Лікування. На догоспітальному етапі встановлений діагноз або підозра на гострий панкреатит зумовлює необхідність скеровування хворого у хірургічний стаціонар. Протипоказано використання знеболюючих засобів. Можливе призначення спазмолітиків та місцево – холоду. За потреби проводиться корекція вітальних функцій.

При встановленні діагнозу гострий панкреатит лікар приймального відділення на основі клінічних проявів захворювання, даних фізикальних методів дослідження та лабораторних даних, повинен визначити ступінь важкості захворювання. При легкій формі захворювання госпіталізацію хворого проводять до хірургічного відділення, а при важкій – до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною консервативною терапією.

 Згідно діючих стандартів, на сучасному етапі застосовується наступна диференційована лікувальна тактика:

– методом вибору при лікуванні гострого панкреатиту є комплексна патогенетична медикаментозна терапія та інтенсивна терапія гемодинамічних та волемічних розладів;

– терміновій операції підлягають хворі за наявності панкреатогенного перитоніту або біліарного панкреатиту (холедохокалькульоз, запальні зміни в жовчному міхурі);

– біліарний панкреатит (ознаки гострого панкреатиту в сполученні з гострим запаленням жовчного міхура, холедохолітіазом) встановлюється при наявності клініко-інструментальних даних про патологічні зміни у жовчовивідній системі;

– за необхідності проведення хірургічного втручання при неінфікованому гострому панкреатиті, перевагу необхідно надавати використанню малоінвазивних технологій;

– при інфікованому панкреатиті вибір методу операційного втручання залежить від розповсюдженості запального процесу та технічних можливостей клініки (малоінвазивні, лапаротомні).

Консервативне лікування складається з комплексу наступних патогенетично обумовлених заходів, які впливають на різні ланки захворювання:

– боротьба з болем;

– створення анатомічного і фізіологічного спокою для підшлункової залози;

– покращання відтоку з підшлункової залози;

– пригнічення секреції підшлункової залози;

– антиферментна терапія;

– боротьба з інфекцією;

– покращання реологічних властивостей крові;

– дезінтоксикація;

– корекція метаболічних змін.

Для боротьби з болем використовують ненаркотичні анальгетики (анальгін, баралгін, кетанов тощо). При сильних болях застосовують наркотичні анальгетики (крім омнопону, який має виражений спастичний вплив на сфінктер Оді).

За умов стабільної гемодинаміки проводиться епідуральна аналгезія (блокада) на рівні Тh_VІІІ – Th_ІX, метою якої, окрім зняття больового синдрому, є покращання гепатоспланхнотичної мікроциркуляції та стимуляція моторики кишок. Блокада проводиться розчинами місцевих анестетиків (бупівакаїн, маркаїн, лідокаїн тощо) кожних 6-8 год. З цією ж метою можна виконати поперекову (за Романом-Столяром) або паранефральну (за Вишневським) блокаду. Хороший ефект мають крапельні внутрішньовенні інфузії 50-100 мл 0,25% розчину новокаїну (при стабільній гемодинаміці!), які не лише знімають біль, але й сприяють розслабленню сфінктерів панкреатичних протік.

 Створення анатомічного і фізіологічного спокою для підшлункової залози досягається наступним комплексом заходів. Призначають режим №1 (ліжковий) впродовж 1-3 діб, а за потреби й довше. Протягом 2-5 діб хворим дозволяється тільки пити, найкраще – охолоджені лужні води, що сприяє нейтралізації кислого шлункового вмісту та локальній гіпотермії. Шлунковий вміст активно аспірують через зонд та промивають шлунок холодними лужними розчинами. Призначають препарати, що пригнічують шлункову секрецію (омепразол, квамател, фамотидин тощо).

Покращанню відтоку з підшлункової залози сприяє аспірація шлункового і дуоденального вмісту, стимуляція моторної функції кишок. Призначають медикаментозні засоби, що прискорюють спорожнення шлунка і ДПК та просування вмісту по тонкій кишці (метоклопрамід, церукал, реглан тощо) та спазмолітичні препарати (папаверин, но-шпа, платифілін тощо).

За наявності відповідного забезпечення, покращання відтоку від залози досягається також уведенням канюлі у ампулу дуоденального соска з метою розширення сфінктера Оді і катетеризація Вірсунгової протоки, яку проводять за допомогою ендоскопа під час виконання ФГДС. Положення катетера контролюють за допомогою рентгенівського апарата. Катетер виводять назовні через ніс. Проте, такі маніпуляції в ряді випадків можуть спровокувати загострення панкреатиту.

