Хірург ніколи не знає, яке завдання перед ним у будь-яку хви-лину поставить життя…

Ф.Углов «Серце хірурга»

1. Хірургічна анатомія прямої кишки. Пряма кишка розміщена в малому тазі. Спереду від неї у чоловіків: пере-пончата і губчаста частина сечовипускного каналу, сім’яні міхурці, простата; у жінок – матка, її шийка і заднє скле-піння піхви. Всі ці органи відділені від прямої кишки прямокишечно-міхуровою (у чоловіків), прямокишечно-вагінальною (у жінок) перегородкою, яка зв’язує очеревину таза з сухожильним центром промежини. Верхня межа прямої кишки сягає мису. Довжина її 15-16 см. Виділяють три частини прямої кишки: надампулярну 4-5 см, ампулу 8-10 см, анальний канал з промежинною частиною і зоною сфінктерів 2,5-4 см. Розрізняють два згини: крижовий (flexura sacralis) в надампулярній частині і в промежинній частині (flexura perinelis). Надампулярна частина лежить інтраперитонеально, ампула – мезоперитонеально, анальний канал – екстраперитонеально.

2. Анатомія параректальних просторів

2.1. Пельвіоректальний простір (третій поверх тазу) – трикутник вершиною донизу, обмежений зверху очеревиною, м’язовою стінкою прямої кишки, а знизу і збоку – m. levator ani.

2.2. Ішіоректальний простір (другий поверх тазу) – трикутник вершиною вгору. Знизу він обмежений тон-кою поперечною фасцією, латерально – фасцією внутрішнього закриваючого м’язу (m.obturatorius internus), медіально – фасцією m. levator ani.

2.3. Ретроанальний простір з’єднує лівий та правий ішіоректальний простори між собою.

2.4. Перианальний простір (перший поверх тазу) є між шкірою і поперечною перегородкою. З’єднані між собою анально-куприковою зв’язкою.

3. Гострий проктит – запалення слизової прямої кишки. Загальні причини (алергія, авітаміноз, вазомоторні та ен-докринні розлади, інфекційні захворювання, охолодження, харчові отруєння, зловживання спиртними напоями), місцеві – часте застосування послаблюючих клізм при закрепах, випадіння гемороїдальних вузлів, запальні захво-рювання сусідніх органів, збудники статевих хворіб. Розрізняють: катаральну, гнійну, виразкову і некротичну фор-ми.

3.1. Клінічна картина. Постійний біль в прямій кишці, серозні, слизисті гнійні виділення, підвищення темпе-ратури, видільна функція ануса порушена, задній прохід розширений, болючі тенезми, подразнення шкіри в анальній ділянці, тріщини заднього проходу, анальне свербіж.

3.2. При ректальному дослідженні гіперемія, набряк слизової, нашарування слизу, фібрину, підвищена ранимість і кровоточивість, звиразкування. Важливим є цитологічне дослідження. Гонорейний та вираз-ковий гострий проктит, як правило, закінчується рубцюванням і звуженням анального каналу.

3.3. Лікування: починають з усунення причини, що викликала проктит. Ліжковий режим, обмеження клітко-вини, смажених і гострих страв. Місцево: теплі клізми 2-3 рази в добу з слабким розчином калію перман-ганату, риванолу, фурациліну, 2 % розчином коларголу, з настоєм ромашки, або з риб’ячим жиром, об-ліпиховою олією, маслом шипшини і т.д. Сидячі теплі ванни, висхідні теплі душі, призначають антибіоти-ки і препарати сульфосаліцилової кислоти (салазопірідин, сульфалазон).

