділів середостіння, де краще транстра-хіатальний доступ.

Дослідження виконують натще. Для зменшення больових відчуттів за 30 хвилин до введення газу хворим вводять 1 мл 2% розчину промедолу з 0,1% розчином атропіну в кількості 0,5 мл. Хворим з ожирінням з високим стоянням куполу діафрагми, а також хворих зі скаргами на метеоризм ставлять очисну клізму.

Протипоказами для виконання пневмомедіастінографії є перенесений інфаркт міокарду, виражену серцево-судинну недостатність, наявність запального процесу у середостінні та значне стиснення верхньої порожнистої вени.

На основі розповсюдження газу в медіастінальному просторі можна робити висновки про доброякісність або злоякісність виявленого патологічного процесу. При доброякісності його газ оточує утворення не менше ніж з трьох боків. При злоякісних пухлинах газ або зовсім не попадає між пухлиною та органами середостіння, або попадає обмежено.

При великих розмірах пухлини, проростанні нею сусідніх органів, злукових процесах у середостінні інтерпретація пневмо-медіастінограм утруднена і доводиться розширювати обстеження шля хом застосування інших методів.

Діагностичний пневмоперитонеум. . В теперішній час діагностичний пневмоперитонеум широко застосовується з метою уточнення локалізації патологічного процесу та виключення належності його до діафрагми чи піддіафрагмального простору, зокрема для виключення діафрагмальної кили, релаксації діафрагми, пухлин та кіст печінки.

До накладання пневмоперитонеуму слід виконати контрастне дослідження товстої кишки, тому що при діафрагмальних килах цей метод може виявитись достатнім для встановлення діагнозу.

Хворих обстежують натще при очищеному кишечнику та спорожненому сечовому міхурі. В положенні хворого на спині під місцевою анестезією виконують прокол передньої черевної стінки по зовнішньому краю лівого прямого м'язу черева на рівні пупка. З метою контролю за положенням голки виконують пробу М. І. Неменова С через голку вводиться невелика кількість фізіологічного розчину, безпершкодне проходження рідини свідчать про правильне положення голки). Потім повільно вводять кисень у кількості 300-1000 мл під контролем манометру (різке підвищення тиску та відсутність невеликих коливань манометру вказують на те, що газ вводиться не у вільну черевну порожнину, а в тканини).

Протипоказами до накладання пневмоперитонеуму є серцево-легенева недостатність важкої форми та наявність місцевого або загального запалення очеревини.

Езофагографію застосовують при захворюваннях середостіння багато частіше, ніж бронхографію. Метод дозволяє судити про ступінь втягнення в процес стравоходу та його відхилення патологічним утворенням, а також про межі процесу в ділянках прилягання до стравоходу. Внаслідок цього вдається зробити висновки про реальні розміри та природу новоутворення. Рентгенівське дослідження проводять як з рідкою, так й з густою барієвою сумішшю.

Ангіографію застосовують в тих випадках, коди припускається судинна природа виявленого патологічного процесу. Метод надає можливість диференціювати судинні аневрізми та аневрізми серця від пухлин та кіст середостіння, дозволяє відрізнити легеневі пухлини від пухлин, що виходять з середостіння. Часто метод надає можливість виявити, як далеко зайшов пухлиний процес, чи має місце проростання чи стиснення великих артеріальних чи венозних стволів .

В якості контрастної речовини використовують 60% та 76% розчини верографіну. У всіх випадках вазографій за добу до обстеження слід провести пробу на чутливість до йоду шляхом внутрішньовенного введення 1 мл препарату, що містить йод.

Контрастну речовину вводять в порожнини серця та судини в залежності від показів декількома шляхами. Венозний шлях Су вену ліктьового згину) введення контрастної речовини призначений для з'ясування стану великих венозних стволів правих порожнин серця та легеневої артерії. В останньому випадку контрастну речовину краще вводити через зонд, проведений у праве передсердя чи правий шлуночок При дослідженні верхньої порожнистої вени зонд проводять до підключичної чи безіменної вени. При верхній каваграфії нерідко виявляється необхідним також контрастне дослідження безіменних вен. В цьому відношенні зручно ін'єкцію контрастної речовини виконувати автоматичним ін'єктором в обидві ліктьові вени водночас. При цьому відзначається задовільне контрастування верхньої порожнистої вени та її гілок. Якщо одномоментне двобічне введення контрастної речовини з яких-небудь причин неможливе, то доцільно верхню порожнисту вену контрастувати через лівобічний доступ, тому що права плече-головна вена уражається прилягаючими пухлинами рідше правої.