Для пригнічення секреції підшлункової залози використовують атропін та атропіноподібні препарати (метацин, платифілін). Ефективним є застосування препаратів соматостатичного гормону (сандостатин, октрестатин, уктреотид, соматулін тощо) та цитостатичних засобів (5-фторурацил, фторафур). Окрім того, секрецію знижують заходи із створення анатомічного та фізіологічного спокою для підшлункової залози.

Антиферментна терапія (інактивація ферментів підшлункової залози, які виділились у системний кровообіг) полягає у призначенні інгібіторів протеаз – апротинін, контрикал, гордокс, апрокал, тразилол, цалол. Доза цих препаратів зростає по мірі збільшення важкості захворювання. Застосовують також інфузії 5% розчину ξ-амінокапронової кислоти. Окрім того, боротьбі з гіперферментемією сприяє проведення детоксикаційних заходів.

 Боротьба з інфекцією. При легкій формі гострого панкреатиту антибіотики не призначають. При важкому панкреатиті, коли, як правило, виникає некроз більшої або меншої частки підшлункової залози, антибіотики призначаються з першого дня. Використання антибіотиків спрямоване на пригнічення інфекції у жовчних шляхах, а також не профілактику розвитку гнійних ускладнень при панкреонекрозі. При призначенні антибіотиків слід дотримуватись деескалаційної методики з проведенням монотерапії карбапенемами, чи призначенням комбінованої антибактеріальної терапії фторхінолонами, цефалоспоринами ІІІ-ІV поколінь, захищеними амінопеніцилінами в комплексі з аміноглікозидами та антианаеробними препаратами.

 Покращання реологічних властивостей крові досягається призначенням тренталу (пентоксифіліну), який є також блокатором цитокінового каскаду – важливого чинника прогресування системних запальних змін, реологічних кровозамінників (реосорбілакт, реополіглюкін тощо). Сприяє цьому також гемодилюція, яка досягається інфузією достатньої кількості будь-яких кровозамінників. Призначають непрямі антикоагулянти (гепарин, низькомолекулярні гепарини – клексан, фрагмін, цибор тощо). Означені, окрім корекції реологічних порушень, попереджають виникнення тробмотичних ускладнень.

Дезінтоксикаційна терапія полягає у застосовуванні кристалоїдних кровозамінників, які розводять кров, колоїдних препаратів та компонентів крові, які зв'язують токсини, та форсуванні діурезу, для чого найчастіше використовують фуросемід. При важкій інтоксикації, виникненні септичних ускладнень, проводять плазмасорбцію, плазмаферез чи інші еферентні методи. При цьому зв'язуються і елімінуються з організму не лише токсини, але й ферменти підшлункової залози.

Корекція метаболічних змін передбачає проведення інфузійної, детоксикаційної терапії, вітамінотерапії (вітаміни С, В₁, В₆, В₁₂, Е), десенсибілізуючої терапії (димедрол, супрастин тощо), парентерального живлення. З метою парентерального живлення призначають розчини амінокислот (аміноплазмаль, інфезол тощо), альбумін, плазму, жирові емульсії (ліпофундин, ліпомайз тощо). Стимулятором метаболічних процесів є даларгін, який, окрім того, володіє здатністю до пригнічення секреції шлунка і підшлункової залози. Для корекції вуглеводного обміну призначають невеликі дози інсуліну – від 5 до 10 од. При вираженій гіперглікемії – препарат дозується залежно від вмісту глюкози в крові.

Оперативне лікування. На даний час в Україні застосовується наступна диференційована хірургічна тактика. Усі втручання, в залежності від терміну їхнього виконання з моменту госпіталізації хворого, поділяють на екстрені, термінові, ранні відстрочені та ранні планові операції.

 Екстрена операція виконується при явищах панкреатогенного перитоніту і перевага при її виконанні повинна надаватися мініінвазивним технологіям для ревізії черевної порожнини та її дренування.

 Термінова операція виконується в перші 2-24 год. з часу госпіталізації хворого при явищах біліарного панкреатиту з деструкцією жовчного міхура, ознаками холедохолітіазу та механічної жовтяниці, підтверджених клініко-лабораторними та інструментальними методами.

 В більш пізні терміни втручання показано при:

– прогресуванні перитоніту;

– погіршенні стану хворого на фоні проведення інтенсивної консервативної терапії;

– збільшенні інфільтрату підшлункової залози або парапанкреатичної клітковини при неефективності мініінвазивних черезшкірних втручань;

При панкреонекрозі хірургічне втручання слід проводити при виникненні інфікованого процесу в підшлунковій залозі та в клітковинних просторах навколо неї, основними ознаками інфікування є результати засіву вмісту, отриманого при пункції, та дані УЗД і КТ (газ у рідинному утворенні, ознаки гнійного вмісту);

 Рання планова операція виконується при виявленні гнійних ускладнень в терміни від 12-14 і більше діб після початку захворювання.

