Патогенез тромбоутворення

В нормі процес згортання крові відбувається наступним чином: починається з активації фактора Хагемана, фактора ІХ і фактора VП. Паралельно з утворенням активного плазмового комплексу внутрішньої системи гемостазу триває реакція і в зовнішній системі гемостазу між фактором VП і неактивним тканинним протромбопластином, що виділився при пошкодженні клітин. Тканинний протромбопластин активується в тканинний тромбопластин, що, в свою чергу, сприяє подальшій активації фактора VП. Комплекс із плазмового і пластинкового тромбопластина, що утворюється в присутності кальцію, називається кров'яним тромбопластином. Отже, перший проміжний продукт активації включає 2 види тромбопластина: тканинний і плазмовий.

Другий проміжний продукт утворюється шляхом впливу на протромбопластин (обидва види) плазматичного фактора VП. Таким чином утворюється кров'яний і тканинний конвертин, необхідний для активації тканинного проконвертина (входить в систему зовнішнього гемостазу) і для активації протромбопластина (фактора 3) пластинок (входить в систему внутрішнього гемостазу). Лише плазмовий тромбопластин не потребує для своєї активації участі VП фактора. Але для можливості контакту з VП фактором необхідно, щоб пластинки розчинилися. Лізис їх відбувається під дією тромбіну, що починає аутокаталітичну реакцію. Hа цій стадії кількість тромбіну невелика, тому фібриноген не може утворитися, але кількості, що утворилося, достатньо для початку ланцюгової реакції: невеликі кількості тромбіну активують фактори VШ, ІХ і V, ведуть до лізису пластинок і звільнення тромбопластина та інших пластинкових факторів. Промтромбопластин пластинок, що звільнився, активується плазмовим фактором VП і реагує з фактором VШ. Фактор Х виконує роль каталізатора. Конвертин разом з активним фактором VI утворює фінальний конвертуючий комплекс – 3-й продукт утворення тромбопластина або протромбіназу. Протромбіназа ферментативно-протеолітичним шляхом приводить до утворення великої кількості тромбіну, достатнього для здійснення I фази згортання – перетворення фібриногену в фібрин. Фаза перетворення фібриногену в фібрин поділяється на 2 етапи. Hа першому етапі під впливом тромбіну і при участі пластинкових факторів 2 і 4 відбувається ферментативне перетворення фібриногену з утворенням проміжного продукту – розчинного фібрину, профібрину або фібрину-мономера. Hа другому етапі відбувається зміна в'язкості і колоїдно-осмотичного стану проміжного продукту і фібриноген-мономер в присутності кальцію, але без участі тромбіну полімеризується в нерозчинний фібрин. Всі описані вище реакції відбуваються за участю кальцію. Через 15-20 хвилин після утворення згортка починається його ретракція – скорочення фібринових ниток, що приводить до зменшення згортка та відтискання сироватки.

Паралельно функціонує і протизгортаюча система; до неї відносяться: фізіологічні антикоагулянти – антипротромбопластини (фактор Хагемана, антиконвертин); антитромбопластини (гальмують тромбопластиноутворення); інгібітори фази перетворення протромбіну (фізіологічний інгібітор конвертина – антиконвертин, інгібітор фактора V, гепаринів, тромбін, фібринолізин); антитромбіни (дія їх спрямована проти тромбін-фібриногенової реакції, тобто гальмують фазу перетворення фібриногену в фібрин).

Процес не завершується утворенням згортка. В подальшому відбувається його ущільнення, ретракція і починається складна ланцюгова реакція, що веде до фібринолізу. Компоненти фібринолітичної системи наведені нижче (див. лікування).