При флебографії бажано виконувати серійну зйомку, тому що тільки при цьому можливо виявити симптом втрати еластичності стінок судини при рівних II контурах. В окремих випадках при необхідності контрастувати непарну вену можливе II зондування методом черєзшкірного введення зонду через стегнову вену у праве передсердя та далі через верхню порожнисту вену у гирло непарної вени. Цей метод має ряд переваг перед непрямою азігографією, яка ускладнюється необхідністю вводити контрастну речовину у кістку, викликає сильні больові відчуття, виключає можливість змінити положення хворого та дає слабке контрастування непарної вени.

У випадках часткового перекриття гирла непарної вени пухлиною припустиме використання черезкісткової азігографії. З метою зменшення больових відчуттів за ЗО хвилин до дослідження хворому слід ввести 2% розчин промедолу – 1,0 мл, 2% розчин дімедролу -1,0 мл та 0,1% розчин атропіну – 0,5 мл. Для введення контрасту хворого вкладають на спину, знаходять по середній аксілярній лінії верхній край ІХ-ХІ ребра та після анестезії 0,5% розчином новокаїну вводять голку Касірського у губчасту речовину ребра. Далі протягом 7 -10 секунд вводять 20 мл контрасної речовини. Для швидкого вимивання контрастної речовини з кісткового мозку вводять 10 мл 5% розчину глюкози.

Для з'ясування стану внутрішніх грудних вен виконують черезгрудинну флебографію. При загрудинному розташуванні пухлини внутрішні грудні вени можуть бути блоковані, зміщені, розширені, звиті тощо.

Для виконання черезгрудинної флебографії під місцевою анестезією виконують пункцію нижньої частини тіла грудини голкою Касірського та в кістковомозкову речовину грудини вводять 10 мл 0,25% розчину новокаїну. Далі протягом 7-10 секунд вводять 20 мл контрастної речовини. Знімок виконують при введенні останніх 2-3 мл контрасту.

Артеріальний шлях введення контрастної речовини призначений для визначення стану аорти та її гілок. Контрастну речовину вводять або безпосередньо в лівий шлуночок шляхом прямої пункції його, або пункцією аорти у висхідному відділі чи введенням зонду у стегнову артерію з наступним проведенням його у грудний відділ аорти

Вибір методу контрастного дослідження виконується в залежності від передбачуваного діагнозу-захворювання. При тератоїдних утвореннях середостіння доцільно виконувати загальну ангіопульмонографію. а у випадку інтимного зрощення з передньою грудною стінкою – сполучення з флебографією внутрішніх грудних вен. При злоякісних тімомах необхідно виконувати двобічну флебографію, при якій одночасно контрактуються всі групи судин. При внутрішньогрудинному зобі, оскільки змінюються в основному підключичні та трахеоцефалічні вени, методом вибору також є двобічна медіастінальна флебографія. При лівобічному розташуванні пухлини можна обмежитись ангіопульмонографією.

Медіастінальна лімфографія дозволяє виконати контрастне дослідження лімфатичних вузлів середостіння. Для цього використовуються два методи лімфографії – прямий та непрямий.

Непряму лімфографію виконують шляхом бронхоскопії за допомогою голки, якою проколюють стінку проміжного чи нижньодольового бронху. Другий шлях непрямої лімфографії – внутрішньо плевральний коли контрастну речовину вводять у порожнину плеври. В якості контрастної речовини застосовують йодоліпол. змішаний з ефіром у співвідношенні 4:1 в кількості 5 мл.

Рентгенограми виконують одразу після введення контрастної речовини і далі через 24, 48, 72 години після дослідження. При перибронхіальному введенні йодоліполу контрактуються перибронхіальні та паратрахеальні лімфатичні вузли, а при внутрішньоплевральному шляху введення – лімфатичні вузли переднього середостіння. Ці закономірності слід враховувати при виборі методу лімфографії.

Рентгенкінематографія допомагає більш детально вивчити патологічний процес, тому що надає можливість отримати на кіноекрані динамічне відображення потрібних етапів дослідження.

Велике значення цей метод має при діагностиці дивертикулів та целомічних кіст перикарду, аневрізм аорти та серця, особливо при сполученні його з пневмомедіастінографією чи діагностичним пневмотораксом.

При дивертикулах перикарду на екрані у більшості хворих вдається побачити зміну розмірів виявленої тіні, навіть повне зникнення її (випорожнення дивертикулу).