Обсяг хірургічних прийомів при гострому панкреатиті: 

– при набряковій формі гострого панкреатиту маніпуляції на підшлунковій залозі не проводяться, операцію обмежують дренуванням сальникової сумки;

– при ураженні головки підшлункової залози, запальних змінах жовчного міхура, жовчнокам'яній хворобі та холедохолітіазі виконується холецистектомія з зовнішнім дренуванням холедоха, а при біліарній гіпертензії при незміненому міхурі та жовчних протоках – холецистостомія;

– при розвитку гнійного процесу без ураження черевної порожнини необхідно проводити дренування гнійних порожнин із заочеревинних доступів;

– за наявності секвестрів проводиться їх видалення, за наявності запальних інфільтратів за ходом низхідного відділу товстої кишки та позаду дванадцятипалої кишки проводиться їх розкривання і дренування широкими трубчастими дренажами;

– формується панкреатооментобурсостомія або панкреатооментолапаростомія для широкого підходу до підшлункової залози;

– за наявності клінічних та інструментальних (КТ) ознак неадекватного дренування ділянки підшлункової залози та позаочеревинного простору, показана повторна операція, обсяг якої обумовлюється індивідуально, в залежності від виявленої патології.

В останні роки в лікуванні гострого панкреатиту все ширше застосовуються малоінвазивні методики. Зокрема, при проведенні діагностичної пункції рідинних парапанкреатичних утворень, або абсцесів залози, під контролем УЗД проводять відсмоктування вмісту, що має лікувальний ефект.

Під час лапароскопії, окрім відсмоктування ексудату з черевної порожнини, проведення ревізії, встановлюють дренажі, які, залежно від характеру виявлених змін, заводять у піддіафрагмальні простори, малу миску, сальникову сумку.

При виконанні відкритих операцій для доступу до підшлункової залози найчастіше використовують верхню середню серединну лапаротомію, поперечну лапаротомію (за Шпренгелем (Sprengel) та поперекові косі розрізи, які застосовуються також при заочеревинних флегмонах і абсцесах

 Дренування сальникової сумки проводять з різних точок, залежно від локалізації ураження. За потреби застосовують декілька дренажів.

 Секвестректомію (видалення некротизованої тканини) проводять переважно тупими інструментами, обережно, щоби не пошкодити судини залози, що може спричинити важку кровотечу, зупинити яку досить складно внаслідок інфільтративних змін паренхіми та прорізування швів.

 Таке втручання закінчують формуванням панкреатооментобурсостомією (марсупіалізацією сальникової сумки). Для цього краї отвору у шлунковоободовій зв'язці, через яку підходять до підшлункової залози, пришивають до очеревини та шкіри, формуючи зовнішнє сполучення – стому. У порожнину сальникової сумки уводять дренажі і тампони. Операційну рану зашивають до стоми. Мета операції полягає у створенні можливості для вільного відходження некротизованих тканин, які залишаються на залозі після секвестректомії, назовні, що запобігає розвитку гнійних ускладнень (абсцесу, перитоніту), зменшує інтоксикацію. В нашій клініці для посилення детоксикаційного ефекту операції запропонований метод локальної сорбції. Для цього у порожнину малого сальника субопераційно уводять контейнери з сорбентом, якому надані антибактеріальні властивості. Сорбент активно всмоктує токсичний вміст, натомість виділяє антисептичний засіб, який діє місцево в осередку запалення. Після операції контейнер за потреби періодично замінюють.

 У післяопераційний період (на 7-8 добу) тампони вилучають, видаляють гнійний вміст та залишкові некротичні тканини, рану промивають антисептиками. По мірі регресу панкреатиту рана очищується, гранулює і закривається. У деяких випадках формується зовнішня панкреатична нориця.

Якщо субопераційно виявлений розлитий гнійний перитоніт, після видалення гнійного ексудату проводять промивання черевної порожнини антисептичними розчинами й дренування черевної порожнини.

За відсутності змін у підшлунковій залозі (помилка в діагнозі) показана ревізія органів черевної порожнини й лікування в залежності від виявленої патології.

Післяопераційне лікування полягає у застосуванні всього комплексу заходів з консервативного лікування гострого панкреатиту, оскільки виконання операції не зупиняє патологічний процес у підшлунковій залозі, а лише усуває ускладнення, або попереджає їх розвиток.

Після виписки із хірургічного стаціонару хворі проходять тривалий період реабілітації. Пацієнти виписуються під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки. Показане суворе дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв впродовж тривалого періоду (0,5-1 рік). За потреби (розвиток хронічного панкреатиту) проводиться лікування у гастроентерологічному відділенні, санаторно – курортне лікування.