Внутрішня поверхня судин здорових людей не змочується. Це є однією з умов, що попереджають внутрішньосудинне тромбоутворення. Вихідним моментом процесу згортання крові вважається зміна різниці потенціалів між пошкодженою інтимою і елементами крові, що обумовлює змочуваність стінки судини. В нормі різниця потенціалів дорівнює нулю, а при пошкодженні судини вона змінюється і на електростатично зміненій інтимі (в результаті запалення, травми, атеросклерозу, інфекції) відбувається аглютинація тромбоцитів. При їх руйнуванні локально перебігає ланцюгова реакція, в результаті якої виникає висока концентрація тромбіну, що викликає місцеве згортання крові. Спочатку в ділянці дефекту ендотелію утворюється маленький тромб, в якому протягом деякого часу зберігається тромбін. Hа цей первинний тромб поступово нашаровуються нові шари фібрину і таким чином виникає тромбоз. Поява в крові тромбіну може привести до зовсім різних, діаметрально протилежних реакцій. Якщо тромбін з'являється в умовах нейро-гуморального контролю з боку організму, то він не викликає згортання, а, навпаки, веде до вимикання дії згортаючого механізму, що здійснюється в нормальному кров'яному руслі. Якщо ж тромбін з'являється в крові, що вийшла з-під контролю нейро-гуморального регуляторного механізму, то вона перетворює фібриноген в фібрин, що веде до тромбоутворення. Згортаючий та антизгортаючий механізми розглядаються в схемі як дві взаємозалежні частини системи крові. Взаємодія цих частин єдиної системи забезпечує збереження циркулюючої крові в рідкому стані та утворення згортка при виході крові з кров'яного русла. Патологія згортання, в т.ч. і внутрішньосудинне тромбоутворення, є порушенням взаємодії цих частин єдиної системи.

Випадіння функції фізіологічної антизгортаючої системи, саме по собі не веде до тромбоутворення в циркулюючій крові, але створює передтромботичний стан, при якому у випадку появи в кровоносному руслі тромбіну може виникнути фібриновий згорток. Кров в нормі містить вусі необхідні компоненти для утворення тромбіну, однак цей процес лімітується малою кількістю вмісту активного тромбопластина (тромбокінази). Останній може виникнути в кров'яному руслі або з кров'яних пластинок (3 фактор) або з тканинного соку. Отже, перехід передтромботичного стану організму в тромботичний можливий тільки при утворенні в циркулюючій крові активного тромбопластина. В нормі відбувається постійне надходження в кров невеликих кількостей тромбопластина (із кров'яних пластинок, що руйнуються; тканинних клітинних елементів і т.д.) і згортання крові не відбувається через дію антизгортаючої системи.

Ураження судин нижніх кінцівок

Класифікація за ступенем важкості (за Савельєвим):

I ступінь (компенсації; функціональних порушень) – триває 6-8 годин, зрідка до 12. Рухи і чутливість в нижній кінцівці збережені. За умови надання термінової медичної допомоги кінцівку удається зберегти і функція повністю відновлюється.

П ступінь (субкомпенсації; органічне ураження) – відбувається через 12-24 години після оклюзії. Характеризується наявністю м'язового набряку, контрактур, локальної гіпотермії, місцями – вогнища некрозу шкіри і підшкірної клітковини. При наданні медичної допомоги вдається зберегти кінцівку, але не удається відновити функцію.

Ш ступінь (декомпенсації; некробіотичні зміни) – настає через 24 години від моменту оклюзії. Лікування на даній стадії захворювання виявляється неефективним.

За ступенем ішемії:

Іа – відчуття оніміння, похолодання кінцівки, парестезії.

Іб – до зазначених вище скарг приєднується больовий синдром.

Па – характеризується порушенням чутливості і рухової активності у вигляді парезів.

Пб – в даній стадії крім парезів відмічаються паралічі.

Ша – некробіотичні зміни, що починаються, у вигляді субфасціального набряку.

Шб – поєднання субфасціального набряку та ішемічної контрактури.

Клініка

Емболічне ураження характеризується раптовими різкими болями в ураженій нижній кінцівці; рівень болю відповідає рівню емболії; через 2 години біль трохи стихає, приєднується відчуття оніміння, похолодання і різкої слабкості в кінцівці.

Шкіра ураженої кінцівки спочатку має мертвотно-блідий відтінок, але через 5-6 годин вона набуває "мармуровий" малюнок. Вени порожніють (симптом "канавки"), а через 12-24 години кінцівка здобуває синюшний колір; через 24 години розвивається гангрена з чіткою демаркаційною лінією.

Пульсація нижче рівня емболії відсутня, а вище рівня емболії – посилена.

Температура шкіри знижується, особливо дистальніше місця оклюзії.

Порушується больова і тактильна чутливість, аж до її зникнення. Спочатку порушується поверхнева, а потім – глибока чутливість.

Порушення функції кінцівки виражається в зниженні і, потім, в зникненні активних рухів, а згодом – і пасивних. Розвивається м'язова контрактура.

Кінцівка набрякла, відмічається болючість при пальпації, що можна пояснити наявністю субфасціального набряку.

Діагностика

· Артеріографія – за методом Сельдінгера. Внутрішньоартеріально вводять верографін, урографін (50-70%), після чого проводять серію знімків, що дає можливість оцінити просвіт судини, рівень оклюзії.