Діагностичний пневмоперикардіум інколи застосовують для диференційної діагностики пухлин та кіст перикарду з пухлинами серця. В порожнину перикарду вводять 150-300 мл газу під контролем манометра. Для запобігання серцево-судинних розладів газ рекомендується вводити повільно, ретельно спостерігаючи за тиском у порожнині перикарду. Метод відноситься до складних та небезпечних, але при пухлинах серця Інформативність його велика.

Ультразвукове дослідження дозволяє відрізнити пухлину від кісти, виявити в останній різноманітні включення. В окремих випадках за допомогою УЗД вдається запідозрити злоякісну природу утворення. Недоліком методу є недоступність для нього новоутворень, повністю схованих за грудиною.

Інструментальні методи: бронхоскопія, торакоскопія, біопсія, пункція лімфовузлів, медіастіноскопія, відкрита біопсія тощо.

бронхоскопія застосовується в діагностиці новоутворень середостіння рідко.

Торакоскопія. До торакоскопіїї звертаються у випадках, коли комплексне рентгенологічне дослідження, разом з пневмомедіастінографією, не дає можливості встановити діагноз. При торакоскопії виявляються целомічні кісти перикарду, ліпоми, тімоми.

Прескаиенну біопсію виконують при наявності збільшених лімфатичних вузлів, що пальпуються в ділянці переднього драбинчастого м'язу. Біопсія лімфатичних вузлів дозволяє судити про злоякісність пухлини середостіння чи встановити системні захворювання (саркоїдоз Бека, лімфогрануломатоз тощо). Дослідження виконують під місцевим знеболенням. Розріз шкіри довжиною 5 см роблять паралельно ключиці над заднім черевцем грудино-ключично-сосцевидного м'язу. Далі тупо роз'єднують тканини до виявлення лімфатичного вузла. Метод дуже цінний, але застосувати його можна у обмеженої групи хворих.

Пункція біфуркаціяних лімфатичних вузлів через бронхоскоп застосовується у випадках, коли припускається їх ураження, частіше злоякісним процесом, її виконують через бронхоскоп під наркозом з керованою вентиляцією легенів при візуальному контролі. Попередній аналіз рентгенотомограм дозволяє обрати ділянку пункції. При цьому необхідна впевненість у щільному приляганні збільшених лімфатичних вузлів до трахеї. В цих випадках бронхоскопічно виявляється розширення кілю трахеї.

Для проведення пункції користуються 10-грамовим шрицем, з'єднаним з голкотримачем прозорою трубкою. На голкотримач довжиною 500 м* надівають голку діаметром не більше і ивл. Всю систему перед дослідженням промивають ефіром та продувають. Тільки при цьому можна гарантувати абсолютну сухість просвіту голки» трубки та шприци, необхідну для цитологічного дослідження. Кращі результати лає пункція при багаторазовій аспірації.

Медіастіноскопія дозволяє більш точно встановити діагноз новоутворення, судити про його операбельність. Метод безпечний, дозволяє у сумнівних випадках запобігти пробної торакотомії та скласти план лікування хворого.

Медіастіноскопом,- введеним через розріз в ділянці яремної вирізки, можнаобстежити візуально всю передню поверхню трахеї до її біфуркації, головні бронхи, клітковину, регіонарні лімфатичні вузли, а головне – пухлину при локалізації її в верхніх відділах середостіння.

Дослідження проводять під ендотрахеальним наркозом в положенні хворого на спині з запрокинутов та поверненою вліво головою. Медіастіноскопія повинна виконувавсь в умовах клініки де є можливість у випадку необхідності виконати торакотомію.

На жаль, медіастіноекопії недоступні, нижні, відділи переднього середостіння та заднє середостіння. Синдром стиснення верхньої порожнистої вени є протипоказом для медіастіноскопії.

Парапстернальна медіастенографія. – проста, відносно безпечна операція, що дозволяє отримати задовільний доступ до патологічного вогнища з метою забору біопсійного матеріалу при пухлинах середостіння. Операцію виконують, як правило, під наркозом, поперечним розрізом довжиною 6-7 см на рівні її ребра з відповідного боку віл зовнішнього краю грудини до місця з'єднання хрящів з кістковою частиною ребра. надкісницю розтинають в повздовжньому напрямку та виконують резекцію хряща. Паралельно грудині розсікають задній листок надкісниці та міжреберні м' язи, лігують та пересікають внутрішні грудні артерії та вени.

Далі, тупо роз'єднуючи клітковину, виділяють лімфатичний вузол чи- досягають пухлини та виконують біопсію.

Парастернальна медіаетінотомія показана лише тоді коли загальноприйняті методи оцінки операбельнооті не дають чітких даних. Ця операція уявляє собою меншу небезпеку, ніж експлоративна торакотомія, та добре переноситься хворими.