4. Хронічний проктит – має три основні форми: гіпертрофічну, нормотрофічну і атрофічну. Характерна ендос-копічна картина: при гіпертрофічному відмічається потовщення, набряк, з гіпетрофічними складками слизової обо-лонки, видимими лімфатичними фолікулами. При атрофічній формі слизова витончена, суха, просвічуються суди-ни, легко ранима. При діагностиці проктосигмоїдиту невиясненої етіології слід виключити (особливо у людей похи-лого віку) псевдодивертикульоз сигмоподібної кишки (іригоскопія – симптом «зубців пилки» або «частоколу». Слід виключити також поліпозом і рак прямої кишки.

4.1. Клінічна картина. Хронічний проктит у фазі ремісії немає клінічних проявів. При загостреннях – біль у прямій кишці, у ділянці сигмовидної кишки, анальному отворі, свербіж, слиз і кров у калі.

4.2. Лікування: при загостренні – таке ж, як і при гострому проктиті. Деколи призначають курс глюкокортико-їдів, кишкові зрошення теплою водою Боржомі, Трускавецька, Есентуки.

5. Геморой (40 % проктологічних хворих) варикозне розширення венозних судин нижньої частини прямої кишки і заднього проходу.

5.1. Зовнішні гемороїдальні вузли – знаходяться нижче гребінчастої лінії і розвиваються із нижнього або підшкірного венозного сплетення, яке відводить кров в v.pudenda і в v.cava inferior. Клінічно перебігає легше.

5.2. Внутрішні гемороїдальні вузли – знаходяться вище гребінчастої лінії, лежать у ділянці верхнього (під-слизового) гемороїдального венозного сплетення. Кров із верхнього гемороїдального венозного спле-тення відтікає через верхню ректальну вену у систему v.portae.

5.3. Етіологія: існує багато причин, що сприяють розвитку геморою. Однак, найважливішими є природжені особливості будови прямої кишки і її венозної системи та шкідливі впливи ендогенного і екзогенного ха-рактеру (робота стоячи або сидячи, хронічні закрепи, алкоголь, гостра їжа, багаторазові вагітності, за-хворювання печінки, коліти).

5.4. Класифікація. Виділяють природжений (спостерігається навіть у дітей) та набутий геморой.

5.4.1. За характером розвитку: первинний та симптоматичний (при підвищенні тиску у нижній порож-нистій вені).

5.4.2. За локалізацією: зовнішній, внутрішній, мішаний.

5.4.3. Фази перебігу: початкових проявів свербіння, кровотечі; випадіння гемороїдальних вузлів; ускла-днень.

5.5. «Геморой без геморою». Варіант захворювання, коли наявні збільшені гемороїдальні вузли без жод-них клінічних проявів або коли немає збільшених гемороїдальних вузлів, однак наявні постійні кровотечі з них.

5.6. Клінічна картина зовнішніх гемороїдальних вузлів. Зовнішні гемороїдальні вузли рідко спричиняють біль, частіше проявляються свербінням і печією у ділянці ануса. Кровотеч не буває. Якщо виникає пери-анальний тромбоз, то приєднуються біль, спазми сфінктера, набряк, відчуття чужорідного тіла в зад-ньому проході, тенезми. При пальпації відчувається щільний, збільшений, болючий гемороїдальний ву-злик і інфільтрат. Тромб може поступово розсмоктатися і тоді вузлик перетворюється у складку шкіри. Інколи запалення прогресує, приєднується інфекція, утворюється гнояк, який проривається і з форму-ванням нориці.

5.7. Клінічна картина внутрішніх гемороїдальних вузлів. Внутрішні гемороїдальні вузли майже в 70 % випадків появляються в одному й тому ж місці – на 3, 7, і 11 годинах за годинниковим циферблатом. Внутрішні гемороїдальні вузли, що постійно випадають можуть закінчуватися некрозом та нагноєнням вузла. Виділяють чотири клінічні стадії захворювання:

5.7.1. Перша стадія – внутрішній гемороїдальний вузол пропальповується як набухання. Клінічно про-являється невеликою кровотечею.

5.7.2. Друга стадія – внутрішні гемороїдальні вузли при акті дефекації випадають назовні, а при закін-ченні – спонтанно вправляються.

