| 20.03.2020, 10:21 | ||||||||||||||
Лікування. Вибір раціонального методу лікування при гострому холециститі є важливим для підвищення ефективності лікування таких хворих. Найбільш поширеною є активна тактика. Вона передбачає госпіталізацію всіх хворих з гострим холециститом у хірургічний стаціонар, термінове обстеження та проведення у перші години всім хворим консервативних заходів, які мають також на меті підготовку до можливої операції. Консервативне лікування складається з комплексу заходів, які впливають на різні ланки захворювання. Режим ІІ. У перші дні хворих обмежують у прийомі їжі, згодом призначають дієту № 5 за Певзнером. Для покращення відтоку жовчі вводять спазмолітичні препарати: но-шпа 2,0, папаверин 2% – 2,0 (в/в, в/м), платифілін 0,2% – 1,0, атропін 0,1% – 1,0 підшкірно. Останні два препарати зменшують також секрецію залоз слизової оболонки, підшлункової залози. Для боротьби з болем широко використовують ненаркотичні аналгетики – аналгін 50% – 2,0, а також препарати комбінованої – спазмолітичної та аналгетичної дії: баралгін, спазган, спазмалгон тощо. Введення цих засобів поєднують з антигістамінними препаратами: 1% дімедрол, 2,5% діпразин, 1-2% супрастин тощо, які потенціюють дію аналгетиків та мають певний седативний ефект. Наркотичні аналгетики призначати не бажано внаслідок їх спазмуючої дії на сфінктер Оді. Однак, при необхідності введення, їх поєднують зі спазмолітиками. Хороший знеболюючий ефект має новокаїнова блокада круглої зв'язки печінки. Антибактеріальну терапію проводять згідно загальноприйнятих правил. Доцільно використовувати антибіотики, які мають здатність концентруватись у жовчі: гентаміцин, вібраміцин (застосовується при відсутності уражень печінки), цефобід – концентрується в жовчі навіть в умовах механічної жовтяниці. При необхідності використовують антибактеріальні препарати інших груп: бісептол, метранідазол та ін. З метою нормалізації процесів обміну, загального гомеостазу застосовують інфузійну терапію. При наявності механічної жовтяниці об'єм інфузій повинен збільшуватись, вводять сечогінні препарати (трифас, лазікс, фурасемід) та гепатопротектори: ліпоєва кислота 2%-2,0 в/в, ліпамід, есенціале та ін. При холецисто-панкреатиті хворим додатково необхідно призначити інгібітори протеаз та препарати, які пригнічують функцію підшлункової залози. Оперативне лікування. Оперативні втручання при гострому холециститі.
Супровідний гострий набряковий панкреатит Введенням навколо підшлункової залози 0,5 % розчину новокаїну з антибіотиками й інгібіторами протеаз; дренуванням (декомпресією) жовчних шляхів Супровідний гострий панкреатит (панкреонекроз ) Некректомією; дренуванням сальникової сумки; зовнішнім дренуванням жовчних проток Операції за часом виконання поділяють на: 1. Екстренні (вимушені) операції – виконуються протягом перших 6-12 год. з часу прибуття хворих у стаціонар за життєвими показами, коли гострий холецистит ускладнився розповсюдженим перитонітом. 2. Відсрочені операції – виконуються протягом перших 24-48 год. з часу прибуття в стаціонар. 3. Ранні відкладені операції виконуються через 7-14 днів, після стихання гострих явищ у хворих з гострим калькульозним холециститом та при ускладненнях безкам'яного холециститу, які потребують оперативної корекції. 4. Планові операції – виконуються в різні строки після виписки хворих з стаціонару. Операції на жовчному міхурі та жовчних шляхах краще виконувати під ендотрахеальним наркозом або під перидуральною анестезією. Існує багато доступів до жовчного міхура, але найбільш поширеним є верхня серединна лапаротомія. Інші доступи – косі, пара- та трансректальний, комбіновані – використовуються в наш час за індивідуальними показами. При гострому холециститі виконують в основному два типи операцій: холецистектомію та холецистостомію. Методом вибору є холецистектомія. За технікою виконання розрізняють три її види: 1) від шийки; 2) від дна; 3) комбіновану. Закінчують операцію дренуванням підпечінкового простору трубкою, яку виводять через контрапертуру у правому підребер'ї. У ряді випадків під печінку заводять тампон. Основними показами до його введення є: · неможливість зашивання ложа міхура; · необхідність у зупинці паренхіматозної кровотечі; · необхідність зупинки холереї з ложа; · наявність параміхурового абсцесу. Лапароскопічні та ендоскопічні оперативні втручання. З того часу, як 1985 року французський хірург Мюре (Muret) вперше виконав відеолапароскопічну холецистектомію, остання міцно ввійшла в практику й справедливо вважається "золотим" стандартом при оперативному лікуванні холециститу. Перевагами ендоскопічного способу є його малоінвазивність, короткий ранній післяопераційний період, швидка реабілітація хворого після операції, відсутність