Покази до хірургічного лікування були розглянуті відповідно до кожної нозологічної форми захворювання середостіння.

Оперативні доступи. До хірургічного доступу при пухлинах та кіста» середостіння існують такі вимоги: доступ повинен дозволяти вільно маніпулювати в середостінні, бути вигідним і найменш травматичним. Багато хірургів використовують трансторакаяьний доступ при пухлинах та кістах середостіння. Хоча при пухлинах переднього середостіння останні роки частіше використовується трансстернальний доступ. І трансторакальних доступів слід відмітити: передній, передньо-бічний, задній, заяньо-бічний. поперечний, черездвоплевральний доступ.

Трансстернадьний доступ може бути повздовжнім, або частковим: Безумовно, «о доступ при операціях на органах середостіння в першу чергу визначається локалізацією утворення в медіастінаяьному просторі, його розмірами, важкістю стану хворого та функціональними резервами пацієнта.

КІСТИ ТА ПУХЛИНИ СЕРЕДОСТІННЯ

Хірургія органів грудної порожнини за останні 20-30 років одержала значний розвиток. Особливо великих успіхів досягнуто в найбільш молодій ділянці торакальної хірургії – хірургії середостіння.

Важливим внеском в розвиток хірургії середостіння відзначились роботи Б.В. Петровського (1960), А.Н. Бакулева та P.C. Колеснікової (1967), К.Т. Овнатаняна В.М. Кравец (1971), 0.0. Вишнев-ського (1977). Поряд з цими були видані монографії, що висвітлювали морфологію пухлин та кіст середостіння СЗ.В. Гольберт, Г.А. Давнікова, (1965), а також рентгенодіагностику пухлин середостіння. Кузнецов, П.С. Розенштраух, (1970).

Для зручності визначення локалізації патологічних процесів у середостінні воно умовно поділяється на переднє та заднє, а також на верхнє та нижнє. Межею між переднім та заднім середостінням прийнято вважати Фронтальну площину, проведену через центр обох коренів легенів. Внаслідок цього в передньому середостінні залишаються: висхідна аорта та її дуга з безіменною, лівою загальною та лівою підключичною артеріями, що відходять від неї, обидві безіменні та верхня порожниста вени, нижня порожниста вена і ділянка її впадіння в праве передсердя, легеневі судини, серце з перикардом, зобна залоза, обидва діафрагмальних нерви, лімфатичні вузли середостіння» трахея, початкові відділи первинних нервів.

В задньому середостінні залишаються: стравохід, непарна та напівнепарна вени, грудний лімфатичний протік і правобічна система лімфотоку середостіння, правий та лівий блукаючі нерви, низхідна аорта, пограничні вузли симпатичного нерву, лімфатичні вузли і клітковина середостіння.

КІСТИ СЕРЕДОСТІННЯ

Кісти середостіння займають значне місце в медіастінальній патології. За даними П.Т.Волкова (1970р.), різноманітні тонкостінні кісти складають 18,5% від загальної кількості новоутворень середостіння.

Серед множинних кістозних утворень середостіння прийнято виділяти істинні первинні кісти середостіння, що розвиваються з целоми (перикардіальні) або з передньої кишки (бронхіальні, енте-рокістоми). Слід виділяти ще й паразитарні кісти (ехінококоз).

Б.В. Петровський С19603 пропонує наступну класифікацію:

КІСТИ СЕРЕДОСТІННЯ:

– прості епітеліальні (бронхогенні):

– целомічні:

– езофагеальні:

– гастроентеральні:

– ехінококові.

БРОНХОГЕННІ КІСТИ

Брохогенні або епітеліальні кісти за будовою являють собою округле тонкостінне утворення, наповнене рідким, світлим, тягучим вмістом мукоідного характеру, що нагадує яєчний білок. Вони характеризуються загальністю будови стінки з стінками дихальних шляхів, чому й зобов'язані своєю назвою. По відношенню до всіх доброякісних новоутворень і кіст середостіння вони складають 3-5%. До 1966 року в літературі опубліковано біля 350 спостережень СВ.А. ДавиденкоЗ.

Бронхогенні кісти зустрічаються дещо частіше серед чоловіків у віці 30-50 років. Як правило, кісти локалізуються у верхніх відділах правого середостіння. Так, 0.0. Вишневський та співавт. спостерігали 8 хворих, у 7 з яких була правобічна локалізація.

