Настирливість хірурга може визначити терміни операції, однак не може вплинути на її результат.

«Закони Мерфі»

1. Обтураційна жовтяниця – це вид жовтяниці, причиною якої є порушення прохідності жовчних шляхів, внаслі-док їхньої обтурації зсередини, або зовнішнього стиснення пухлиною, рубцем чи іншим процесом. Найбільш час-тою причиною непрохідності жовчних шляхів є конкременти. Частота виникнення жовтяниці на ґрунті обтурації жо-вчних протоків складає від 30 до 85 %. При цьому холедохолітіаз у жінок зустрічається значно частіше. У Україні, Швеції, Мексиці це співвідношення становить 1:3. В Росії жінки хворіють у 14 разів частіше, ніж чоловіки.

2. Класифікація. В Україні дотримуються класифікації Шалімова-Ничитайла (1993 рік):

2.1. За рівнем перепони:

2.1.1.Непрохідність дистальних відділів загальної жовчної протоки.

2.1.2. Непрохідність супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки.

2.1.3. Непрохідність початкових відділів загальної жовчної протоки і розгалуження печінкових проток.

2.2. За етіологічним чинником:

2.2.1. Обтурація жовчними конкрементами, сторонніми тілами, згустками крові (гемобілія), паразитами (аскарида, печінкова двоустка та ін.), пошкодженням під час операції (перев’язуванням чи пересі-ченням).

2.2.2. Обтурація при захворюваннях: стінки жовчних шляхів і природжених аномаліях (гіпоплазія, кісти, атрезія); запальних захворюваннях (стенозуючий папіліт, холангіт); рубцевих стриктурах (посттра-вматичних і запальних); доброякісних і злоякісних пухлинах жовчних шляхів. Рак головки підшлун-кової залози.

2.2.3. Обтурація, викликана позапротоковими захворюваннями із втягненням у процес жовчних шляхів (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреатичного генезу, виразкова хвороба ДПК з пенентрацією в холедох, перихоледохеальний лімфаденіт, хвороба зрощень).

2.3. За тривалістю захворювання:

2.3.1. Гостра обтураційна жовтяниця – до 10 днів;

2.3.2. Тривала обтураційна жовтяниця – 10-30 днів;

2.3.3. Хронічна обтураційна жовтяниця – більше 30 днів.

3. Клініка та діагностика обтураційної жовтяниці.

3.1. Больовий синдром – характерний супутник обтураційної жовтяниці на ґрунті холедохолітіазу. Спосте-рігається клініка печінкової кольки – інтенсивний, нападоподібний біль в правому підребер’ї, з іррадіаці-єю в праве плече, лопатку, надключичну ямку. Однак больовий синдром часто може бути відсутній, коли обтурація виникла на ґрунті стриктури холедоха чи раку головки підшлункової залози.

3.2. Жовтяниця шкіри, склер і видимих слизових. Швидкість її наростання і інтенсивність залежать від ступеня обтурації жовчовивідних шляхів, тобто від того наскільки збережений чи відсутній пасаж жовчі в ДПК. При обтурації конкрементами жовтяниця виникає на другий день після нападу печінкової кольки, при “вентильному камені” холедоха вона має переміжний характер, при раку головки підшлункової зало-зи наростає поступово (впродовж тижня) і є дуже стійкою, при гострому панкреатиті – наростає поступо-во, є незначно вираженою і зникає при ефективному лікуванні панкреатиту.

3.3. Свербіж шкіри виникає внаслідок токсичної дії жовчних кислот. При пухлинному генезі обтурації свер-біж часто передує появі жовтяниці, а при обтурації конкрементами – супроводжує жовтяницю.

3.4. Потемніння сечі і знебарвлення калу. Ця ознака виникає, внаслідок розладів біохімічного обміну білі-рубіну. Сеча при обтураційній жовтяниці має темно-коричневий колір і надмірно піниться (“сеча кольору пива”). Кал є ахолічний, білого чи злегка сіруватого кольору (“біла глина”);

3.5. Підвищення температури тіла, пропасниця. Ця ознака вказує на супутній холангіт. Як правило темпе-ратура тіла упродовж доби є нормальною або субфебрильною, однак у другій половині дня у хворих з’являється її епізодичне різке підвищення до 39-40°С (гектична температура). Якщо ж температура тіла

є високою (38-39°С) впродовж доби – це може бути ознакою метастазування пухлини головки підшлун-кової залози, холедоха чи ін. в печінку;

3.6. Синдром Курвуазьє. Виявляється, як правило, в худих хворих, в яких на фоні жовтушності шкіри і склер можна пропальпувати збільшений, еластичний, гладкий і неболючий жовчний міхур (симптом Кур-вуазьє). Це синдром часто є ознакою раку головки підшлункової залози.