5.7.3. Третя стадія – внутрішні гемороїдальні вузли випадають при акті дефекації і самостійно не впра-вляються, їх необхідно вправити.

5.7.4. Третя стадія – внутрішні гемороїдальні вузли постійно виходять поряд з анусом і при вправленні знову випадають.

6. Тромбоз гемороїдальних вузлів або гострий геморой. Постійні і часті загострення геморою в поєднанні із закрепами різко погіршують якість життя пацієнтів і часто викликають неврастенію. Кровотечі призводять до тяжкої залізодефіцитної анемії. Кровотечі, як правило в кінці акту дефекації, кров артеріальна. Розрізняють три ступені тяжкості гострого геморою:

6.1. Перший ступінь – зовнішні гемороїдальні вузли невеликі, тугоеластичної консистенції, болючі при па-льпації, шкіра гіперемована. Відчуття печії і свербіння при дефекації.

6.2. Другий ступінь – різко виражений набряк, гіперемія перианальної шкіри, пальпація і пальцеве дослі-дження різко болюче. Сильний біль при ходьбі і сидінні.

6.3. Третій ступінь – вся окружність заднього проходу закрита запальною пухлиною. Пальпація різко болю-ча. Пальцеве дослідження неможливе. В зоні заднього проходу видно багряно-синюваті гемороїдальні вузли, які випали з просвіту.

6.4. Діагностика. Виключають рак прямої кишки. У всіх випадках ректальних кровотеч необхідно проводити огляд ануса, пальцеве дослідження в колінно-ліктьовому положенні («a la wash»), лежачи на боці і на-вприсядки. Інструментальне дослідження обов’язкове – РРС і ФКС. Тільки при виключенні діагнозу пух-лини прямої кишки можна починати лікувати геморрой.

6.5. Консервативне лікування. В основі лікування – регуляція спорожнення кишечника. Стілець повинен бути щоденно і м’яким. Для ліквідації закрепів необхідно обмежити вживання м’яса і збільшити вживан-ня фруктів та овочів. Рекомендують легкі послаблювальні, вазелінову чи оливкову олію всередину, клі-зми з м’яким наконечником. Після стільця обов’язковим є підмивання. Флеботропні препарати (детра-лекс, вазокет), місцево: гемостатичні свічки, знеболювальні свічки і комбіновані свічки або мазі (ультра-прокт, проктоглівенол, нефлюан, пастирезон-форте, левосин, леволгіколь, гепатромбін, троксевазинова мазь).

6.6. Фізичні методи лікування: інфрачервона коагуляція вузлів, лікування летексними кільцями, кріотера-пія, монополярна і біполярна діатермокоагуляція.

6.7. Операційне лікування проводиться після консервативної терапії і є найбільш ефективним. Виконується гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом у модифікації Рижих. Техніка: під ендотрахеальним наркозом після девульсії (розтягнення сфінктера), вузли по черзі захоплюють у основи, слизову розсікають і пре-парують вузли у напрямку до кишки. Кількома кетгутовими швами ушивають слизову, ніжку вузла про-шивають і перев’язують синтетичним швом. Вузол видаляють, слизову ушивають. В пряму кишку вво-дять тампон з комбінованою маззю з газовідвідною трубкою, який на третій день видаляють.

6.8. Склерозувальна терапія. В підслизову сполучну тканину вводять склерозувальні розчини (тромбовар, стоксисклерол), які викликають асептичне запалення і склерозування гемороїдальних вен. Цей метод володіє позитивним ефектом у 80 % хворих. Після склеротерапії обов’язково призначають консерватив-не лікування. При мимовільному випадінні вузлів і кровотечах метод не застосовують.