Клініка. Клінічні прояви бронхогенних кіст залежать від локалізації останніх та їх взаємозв'язку з оточуючими (тканинами) органами. Тому деякі автори (Е. А. Степанов, 1961) виділяють 4 групи:

– паратрахеобронхіальні (паратрахеальні, біфуркаційні. кореневі);

– параперикардіальні:

– парастравоходні (білястравоходні, інтрамуральні):

– відшнуровані кісти, що об'єднують кісти з незвичайною локалізацією.

Найбільш яскрава клінічна картина спостерігається в групі паратрахеобронхіальних кіст. Сусідство кіст з біфуркацією трахеї викликає надсадний кашель, задуху, дисфагію, навіть при малих їх розмірах. Особливо виражена клінічна картина захворювання виявляється у дітей, у яких невелика за розмірами кіста може викликати кашель дисфагію, ателектаз або емфізему легенів – симптоми стиснення дихальних шляхів. Для параезофагеальних кіст найбільш характерна дисфагія. Цей симптом може бути виражений, особливо при ковтанні, що часом викликає підозри на стороннє тіло стравоходу.

Параперикардіальні кісти, як правило, перебігають без симптомів.

Клінічні прояви хвороби можуть бути зумовлені розвитком запальних процесів або раптовим проривом вмісту кісти в дихальні шляхи, судини та різні органи. При сполученні кісти з бронхіальним деревом у хворих можливі кровохаркання. Якщо кіста одночасно проривається в бронх 1 плевральну порожнину, розвивається бронхо-плевральна нориця і пневмоторакс. При інфекційному запаленні кісти може розвинутись септичний синдром. Таким чином, в певній кількості випадків клінічні прояви хвороби можуть бути зумовлені ускладненнями, що розвиваються.

Інколи можуть спостерігатись та бути переважаючими ускладнення з боку серцево-судинної системи, внаслідок стиснення серця та судин кістою, а також стиснення легеневої артерії.

Як правило, симптоми захворювання у хворих з кістами проявляються за 1-6 місяців до госпіталізації.

У частини хворих захворювання виявляється випадково при флюорографічному обстеженні. Рентгенологічно звичайно виявляється округле або еліпсоїдне затемнення, що локалізується в медіальних зонах верхніх відділів тієї чи іншої половини грудної клітки (частіше правої), яке зливається з тінню середостіння і має чіткий зовнішній контур.

Контури кісти стають розмитими при запальних змінах в ній. Частіше тінь кісти щільно прилягає до трахеї і дещо зміщує її та головний бронх.

В окремих випадках бронхіальні кісти можуть бути розташовані в передньо-нижньому середостінні. В переважній більшості спостережень вони локалізуються в задньому середостінні. При багатовісьовому обстеженні тінь кісти не вдається відокремити від тіні середостіння. Не менш важливе значення мають функціональні рентгенологічні симптоми. Так, тінь бронхіальної кісти рухається при ковтанні або змінює свою Форму при диханні. Останній симптом найбільш характерний для великих бронхіальних кіст.

Бронхіальні кісти, розташовані в задньому середостінні, або ті, що виступають назад з переднього середостіння, викликають відхилення стравоходу, яке виявляється при його контрастуванні. Водночас при бронхіальних кістах відзначається вільна прохідність по стравоходу контрастної маси і чітко просліджується характер слизової на рівні розташування кісти.

І.Д- Кузнєцов та Л.С. Розенштраух С1970) вказують, що бронхіальні кісти, розташовані в задньому середостінні, можуть прилягати до хребта, але в переважній більшості випадків не досягають поверхні ребер. Цей симптом, який добре виявляється на бічній томограмі, дозволяє віддиференціювати бронхіальні кісти від неврогеної пухлини або фібром, що локалізуються в ділянці реберно-хребтового кута.

Важче виявити бронхіальні кісти, розташовані в ділянці біфуркації трахеї. Кісти цієї локалізації дають клінічні прояви, лише досягнувши великих розмірів. При цьому на томограмах вдається виявити кісту, а основне, збільшення кута біфуркації трахеї. При сполученні кісти з дихальними шляхами в ній на Фоні затемнення виявляють повітря. Складність взаємовідносин між бронхіальними кістами та анатомічними утвореннями середостіння вимагає з особливої топографо-рентгенологічної діагностики. В зв'язку з цим в залежності від анатомічної зони ураження нерідко виникає необхідність застосування додаткових методів рентгенодіагностики – бронхографії, езофагографії, пневмомедіастінографії, каваграфії, ангіографії (аортографії) та пневмоперикардіографії.

