Щоб ви не оперували, пам’ятайте: якщо ваш пацієнт «поганий» і ви не блискучий гастродуоденальний хірург, забудьте про ра-дикальну операцію – закривайте перфорацію і виходьте з жи-вота...

Моше Шайн, «Здоровий глузд у невідкладній абдомінальній хірургії»

1. Класифікація.

1.1. О.О.Шалімов і В.Ф.Саєнко (1972) запропонували:

1.1.1. Перфорація у вільну черевну порожнину;

1.1.2. Перфорація в сальну сумку;

1.1.3. У заочеревинну клітковину;

1.1.4. У сусідні органи;

1.1.5. Прикрита перфорація.

1.2. Ми користуємося дещо зміненою класифікацією:

1.2.1. Типова перфорація шлунку чи дванадцятипалої кишки у вільну черевну порожнину;

1.2.2. Атипові перфорації: прикрита перфорація; перфорація у чіпцеву сумку; перфорація у заочере-винний простір або сусідні органи; мікроперфорація виразки; двохмоментна перфорація.

2. Клінічний перебіг типової перфорації:

2.1. Типова перфорація має три фази: абдомінального шоку, уявного клінічного покращення і перитоніту.

2.2. Головні клінічні ознаки (за Мондором, 1938):

2.2.1. Раптовий біль у епігастральній ділянці, який нагадує удар в живіт ножем. Розповсюджується по правому латеральному каналі у здухвинну ділянку і малий таз. Буває постійним сильним, хворий може втратити свідомість, вкривається холодним потом, блідне, приймає вимушене положення (у більшості випадків лежить на правому боці з підтягнутими до живота ногами – «поза ембріона»). Найменші рухи підсилюють біль. Іноді біль іррадіює в лопатку, ключицю. При атиповій перфорації біль може бути виражений незначно.

2.2.2. Ригідність м'язів передньої черевної стінки або defanse muscule. Виражений настільки сильно, що живіт у хворого стає дошкоподібним. Ригідність м'язів може бути відсутнім у старших людей, при в'ялій черевній стінці, при окремих атипових формах перфорації.

2.2.3. Виразковий анамнез, який при детальному виясненні зустрічається у 75 % хворих. У 25% випад-ків перфорація виразки виникає серед повного здоров'я. При збиранні анамнезу звертають увагу характерні виразкові скарги, сезонний біль, нудоту, відрижку, печію, блювання, закрепи тощо.

2.3. Побічні ознаки:

2.3.1. Блювання. Частіше зустрічається у фазі розлитого перитоніту.

2.3.2. Спрага, відсутність стільця і відходження газів.

2.3.3. Хворий блідий, риси обличчя приймають загострений вигляд.

2.3.4. Гіперстезія шкіри живота.

2.3.5. Позитивні ознаки подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, «кашльовий», зни-кнення печінкової тупості, сиптом Спіжарного).

2.3.6. Симптом Vigyazo, симптом Podlaha, симптом А.І.Бернштейна, симптом Шпильцина, симптом Яку-шева не мають важливого клінічного значення.

2.3.7. Внаслідок стікання рідини по правому латеральному каналі в малий таз при ректальному дослі-дженні спостерігається болючість (симптом Куленкампфа).

2.3.8. Перистальтичні шуми відсутні.

2.3.9. Аускультативна тріада Guistona: розповсюдження серцевих тонів до рівня пупка; шум тертя оче-ревини при дихальних рухах і металічний шум виходу бульбашок повітря через перфоративну ді-рку в шлунку.

2.3.10. В перші години перфорації пульс буває сповільненим, але з розвитком перитоніту пришвидшу-ється.

2.3.11. Температура залежить від розвитку перитоніту.

2.3.12. Дихання поверхневе, внаслідок рефлекторного обмеження рухів діафрагми.

2.4. Фаза уявного клінічного покращення часто є причиною діагностичних помилок. Клінічні ознаки пер-форації стихають. Біль дещо зменшується, зникає ригідність м’язів передньої черевної стінки. Хворі по-чувають себе краще. Через 6-8 годин виникає клініка розлитого перитоніту.

Схема поширення шлункового вмісту по черевній порожнині

Особливості діагностики перфоративної виразки у різні фази перфорації

3. Клінічний перебіг перфорації у чіпцеву сумку нагадує клінічну картину гострого панкреатиту. Як правило, такі характерні ознаки, як defanse muscule, симптом подразнення очеревини та інші відсутні або виражені незначно. Діагноз в таких випадках ставлять за непрямими ознаками, виразковим анамнезом або під час ЕГДФС.

4. Клінічний перебіг прикритої пефорації.

4.1. Найчастіше перфоративний отвір прикриває нижня поверхня печінки, поперечно обвідна кишка, великий чепець.

4.2. Клініка прикритих перфорацій проявляється гострим початком захворювання, яке є характерним для ти-пової перфорації. Після прикриття перфоративного отвору клінічні симптоми стихають і загальний стан хворого покращується.

4.3. Характерною ознакою прикритої перфоративної виразки є тривала ригідність м'язів у місці локалізації виразки при задовільному загальному стані хворого (симптом Ратнера-Віккера).

5. Інструментальні методи дослідження.

5.1. Оглядова рентгенографія черевної порожнини з куполами діафрагми. Дозволяє виявити пневмо-перитонеум («симптом серпа» - симптом Жобара). Наявність пневмоперитонеума при перфоративній виразці зустрічається у 80% хворих. При обстеженні хворого у вертикальному положенні частіше повіт-ря визначається у вигляді серпоподібної смужки під правим куполом діафрагми. При наявності повітря в черевній порожнині і відповідній клінічній картині діагноз перфоративної виразки є очевидним.

5.2. Пневмогастрографія. У окремих хворих пневмоперитонеум може зустрічатися при перенесеній раніше лапаромії, панкреонекрозі або перфорації інших порожнистих органів. При наявній клінічній картині за відсутності пневмоперитонеуму заперечувати перфоративну виразку не можна. В таких випадках доці-льно використовувати пнемогастрографію, для чого через назогастральний зонд в шлунок вводять 500 мл повітря і повторно виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини з куполами діафрагми. Метод підвищує достовірність діагностики до 95-97 %. Поява чи посилення болю у черевній порожнини при введенні через назогастральний зонд повітря свідчить у користь перфоративної виразки.

5.3. ЕГДФС. Дозволяє встановити не тільки наявність перфративної виразки, а й вказати її розміри та лока-лізацію. Проведення ЕГДФС значно підвищує інформативність оглядової рентгенографії органів черев-ної порожнини з куполами діафрагми.

6. Лікування.

6.1. Консервативний метод лікування перфоративних виразок не застосовується. Всі хворі з підозрінням на наявність перфоративної виразки шпиталізуються у хірургічне відділення.

6.2. Операція виконується за життєвими показами. Метод вибору оперативного втручання – висічення вира-зки та ПП. В окремих випадках проводять антрумектомію або резекцію шлунка.

6.3. Резекція шлунка при перфоративній виразці показана у хворих з:

6.3.1. наявністю ускладнень в анамнезі або виявлення їх при лапаротомії (кровотечі, перфорації, стеноз пілоруса, пенентрації)

6.3.2. великими гігантськими і кальозними виразками з підозрінням на малігнізацію

6.3.3. великими виразками шлунку, особливо на малій кривизні;

6.3.4. множинними виразками;

6.3.5. виразками з тривалим перебігом, які погано піддаються консервативним методам лікування або часто рецидивують.