післяопераційних кил. Абсолютним протипоказанням до ендоскопічної холецистектомії слід вважати перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини, що спричиняють розвиток спайкового процесу. Виконання лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит є найбільш оптимальним у перші 3 доби від початку захворювання, але термін виконання мініінвазивного оперативного втручання у хворих на гострий холецистит визначається не тільки строками захворювання, а й характером клінічної картини, патоморфологічними змінами в гепатобіліарній зоні, та періодом, необхідним для здійснення передопераційного обстеження і підготовки хворого до оперативного втручання. Принцип лапароскопічної холецистектомії такий. Через прокол черевної стінки нижче пупка голкою Вереша (запобігає випадковому пораненню внутрішніх органів), через останню інсуфлюється СО2 до створення внутрішньоочеревинного тиску 10-15 мм вод. ст. Голку виймають, і в цьому ж місці вводять троакар, а через нього телескоп відеокамери. Введення інших троакарів (в епігастрії та правому підребер'ї) здійснюється під візуальним контролем. Надалі виконують холецистектомію від шийки за загальними правилами за допомогою електрокоагулятора. Останнє зменшує кровотечу та відкидає потребу в зашиванні міхурового ложа. Після холецистектомії міхур видаляють з очеревинної порожнини через розріз під пупком, який при потребі дещо розширяють. При показах проводять дренування та тампонування підпечінкового простору через бокові троакари. Зображення під час операції виводиться на екран телевізора, причому зі збільшенням у 3-5 разів, що значно полегшує маніпуляції. За показами можна провести ревізію холедоха: виконати сонографію, холедохоскопію, холангіографію, зовнішнє його дренування. При наявності холедохолітіазу конкременти видаляють за допомогою модифікованої петлі Дорміа або руйнують лазерним променем. За допомогою лапароскопа можна виконати холецистостомію. Суттєвою перевагою таких методів оперативних втручань є їх мінімальний травматизм, що зумовлює можливість ранньої активності хворих у післяопераційний період й, відповідно, знижує кількість післяопераційних ускладнень, скорочує терміни лікування При гострому холециститі існують деякі протипокази до застосування такого методу, це зокрема: · явища розповсюдженого перитоніту · параміхуровий абсцес · параміхуровий інфільтрат · стеноз холедоха та фатерового соска · холедохолітіаз. Оперативні втручання на холедоху Таким втручанням передує проведення ревізії, тобто перевірки стану та прохідності холедоха. Покази до неї можуть бути доопераційні: · жовтяниця · холедохолітіаз · холангіт та інтраопераційні: · камені в протоках, які визначаються пальпаторно; · розширення холедоха більше, ніж 1,3-1,5 см; · гнійна жовч, отримана через куксу міхурової протоки або при пункції холедоха. Ревізію можна провести за допомогою зонда через куксу міхурової протоки або через розріз холедоха у супрадуоденальному відділі. Зонд діаметром біля 0,3 см повинен вільно проходити у ДПК та у праву і ліву печінкові протоки. Розповсюдженим методом ревізії є інтраопераційна холангіографія. При цьому через катетер, заведений через куксу міхурової протоки, шприцем вводять біля 5 мл контрасту, змішаного з 10-15 мл 0,25% розчину новокаїну, після чого виконують рентгенографію. По знімках можна судити про наявність стриктур, конкрементів жовчних протоків та про їх прохідність. У нормі контрастна речовина вільно заповнює внутрішньопечінкові протоки та виходить у ДПК. Показаннями до трансдуоденальної папілосфінктеротомії і папілосфінктеропластики є: обмежений за протяжністю стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки і холедохолітіаз, защемлений у великому дуоденальному соску конкремент; стенозувальний папіліт. Ендоскопи?ческая ретрогра?дная панкреатохолангіографи?я (ЕРПХГ) — метод дослідження жовчних і проток підшлункової залози, який обгрунтований на їх наповненні через ендоскоп рентгенконтрастным речовиною і спостереженні через рентгенівську установку.Для ЕРХПГ застосовуються дуоденоскопы з боковою оптикою, що дає можливість ретельно досліджувати великий дуоденальний сосочок і провести його канюлизацию. Час, що витрачається для канюлювання, визначається багатьма чинниками(може варіюватися від 10 до 90 хвилин). Ендоскопічна назобилиарная папиллосфинктеротомия (чи Ендоскопічна назобилиарная папиллосфинктеротомия або Ендоскопічна сфінктеротомія) — хірургічне ендоскопічне втручання, що полягає в розтині великого дуоденального сосочка, спрямоване на нормалізацію відтоку жовчі і/або функціонування сфінктера Одді. Виконується під час проведення ЕРПХГ. Застосовується при видаленні каменів з жовчних проток, а також при лікуванні, у тому числі дисфункції сфінктера Одди.