· Доплерографія судин.

· Комп'ютерна томографія.

· Коагулограма (див. вище).

Лікування

При поступленні хворого (із профілактичною метою) вводяться прямі антикоагулянти – гепарин, (утворюється гладкими клітинами, особливо багато в легенях, ендотелії судин, печінки; без прихованого періоду дії впливає на всі фази згортання крові, а, головне, зв'язує циркулюючий в крові тромбін) по 5-10 тис. Од. через 4-6 годин, краще внутрішньом'язево (крім того, можна вводити внутрішньовенно, підшкірно, сублінгвально, але не через рот, тому що гепарин розкладається шлунковим соком) протягом 2-3 днів. 1 флакон містить 5 мл гепарина (в 1 мл – 5 тис.Од.). Останнім часом широко використовуються низькомолекулярні гепарини – фраксіпарин, кальціпарин.

Далі призначають непрямі антикоагулянти – антагоністи синтезу вітаміну К.

З лікувальною метою: прямі антикоагулянти (гепарин) – в тому ж дозуванні в комбінації з фібринолізином на протязі 5-6 днів, а потім переходять на непрямі антикоагулянти.

До непрямих антикоагулянтів відносяться:

1) препарати кумаринового ряду:

дикумарин – препарат уповільненої дії (через 48-72 години), найбільш токсичний, володіє вираженими кумулятивними властивостями (таб. по 0,1);

неодикумарин (пелентан) – починає діяти через 12-24 години, менш токсичний, але більше кумулюється (таб. по 0,3);

сінкумар – дія виявляється через 12-24 години, тривалість дії 48 годин, малотоксичний (таб. по 0,004);

маркумар – дія через 18-24 години, малотоксичний, не кумулюється (таб. по 0,02);

варварин – швидкодіючий, має ультракоротку дію, малотоксичний (таб. по 0,01).

2) похідні індадіона є малотоксичними препаратами, ефект настає відносно швидко і так само швидко вони виводяться з організму, тобто мало кумулюються:

фенілін – ефект настає через 8- годин, не кумулюється (таб. по 0,03);

омефін – ефект через 6 годин, не кумулюється (таб. по 0,02);

нафтимен – препарат пролонгованої дії, ефект настає через 12 годин і утримується протягом 5 діб при разовому введенні препарату в дозі 0,3-0,5.

При тромбозі, що вже наступив, призначаються засоби тромболітичної дії. Г.В. Андреєнко (1963) розрізняє 4 групи речовин, що володіють тромболітичною дією:

фармакологічні агенти (нікотинова кислота, пірогени та ін.);

активатори плазміногену (стрептокіназа (не є прямим активатором плазміогену: вона впливає на проактиватор плазміногену, що знаходиться в крові, переводить його в активну форму, що активує перетворення плазміногену в плазмін), урокіназа));

фібринолізин (плазмін), що володіє прямою протеолітичною і специфічною дією на фібрин;

інші протеолітичні ферменти.

Застосування фібринолізину, стрептокінази, гепарину і непрямих антикоагулянтів вимагає ретельного лабораторного контролю. Hадійно контролюють застосування цих препаратів можуть служити показники тромбоеластограми і коагулограми. Спрощеним контролем за застосуванням гепарина може служити час згортання крові або толерантність плазми до гепарину (подовження часу згортання крові не більш, ніж в 3 рази). При призначенні фібринолізину необхідно стежити за тромбіновим індексом, при призначенні непрямих антикоагулянтів – за протромбіновим індексом (зниження обох показників не більш ніж до 30%).

З появою кровотеч вводяться антагоністи. Антагоністом гепарина є протамін-сульфат (вводиться внутрішньовенно 5 мл 1% розчину, при необхідності через 15 хвилин вводять додатково 5 мл). Антагоністом фібринолізину є амінокапронова кислота (вводиться внутрішньовенно 100 мл 5% розчину або усередину кожні 4 години по 1,0-2,0 на прийом). Hасамкінець, антагоністом непрямих антикоагулянтів є вікасол (вводиться внутрішньом'язево по 1 мл 1% розчину або усередину по 0,015 2-3 рази на добу).

Хірургічне лікування:

· грудна або поперекова симпатектомія;

· ендартеректомія;

· пери артеріальна симпатотомія;

ампутація пальців чи кінцівки, в залежності від рівня гангрени.