При великих кістах визначається притуплення перкуторного звуку у міжлопатковому просторі відповідної половини грудної клітини. В цій же ділянці вислуховується ослаблене або жорстке дихання. При встановленні діагнозу бронхіальної кісти показане оперативне видалення її, хоча й в окремих випадках можливе самовидужання шляхом випорожнення кісти через бронхіальне дерево. Вичікувальна тактика ні в якому разі не виправдана, тому що може призвести до розвитку ускладнень, що значно утруднюють лікування кісти. Не можна забувати про те, що тривале існування кіст негативно впливає на стан серцево-судинної системи.

0.0.Вишневський спостерігав одного хворого, у якого сполучення кісти з бронхіальним деревом на протязі 8 років призвело до виражених змін деструктивного характеру в бронхах та легеневій паренхімі.

А В.Л. Маневич (1963) вказує на можливість злоякісного переродження бронхіальних кіст.

Оперативне втручання полягає в тупому виділенні кісти з послідуючим видаленням II. Доступ вибирають з урахуванням локалізації кісти в передньому чи задньому середостінні. Частіше використовують передньо-бічний доступ. При наявності сполучнотканинної ніжки останню слід пересікти після ретельної перев'язки біля стінки трахеї, бронху чи стравоходу. При кістах, що сполучаються з дихальними шляхами, з метою уникнення ускладнень, тобто розвитку нориці, необхідно ніжку кісти прошити ручним або механічним швом.

Під час операції слід пам'ятати, що бронхіальні кісти часто виявляються інтимно злученими з магістральними судинами середостіння та оточуючими органами. Остання обставина часом робить неможливим повне видалення кісти.

При виражених злуках кісти з тонкостінними органами або судинами доцільно ділянку зрощення кісти залишити. В подібних випадках необхідно розітнути порожнину кісти, після чого відокремити II стінку від прилягаючих органів по пальцю під контролем зору. Частину стінки, що залишилась, слід обробити розчином Формаліну чи йоду. Подібні відступи від радикалізму повністю виправдані, тому що після таких операцій рецидивів кіст не спостерігається, а ризик оперативного втручання різко зменшується.

ЦЕЛОМІЧНІ ШРИКАРДІАЛЬНІ КІСТИ

Целомічні перикардіальні кісти – це порожнисті тонкостінні утворення, які за будовою нагадують перикард. Целомічні кісти перикарду є досить рідкісним захворюванням. За даними Б. В. Петровсъкого С1960) кісти перикарду зустрічаються в 3,3% випадків пухлин та кіст середостіння. К.Т. Овнатанян та співавт. С1971) спостерігали целомічні кісти перикарду в 14,2% випадків серед хворих, оперованих з приводу медіастінальної пухлинної патології. Кіста перикарду вперше була описана Гарсіні С1890).

За останні 20 років завдяки досягненням торакальноІ хірургії накопичено великий досвід в розпізнаванні та хірургічному лікуванні кістозних утворень перикарду.

Чисельні питання гістогенезу перикардіальних кіст не уточненні, хоча є підстави вважати, що вони закладаються в ембріональному періоді. Більшість авторів відносить перикардіальні кісти до вад розвитку перикарду.

Слід розрізняти такі варіанти кіст (0.0. Вишневський та співавт., 1977):

1. Кісти, що сполучаються з порожниною перикарду.

2. Кісти, що зв'язані з перикардом ніжкою або площинним зрощенням.

3. Кісти, що відшнурувалися..

За локалізацією:

1. В правому кардіо-діафрагмальному куті .

2. В лівому кардіо-діафрагмальному куті.

3. В передньому середостінні на рівні основи серця – справа та зліва.

4. В інших відділах середостіння (верхньому, задньому, загрудинному).

Діаметр целомічних кіст перикарду коливається від 3 до 20 см 1 більше. 0.0. Вишневський та співавт. наводять спостереження целомічної кісти, розміри якої дорівнювали 25x20x17 см. Кіста містила 1200 мл рідини. В літературі описані окремі випадки, коли кіста містила до 3 л рідини, викликаючи важку клінічну картину стенокардії.

Кісти перикарду можуть бути одно- дво – та багатокамерними. Вони інтимно з'єднуються з перикардом на більшому чи меншому протязі і тільки в рідких випадках можуть прикріплюватись до перикарду за допомогою вираженої ніжки у вигляді Фіброзного тяжа.

Стінка целомічної кісти, як правило, буває прозорою, тонкою. Фіброзною. Зовнішня поверхня гладка, сіра, або сірувато-жовтого кольору. Місцями на ній зустрічаються жирові включення. В стінці кісти зустрічаються судини, розташовані у вигляді сітки.