3.7. Діагностика причини жовтяниці тільки на основі клінічних даних є умовною. При інфекційному гепатиті часто спостерігається виражений холестаз, а при обтураційній жовтяниці – клінічні ознаки гепатозу чи гепатиту. Для діагностики причини жовтяниці потрібно широко використовувати додаткові методи об-стеження.

5. Лабораторні та інструментальні методи дослідження.

5.1. Лабораторні дані: виражена білірубінемія за рахунок прямого білірубіну; білірубінурія з відсутністю уробіліну в сечі; відсутність стеркобіліну в калі; висока активність лужної фосфатази в крові (більше 10 од); незначно підвищена активність трансаміназ у крові; негативна тимолова проба; ознаки гіпокоагуля-ції (знижена кількість фібриногену, подовжений час згортання крові); анемія, лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищена ШОЕ.

5.2. Сонографічне (ультразвукове) дослідження дозволяє оцінити розміри печінки, жовчного міхура, вну-трішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків, наявність конкрементів, пухлин, стану підшлунко-вої залози.

5.3. ЕРПХГ дозволяє оцінити стан жовчновивідних протоків, діагностувати наявність конкрементів чи пухли-ни головки підшлункової залози.

5.4. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія – дозволяє встановити рівень блоку холедоху та його причину.

5.5. ЕГДФС дозволяє діагностувати захворювання шлунку, ДПК чи великого дуоденального соска, які мо-жуть бути причиною обтурації жовчновивідних шляхів.

5.6. Контрастна рентгенографія шлунку і ДПК – дозволяє встановити непрямі ознаки патологічного про-цесу в підшлунковій залозі або діагностувати дуоденостаз.

6. Гостра печінкова дисфункція при обтураційній жовтяниці. В практичному відношенні хірурги виділяють три стадії ГПД. Четверта стадія (кома) в умовах хірургічного стаціонару не зустрічається.

6.1. I ступінь – жовтушність шкіри і склер, емоційно-психічна неврівноваженість, відчуття дискомфорту, вто-млюваність, ослаблення пам'яті, порушення сну, головний біль, тахікардія (до 100 уд в хв.), олігурія (700-800 мл в добу), гіпербілірубінемія (200 мкмоль/л), диспротеїнемія, помірна активність цитолітичних ферментів в крові.

6.2. II ступінь – з'являлються прояви токсичної енцефалопатії: загальмованість, сповільнена реакція на по-дразники, тремор рук, повік, різке ослаблення пам'яті і порушення сну. Шкіра і склери іктеричні, спосте-рігається виражений шкірний свербіж, погіршується апетит, виникає нудота і блювання, частота серце-вих скорочень зростає до 100-120 уд в хвилину, знижується АТ, об'єм добового діурезу змешується до 500-600 мл, кількість загального білірубіну крові 200-350 мкмоль/л, гіперглікемія, сечовина крові зростає до 10-20 ммоль/л. Зростає активність АсТ, АлТ, ЛФ, що вказує на пошкодження внутрішньоклітинних бі-оенергетичних систем гепатоцитів – мітохондрій.

6.3. III ступінь – переважають симтоми різко вираженої церебральної дисфункції: сплутана свідомість, ади-намія, періодичне психомоторне збудження, ейфорія або депресія, дизартрія. Крім того, у всіх пацієнтів відмічається виражена жовтяниця, тяжкий загальний стан, деколи лихоманка, біль в м'язах, тахікардія вище 120 уд в хв., гіпотонія, блювання, олігурія (300-400 мл в добу), гіпербілірубінемія (350 мкмоль/л і вище), гіперглікемія, сечовина крові зростає до 20 ммоль/л і вище, креатинін – вище 300 мкмоль/л. Різко зростає активність цитолітичних ферментів.

6.4. Рівень загального білірубіну в крові не завжди відповідає ступеню важкості ГПД. Важливе значення в її розвитку має вплив ряду факторів в анамнезі: перенесений інфекційний гепатит, хронічні захворювання печінки, тривалий прийом медикаментів, шкідливі умови праці (вплив токсичних сполук), хронічні отру-єння, зловживання алкоголем та ін.