Фатеров сосочок. Знято через ендоскоп. Великий й сосо?чек двенадцятипалої кишки (синоніми: великий?й дуодена?льный сосо?чек, фатерів сосочок; лат. papilla duodeni major) — анатомічна структура у вигляді півсферичного, конусовидного або сплощеного підвищення[1] від 2 мм до 2 см заввишки, розташована на кінці подовжньої складки слизової оболонки в середині низхідної частини дванадцятипалої кишки приблизно на 12-14 см нижче вахтера. У 80 % випадків відкривається в просвіт дванадцятипалої кишки одним отвором, загальним для жовчного і панкреатичного проток. Приблизно у 20 % випадків, панкреатична протока відкривається на 2-4 см вище.[2] Фатеров сосочок. Малюнок з Анатомії (англ. Henry Gray). Поява нового методу лікування – ендоскопічної папілосфінктеротомії – забезпечила можливість лікування цього тяжкого контингенту хворих з меншим ризиком без оперативного втручання. Вона показана при обмеженому стенозі великого дуоденального соска як самостійної патології, так і в поєднанні з холедохолітіа-зом; особливо поширена ця операція при "забутих" або рецидивних каменях у холедоху хворих, які раніше перенесли холецистектомію. Ендоскопічне втручання виконують за допомогою фіброгастродуоденоскопа папілотомічною петлею. Операцію проводять відразу після ендоскопічної ретроградної холангіографії, тобто після встановлення остаточного діагнозу. Інтраоперараційна холангіографія – контрастування жовчних шляхів уведенням в них через канюльовану куксу міхурової протоки або іншими шляхами водорозчинних йодовмісних препаратів (урографіну, верографіну, трийодтрасту в концентрації 35-40 %). Холангіографія дозволяє визначити ширину гепатикохоледоха на всьому протязі, наявність чи відсутність у жовчних шляхах конкрементів, стан термінального відділу холедоха. Мал. 3. Рентгенограма, отримана при післяопераційній чреззондовой холангіографії у хворого жовчнокам'яною хворобою : через зонд(1), введений в загальну жовчну протоку, заповнені контрастною речовиною внутрішньопечінкові і позапечінкові жовчні протоки, в дистальному відділі загальної жовчної протоки видно дефект наповнення, обумовлений каменем(2). Використовують також інтраопераційну сонографію або трансілюмінацію протоків. За допомогою цих методів можна діагностувати наявність конкрементів, пухлин та звужень холедоха. Інформативним методом ревізії жовчних протоків є холангіоскопія, яку можна проводити через куксу міхурової протоки або через холедохотомію. При наявності холедохолітіазу конкременти видаляють за домогою петлі або "кошика" Дорміа, як правило, через розтин холедоха. У залежності від наслідків ревізії втручання на холедоху завершують глухим швом, якщо виконувалася холедохотомія, перев'язкою кукси міхурової протоки або дренуванням холедоха. Основними показами до дренування є: 1. Холангіт 2. Панкреатит 3. Звуження холедоха та фатерового соска 4. Підозра на залишені камені холедоха 5. Розширення холедоха більше як 1,5 см 6. Явища жовтяниці на момент операції. Розрізняють наступні шляхи дренування холедоха: 1. Зовнішній 2. Внутрішній 3. Комбінований. Зовнішнє дренування використовують для тимчасової евакуації жовчі шляхом введення в холедох дренажних трубок. Найчастіше використовують такі методи: 1. Холстеда (Halsted) -Піковського – тонка трубка вводиться через куксу міхурової протоки у напрямку до ДПК. 2. Вишневського – трубка вводиться через розріз холедоха в загальну печінкову протоку. 3. Доліотті (Dogliotty) – трубка вводиться через розріз холедоха в напрямі до ДПК. 4. Кера (Kehr) – через розріз холедоха вводиться Т-подібна трубка, яка розвантажує як загальну печінкову, так і загальну жовчну протоки. Методи внутрішнього дренування можна поділити на: 1. Біліодигестивні анастомози 2. Папілосфінктеропластика. З біліодигестивних анастомозів методом вибору є накладання холедоходуоденоанастомозів. При цьому найчастіше використовують способи Фінстерера (Finsterer), Шалімова, Флеркена (Flörken), Юраша-Виноградова. При стенозах фатерового соска та ампули холедоха, а також при защемленні в ампулі каменю, використовують папілосфінктеропластику. Зондування жовчних проток і фатерового соска через куксу міхурової протоки. Набір зондів (Доліотті) з різними діаметрами олив Найчастішим