Вміст кісти звичайно буває прозорим, безбарвним або солом'яно-жовтого кольору. Склад вмісту найрізноманітніший: цукор, залишковий азот, хлориди, білок, кальцій, калій, натрій. Концентрація біохімічних компонентів близька до периферичної крові.

За гістологічною будовою стінка кісти подібна до будови біля-серцевої сорочки. Основу стінки складає волокниста сполучна тканина, пронизана еластичними волокнами. Внутрішня її поверхня вислана плоским або кубічним мезотелієм.

Целомічні кісти перикарду виявляються у осіб обох статей у віці 30-50 років, хоча описані поодинокі випадки целомічних кіст у хворих віком понад 80 років, а також у дітей. У жінок целомічні кісти зустрічаються частіше ніж у чоловіків.

Відзначено також переважну локалізацію кіст з правого боку. Але не виключається локалізація кісти у будь-якій ділянці перикарду та різних відділах середостіння. В правому кардіо-діафрагмальному куті кісти зустрічаються приблизно в 60%, в лівому – в 30% випадків. Тільки в 10% випадків кісти розташовуються в середньому та верхньому середостінні.

Клінічний перебіг целомічних кіст перикарду гладкий, безсимптомний. Лише в окремих випадках він може бути ускладненим. Так, Гросе (1953) спостерігав прорив кісти перикарду в бронх. Можливі розриви та нагноєння кіст. 0.0.Вишневський та співавт. (19773 відзначили запалення навколо кісти у 6 хворих, хоча нагноєння ні в одному випадку не виявлене.

В літературі зустрічаються вказівки на можливість злоякісного переродження кіст перикарду. Так, Л.С. Розенштраух та співавт. наводять випадок злоякісного переродження кісти перикарду (целоми) у саркому, підтвердженого на аутопсії після двохрічного спостереження.

Як вже було зазначено, перикардіальні кісти можуть протікати або безсимптомно або з невираженою симптоматикою. Тим не менше, при уважному вивченні вдається виявити ряд ознак, характерних для цієї патології.

Найчастіше хворі скаржаться на болі, Інтенсивність яких зростає зі збільшенням розмірів утворення. У ряду хворих при відшнуровані кіст, дивертикулах перикарду болі в ділянці серця, серцебиття, задуха можуть проявлятися при зміні положення тіла. Інколи долі можуть носити стенокардитичний характер, симулюючи інфаркт міокарду. В цих випадках хворі часом необгрунтовано перебувають на лікуванні в терапевтичному стаціонарі. Тривалість життя хворих коливається від кількох тижнів до року чи більше.

У хворих з великою кістою перикарду можливе відставання ураженої половини грудної клітки при диханні, деформація грудної стінки над кістою, притуплення легеневого звуку 1 ослаблення дихання відповідно розташуванню кісти.

При стисненні легенів великою кістою часто можна виявити вологі хрипи, а рентгенологічно при цьому виявляються ділянки гіповентиляції або ателектазу. Так, Леві (1953) описав випадок стиснення целомічною кістою правої легеневої артерії і правого головного бронху, що викликало ателектаз правої легені у 10-тирічної дитини.

При спірометричному дослідженні інколи виявляється зменшення показників зовнішнього дихання за рахунок виключення частини легеневої паренхіми. При обстеженні серцево-судинної системи у деяких хворих виявлені систолічні шуми, ознаки гіпертрофії лівого шлуночку, синусова аритмія. Функціональні порушення з боку серцево-судинної системи повністю залежать від розміру кісти – чим більша вона, тим більш виражені симптоми.

Рентгенологічна діагностика є ведучою у виявленні кіст. Дослідження повинно проводитись за принципом від простого до складного. Рентгеноскопія завжди має проводитись у різних проекціях в положенні хворого стоячи чи лежачи. При підозрі у хворого на кісту перикарду обов'язковим чином виконують рентгено- та томографію.

До решти спеціальних методів дослідження (рентгенокімографія, пневмомедіастінографія) вдаються при необхідності. В деяких випадках доцільно застосовувати пневмоперитонеум, бронхографію, діагностичний пневмоторакс, ангіографію, ангіопульмографію.

При звичайному рентгенологічному обстеженні целомічна кіста перикарду має вигляд овоїдної тіні, середньої інтенсивності, овальної або напівкруглої форми з чітким верхньо-зовнішнім контуром. При розташуванні кісти в кардіо-діафрагмальному куті медіальний контур тіні зливається з тінню серця, а нижній з тінню діафрагми. Передній кардіо-діафрагмальний кут є улюбленою локалізацією перикардіальних кіст. Інколи кісти збільшуються настільки, що займають переднє середостіння аж до яремних вен. Багатокамерні кісти характеризуються поліциклічними контурами. Часом кісти можуть мігрувати в малу міждольову легеневу щілину, тим самим нагадуючи міждольовий плеврит.