7. Анальна тріщина – дефект стінки анального каналу лінійної або трикутної форми довжиною до 2-3 см. При тривалому перебігу проходить розростання сполучної тканини по краях. В зоні внутрішнього, а іноді й зовнішнього кута тріщини розвиваються анальні (сторожові) горбики. У 85 % хворих тріщина локалізується на 6 годин, у 8-9 % - на 12 годину і вкрай рідко (0,5 %) на бокових стінках анального каналу.

7.1. Клінічна картина. Інтенсивний біль під час чи після акту дефекації, який деколи викликає колапс. Хара-ктерний спазм сфінктера та невеликі кровотечі під час дефекації у вигляді смужок. При встановленні ді-агнозу слід виключити: гострий геморой, прокталгію, кокцигодинію, хворобу Крона, НВК, рак прямої киш-ки.

7.2. Лікування. Гострі і свіжі тріщини лікуємо консервативно: прийом послаблюючих препаратів (крушина, вазелінова та оливкова олія), за 2-3 години до стільця свічки в анальний канал (анузол, белладона, но-вокаїнова на протязі 2-3 тижнів); після стільця теплі мікроклізми з настою ромашки, тисячолистника впродовж 2-3 тижнів; спиртово-новокаїнові блокади; девульсія сфінктера тампоном з маззю Вишневсь-кого. Операція – висічення тріщини і дозована сфінктеротомія на 1/3.

8. Гострий парапроктит – запалення і нагноєння параректальної клітковини. Частіше викликається змішаною мік-рофлорою, однак може мати специфічний генез (туберкульозний). Шляхи проникнення інфекції: через анальні за-лози і пошкоджену слизову; гематогенним шляхом; із сусідніх органів; при проростанні і розпаді пухлини прямої кишки.

8.1. Класифікація парапроктитів.

8.1.1. За етіологічним чинником: неспецифічний (банальний), специфічний і посттравматичний.

8.1.2. За перебігом запального процесу: гострий, хронічний, хронічний рецидивуючий

8.1.3. За локалізацією: підшкірний, підслизовий, сіднично-прямокишковий, тазово-прямокишковий, по-задупрямокишковий.

8.1.4. За розміщенням внутрішнього отвору: передній, задньо-боковий, підковоподібний.

8.1.5. За відношенням норичного ходу до волокон сфінктера: інтрасфінктерний, трансфінктерний, екстрасфінктерний.

8.2. Підшкірний гострий парапроктит – найчастіше (50 % хворих). Біль в промежині швидко наростає, те-мпература тіла 38-39 °С, ознаби, затримка стільця, дизуричні явища. При огляді – припухлість округлої чи овальної форми, шкіра набрякла, гіперемована. В центрі може визначатися флюктуація. Інфільтрат не піднімається вище гребінцевої лінії.

8.3. Підслизовий парапроктит – при пальцевому дослідженні прямої кишки до прориву гнояка відмічається округле чи овальне утворення тугоеластичної консистенції, болюче, яке локалізується вище гребінцевої лінії і виступає у просвіт кишки.

8.4. Сіднично-прямокишковий парапроктит проявляється симптомами інтоксикації, підвищенням темпе-ратури тіла до 38-39 °С. Повна клінічна картина проявляється через 4-7 днів після появи перших симп-томів.Тупий біль в ділянці прямої кишки, дифузний набряк і згладженість сідничної складки. Пальпатор-но в зоні ураження з боку промежини і при дослідженні прямої кишки визначається болючий інфільтрат.

Може спостерігатися двобічне ураження.

8.5. Тазово-прямокишковий парапроктит. Початок поступовий до появи загальних симптомів інтоксикації. Тільки через кілька днів підсилення болю при дефекації, тенезми, ірадіації болю в органи тазу. При іри-гографії відмічається зміщення прямої кишки. Ця форма досить складна для діагностики.

8.6. Анаеробний парапроктит. Розрізняють клостридіальний і неклостридіальний (бактеріоїдний). Клостри-діальні найбільш важкі, уражаються всі три поверхи клітковини тазу. У хворих спостерігається зниження АТ, тахікардія. Уражена зона часто ціанотична, з’являються міхурці із серозним ексудантом. Пальпатор-но: болючість, набряк тканини, крепітація, специфічний смердючий запах («прілого сіна») від рани та гною.