варіантом операції на загальній жовчній протоці є супрадуоденальна холедохотомія. Розріз передньої стінки холедоха довжиною 1 см роблять на відстані близько 5 мм від краю дванадцятипалої кишки. Виконують ревізію гепатикохоледоха вищезазначеними методоми. За допомогою вікончастих затискачів, зонда Фогарті видаляють камені (холедохолітотомія), замазку; позапечінкові жовчні протоки промивають розчином фурациліну. Впевнившись у тому, що всі камені видалено, немає явищ холангіту і прохідність термінального відділу загальної жовчної протоки нормальна, операцію закінчутють "глухим" швом холедоха з тимчасовим розвантажувальним дренажем через куксу міхурової протоки або виконують його зовнішнє дренування через холедохотомічний отвір. Пальпаторна ревізія жовчних проток дванадцятипалої кишки і голівки підшлункової залози. Показанням до зовнішнього дренування холедоха є: 1) діагностична холедохотомія; 2) холедохолітотомія; 3) холангіт; 4) супровідний панкреатит; 5) наявність у жовчних протоках каламутної жовчі, дрібних каменів, замазки; 6) тяжкий стан хворого, коли необхідно обмежитися мінімальним оперативним втручанням. Поширені такі методики зовнішнього дренування жовчних проток: а – за Кером (Т-подібним дренажем); б – за Вишневським (у напрямку воріт печінки); в – за Холстедом (у напрямку дванадцятипалої кишки); г – за Холстедом-Піковським (через куксу міхурової протоки) (мал. 4.20). При неможливості ліквідувати непрохідність дистального відділу загальної жовчної протоки під час холедохотомії виконують внутрішнє дренування жовчних проток – трансдуоде-нальну папілосфінктеротомію або накладають холедоходуоденоанастомоз. Дренування холледоха. Результати спеціальних методів дослідження часто мають вирішальне значення для визначення характеру патології і подальшої оперативної тактики. При холедохолітіазі виконують холедохотомію – розкриття загальної жовчної протоки. Показаннями до її проведення є: 1) механічна жовтяниця на час операції або переміжного характеру; 2) гнійний холангіт; 3) гострий панкреатит, поєднаний з холедохолітіазом; 4) розширення жовчних проток понад 10 мм; 5) камені в позапечінкових жовчних протоках; 6) множинні дрібні камінці в жовчному міхурі з широкою міхуровою протокою; 7) патологічні зміни у великому соску дванадтипалої кишки. Зондування жовчних проток і фатерового соска через куксу міхурової протоки. Набір зондів (Доліотті) з різними діаметрами олив. Ускладнення після холецистектомії (класифікація за О.О. Шалімовим): I. Ускладнення під час операції: 1) відрив або ушкодження міхурової артерії; 2) ушкодження печінкової артерії; 3) ушкодження ворітної вени; 4) відрив або ненавмисне пересічення міхурової протоки; 5) ушкодження загальної печінкової протоки; 6) ушкодження дванадцятипалої або ободової кишки. II. Ускладнення, які виникають після холецистектомії: 1) жовчні та інші перитоніти; 2) внутрішньочеревні кровотечі; 3) зовнішнє жовчовиділення; 4) механічна жовтяниця; 5) абсцес черевної порожнини. Найбільш характерними є ускладнення, пов'язані з кровотечею з міхурової артерії та ушкодженням гепатикохоледоха, що пояснюється складними умовами виконання операції при ускладнених формах холециститу, аномаліями розташування міхурової артерії і протоки та помилками в техніці проведення оперативного втручання. Хірург повинен бути особливо уважним під час маніпуляцій у зоні трикутника Кало, перев'язки міхурової артерії і міхурової протоки. При ушкодженні, відриві міхурової артерії або зісковзуванні накладеної лігатури її захоплюють затискачем тільки в тому випадку, коли чітко видно судину, що кровоточить. Часто кровоточива кукса міхурової протоки скорочується, зникаючи у товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки. Для зупинки кровотечі затискають печінково-дванадцятипалу зв'язку (а з нею і власну печінкову артерію) між вказівним і великим пальцями лівої руки, знаходять у "сухому" операційному полі кровоточиву куксу міхурової артерії і перев'язують її під контролем зору. Гепатикохоледох звичайно ушкоджується в екстрених ситуаціях, найчастіше коли при несподіваній кровотечі з кукси міхурової артерії хірург намагається, не бачачи, захопити її затискачем. При незначному пошкодженні стінки