Пневмомедіастінографія і пневмотомомедіастінографія дозволяють прослідкувати у більшості хворих оточення кісти введенням в середостіння газу, відокремлення II від медіастінальної плеври, яка залишається латеральніше і виявляється у вигляді тонкої смужки. При цьому дослідженні часто вдається виявити тонку ніжку, що з'єднує кісту з перикардом. Ця ознака дуже важлива в плані діагностики саме пєрикардіальних кіст.

В окремих випадках перикардіальні кісти можуть бути багатокамерними. В цих випадках діагностика їх ще більше утруднена.

Часто доводиться диференціювати целомічні кісти перикарду з тімомами, ліпомами, пухлинами середостіння і легенів.

В СНД першу операцію з приводу целомічної кісти перикарду виконав Б.К. Осипов (1952). В теперішній час доцільність хірургічного видалення целомічних кіст не викликає сумнівів.

Протипокази до хірургічного лікування:

1. Виражені порушення серцево-судинної системи: гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ ст., декомпенсація серцевої діяльності, інфаркт міокарду.

2. Низькі показники зовнішнього дихання внаслідок органічних змін в легенях (емфізема, пневмосклероз, хронічні запальні процеси). В останньому випадку питання про можливість хірургічного лікування повинно розв'язуватись після проведеного лікування, спрямованого на ліквідацію запального процесу в легенях.

3. Недостатність функції печінки та нирок. Якщо після проведеного лікування функція цих органів нормалізується, то при наявності кіст великих розмірів можна застосувати хірургічне втручання.

При виражених клінічних проявах кіст перикарду, коли радикальне хірургічне втручання з ряду причин виконати неможливо, Б.В. Петровський рекомендує застосовувати пункцію кісти, попереджуючи про можливість інфікування середостіння, можливу кровотечу та інші ускладнення. .

При кістах середостіння частіше використовується передньо-бічний доступ, який більш вигідний для проведення маніпуляцій і менш травматичний. У ряді випадків можна використати поздовжню трансетернальну торакотомію. поперечний двоплевральний доступ.

0.0.Вишневський та співавт. пропонують бережливий малий доступ – передню торакотомію.

Виділення кісти повинно проводитись з особливою обережністю, щоб не пошкодити судини та нерви. При літуванні судин слід остерігатися захоплення в лігатуру нервових елементів, щоб уникнути в майбутньому настирливого болю.

При пошкодженні перикарду дефект необхідно зашити. Методи видалення кіст повинні бути суворо індивідуальними та залежати від локалізації кісти, її розмірів, прилягання до інших органів. Операція ускладнюється при широкій ніжці і обширному приляганні кісти до перикарду. В цих випадках потрібно застосовувати інфільтрування оточуючої клітковини 0,25% розчином новокаїну.

Після виділення ніжки її перев'язують, відсікають кісту і видаляють.

При великих напружених целомічних кістах важко відокремити утворення від оточуючих тканин. Спроба видаленні таких кіст часто призводить до їх розриву. У цих хворих доцільно шляхом пункції видалити більшу частину вмісту, а потім приступити до II виділення з оточуючих тканин.

Рану грудної клітки зашивають наглухо, залишаючи один дренаж у восьмому міжребер'ї. При гігантських кістах, після травматичних втручань, інколи виникає необхідність в дренуванні плевральної порожнини двома дренажами, один з яких встановлюється у ложе кісти або парамедіастінально. Такий прийом дозволяє уникнути розвитку гематом у середостінні, що згортаються, можливого нагноєння ложа кісти та інших ускладнень.

Особливість післяопераційного ведення хворих, які перенесли операцію з приводу кісти середостіння, полягає ще й в попередженні розвитку емфіземи середостіння.

В післяопераційному періоді можливе виникнення пневмоній, ателектазів. Останні ліквідуються завдяки проведенню спеціальних лікувальних методів: антибактеріальна терапія, Інгаляції, методи санації бронхіального дерева тощо.

Ефективність операцій, виконаних з приводу целомічних кіст перикарду, досить висока. Так, 0.0.Вишневський зазначав, що з 41 хворого, оперованого у інституті ім. 0. В. Вишневського, віддалені результати при термінах спостереження до 16 років виявились у всіх випадках позитивними. Всі пацієнти почували себе задовільно, приступили до виконання попередньої роботи.

ЕНТЕРОКІСТОМИ. ПРОДОВЖЕННЯ