8.7. Лікування оперативне – розкриття гнійника і його дренування та ліквідація внутрішнього отвору, який з’єднує порожнину гнійника з прямою кишкою. В післяопераційному періоді – детоксикаційна, антибіоти-ко-, вітамінотерапія, анальгетики, місцеве промивання рани антисептичними розчинами. Розріз зале-жить від форми парапроктиту: при підшкірному і підслизовому – гнояк розсікається радіальним розрізом на промежині; при сіднично-прямокишковому – овальний розріз на промежині із висіченням м’яких тка-нин; при тазово-прямокишковому – m. levator ani розсікають повздовжньо, при позадупрямокишковому – півовальний розріз під куприком.

9. Хронічні нориці прямої кишки (хронічний парапроктит). Найчастіша причина виникнення – гострий па-рапроктит. В залежності від відношення до просвіту прямої кишки нориці поділяють на: внутрішні і зовнішні, ін-трасфінктерні, транссфінктерні, екстрасфінктерні, прості, прямолінійні, складні, гільчасті, підковоподібні.

9.1. Клінічна картина. Хворі скаржаться на виділення гною, свербіж, виділення калу і газів через норицю. Нориці періодично можуть спонтанно закриватися на деякий час. Потім утворений гнійник проривається або на шкіру, або у просвіт анального каналу. Для уточнення діагнозу: РРС, доповнена фістулографією з розчином синьки. Необхідно виключити діагноз раку, сифілісу, СНІД.

9.2. Лікування. При інтрасфінктерних і часткових норицях – операція Габріеля (висічення трикутника шкіри і вхідного отвору). При трансфінктерних – висікання нориці в просвіт прямої кишки з ушиванням глибоких шарів рани, можна дозовану сфінктеротомію. При екстрасфінктерних – висікання нориці або лігатурний метод лікування (Гіпократа).

10. Випадіння прямої кишки. Причинами є геморой, проктит, закрепи, пологи з розривом промежини, запальні зміни слизової, дистрофічні зміни в нервово-м’язовому апараті прямої кишки.

10.1. Стадії випадіння прямої кишки:

10.1.1.Перша стадія (4-5 см) – загальний стан хворого задовільний, кишка випадає тільки при сильному натужуванні і швидко вправляється.

10.1.2.Друга стадія (6-8 см) – хворі скаржаться на ректальні кровотечі, кишка завжди випадає при акті дефекації і сама вправляється, наявні ерозії і набряк слизової. Задній прохід втягнутий, сфінктер не змінений.

10.1.3.Третя стадія (8-12 см) – у хворого пригнічення психіки, проноси, нетримання газів, кишка випадає навіть при легкому натужуванні, кашлі, самостійно не вправляється, на слизовій ділянки некрозу, місцями рубці. Задній прохід зіяє, сфінктер атонічний.

10.1.4.Четверта стадія (більше 12 см) – глибокі неврастенічні розлади, порушена чутливість у ділянці заднього проходу, мацерація шкіри, свербіж, кишка випадає практично завжди, з труднощами вправляється, нетримання калу і газів, на слизовій виразки, рубці, некрози, сфінктер не визнача-ється.

10.2. Лікування. В І-ІІ ст. консервативна терапія спрямована на лікування проктиту, геморою і інших захво-рювань прямої кишки. Хворого рекомендують працю, не пов’язану з навантаженнями на черевний прес, санаторно-курортне лікування, грязьові аплікації, грязьові тампони, висхідні душі. При ІІ-ІV ст. показане оперативне лікування: звуження анального отвору (дротом (Тірш) або фасціальними (Пайр, Кіршнер) кі-льцями) або фіксація прямої кишки внутрішньоочеревинного за Кюмелем до promontorium.