гепатикохоледоха необхідно зашити отвір вузловими швами, використовуючи тонкий капрон, або виконати через нього зовнішнє дренування холе-доха. При пересіченні гепатикохоледоха необхідно провести відновлювальну операцію – біліо-біліоанастомоз "кінець у кінець" або накласти гепатикодуо-дено- чи єюностомію. Виконання цих операцій потребує високої кваліфікації хірурга і відсутності гострих запальних процесів. Оперативні втручання на жовчних шляхах завжди загрожують витіканням жовчі після операції в черевну порожнину, що потребує в більшості випадків закінчувати операцію дренуванням підпечінкового простору хлорвініловими трубками і сегментами гумових рукавичок. При тубулярному стенозі термінального відділу холедоха довжиною понад 2,5 см від отвору великого соска дванадцятипалої кишки, фіксованих каменях у фатеровому соску, атонії загальної жовчної протоки та її розширенні до 2 см і більше для забезпечення адекватного відтоку жовчі накладають супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз шириною 2-3 см.. Найбільш поширеним варіантом супрадуоденальної холедоходуоденостомії є методи Фінстерера, Флеркена, Юраша. Методика холедоходуоденостомії (схема): а – за Фінстерером; б – за Флеркеном; в – за Юрашом. Перевагою холедоходуоденостомії є відносна простота її виконання, а недоліком – утворення "сліпого" мішка у виключеному нижче анастомозу відділі холедоха, де виникають стаз, запалення, осідає жовчний пісок, замазко-подібна жовч, з'являються камені. Якщо під час ревізії встановлено, що механічна жовтяниця зумовлена злоякісною пухлиною голівки підшлункової залози або великого дуоденального соска, показане накладання холецистоєюноанастомозу (при прохідності міхурової протоки) або холедохоєюноанастомозу. Паліативні операції Холецистостомія. Виконують при гострому деструктивному холециститі у вкрай ослаблених хворих похилого віку, коли видалення жовчного міхура пов'язане з великим ризиком для життя. Операція полягає у формуванні зовнішньої фістули жовчного міхура з метою звільнення його від гною, конкрементів і декомпресії жовчних проток при обтураційній жовтяниці. Холецистостомія – паліативна і завжди вимушена операція, що має симптоматичний характер, тимчасово ліквідує гострі запальні явища та механічну жовтяницю (при прохідності міхурової протоки). Для вилікування хворого, як правило, необхідна повторна операція – холецистектомія. У хворих похилого віку з клінікою прогресуючого гострого холециститу, але без явищ перитоніту, доцільним є виконання лапароскопічної декомпресивної холецистостомії, яка дає змогу в більшості випадків ліквідувати запальний процес і поліпшити результати лікування, оперуючи в холодний період. Способи зовнішньої фіксації холецистостоми. Ідеальна холецистолітотомія – операція, що полягає в розкритті жовчного міхура в ділянці дна, видаленні конкрементів і його зашиванні. Вона зумовлює рецидиви захворювання, має низку протипоказань, виконується дуже рідко. Нижче наведено основні типи операцій та їх об'єм при хронічному калькульозному та гострому холециститі. Післяопераційний період Упродовж 2-3 діб проводять інтенсивну терапію за схемою, майже аналогічною наведеній при консервативному лікуванні гострого холециститу: анальгетики, спазмолітики, антибіотики, дезінтоксикаційна, протизапальна терапія, корекція водно-сольового обміну. Велике значення має профілактика тромбоемболічних ускладнень: ранній руховий режим, дихальна гімнастика, призначення гепарину, фраксипарину. Дренажі з черевної порожнини видаляють на 3-5 добу після операції, з холедоха – на 12-14 добу з попереднім виконанням контрольної холангіо-графії, щоб упевнитись нормальному пасажі жовчі у дванадцятипалу кишку. Запорукою сприятливого результату при операціях з приводу жовчно-кам'яної хвороби і холециститу є своєчасне виконання втручання і досвід хірурга в цій сфері. Післяопераційна летальність при хронічному неускладне-ному холециститі становить у середньому 0,2 %, при гострому неускладнено-му – 0,5 %, при гострому ускладненому – до 12,8 %, у хворих похилого віку при гострому деструктивному запаленні – до 25 %.
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
| Переглядів: 485 | Завантажень: 0 | | ||||||||||||||