7. Холангіт. Гострий холангіт є частим супутником обтураційної жовтяниці. Це запалення жовчних протоків може бути і наслідком і причиною холестазу.

7.1. Форми холангіту;

7.1.1. жовтушна форма – з переважаючими ознаками жовтяниці та вираженої інтоксикації. Тривала жо-втяниця при цій формі холангіту швидко призводить до гострої печінково-ниркової дисфункції і смерті хворого;

7.1.2. септична форма – на фоні обтураційної жовтяниці виникає запальний процес в позапечінкових та внутрішньопечінкових ходах. Клінічними ознаками цієї форми холангіту є бурхливий початок з під-вищенням температури тіла до 40°С, гектичний характер температури (спад і підйом температури супроводжується потінням), виражений біль в правому підребер’ї, жовтушність шкіри і склер, при пальпації живота спостерігається болючість і напруження м’язів в правій підреберній ділянці, по-зитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Мюссі, ознаки гнійного запалення в загальному аналізі крові;

7.1.3. панкреатична форма – на фоні клінічних ознак гострого холециститу і холангіту приєднуються ознаки гострого панкреатиту. Виникає виражене блювання, яке не приносить полегшення, жовтя-ниця, гектична температура тіла, колапс, падіння АТ, точкові крововиливи на передній черевній стінці, висока активність діастази крові і сечі.

7.2. Для діагностики холангіту враховують типові клінічні ознаки – тріаду Шарко (біль у верхній половині живота, пожовтіння шкіри і склер та гектичну температуру тіла), результати УЗД гепатобіліарної зони, зміни у загальному аналізі крові.

7.3. При поєднанні холангіту і обтураційної жовтяниці комплекс лікувальних заходів включає в себе не тільки декомпресію жовчних шляхів і дренування холедоха, а й масивну антибактеріальну і детоксикаційну те-рапію.

8. Диференціальна діагностика.

8.1. Вірусний гепатит характеризується клінічною тріадою в переджовтушному (продромальному) періоді: свербінням шкіри, підвищенням температури тіла, артралгією. В анамнезі: контакт з хворим на гепатит, або виконання ін’єкцій, переливань крові і її компонентів, лікування в стоматолога. В 50 % хворих збіль-шена селезінка, помірно збільшена печінка, при пальпації її край округлий, м’який, помірно болючий. Лабораторно: підвищення трансаміназ (більше АлТ), позитивна тимолова проба, позитивна реакція на жовчні пігменти і уробілін в сечі, позитивні специфічні реакції на маркери гепатиту А, В, С.

8.2. Гемолітична жовтяниця. В анамнезі: контакт з отрутами (тяжкі метали, тетраетилсвинець, бензин), пе-реливання несумісної крові чи її компонентів, хвороби крові. Початок поступовий, без нападів жовчної кольки, відсутній продромальний період. Колір шкіри є лимонно-жовтим, болючість в правому підребер’ї відсутня, печінка збільшена незначно, а селезінка – дуже велика, підвищення температури тіла немає, сеча і кал темного кольору. В загальному аналізі крові є зміни форми і об’єму еритроцитів, гіпербілірубі-немія за рахунок непрямого білірубіну, в калі – стеркобілін.

9. Хірургічна тактика і вибір методу лікування.

9.1. Підготовка до операції:

9.1.1. Корекція порушень гемостазу та гемокоагуляції (e-амінокапронова кислота, вікасол, кальцію хло-рид, одногрупна плазма (обережно!), інгібітори протеаз);

9.1.2. Покращення мікроциркуляції в печінці (розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, венофундін, гепатопротектори);

9.1.3. Детоксикаційні заходи (рефортан, реосорбілакт, реамберин, ентеросорбенти: ентеросгель, си-лард П, полісорбітол);

9.1.4. Антиоксидатна терапія (високі дози вітаміну С, В, Е, мілдронат);

9.2. Для декомпресії жовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Це до-зволяє ліквідувати прояви жовтяниці і підготувати хворого до операції з радикального відновлення жов-чевідтоку.

9.3. Двохетапне операційне лікування холедохолітіазу. При поєднанні калькульозного холециститу і хо-ледохолітіазу, ускладненого обтураційною жовтяницею виконують операційні втручання в два етапи. Першим етапом проводять ЕРПХГ, яка дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію конкремен-тів та ЕПСТ з видаленням конкрементів кошиком Дорміа. Після цього на 3-4 добу проводять УЗД і біохі-мічне дослідження крові. Якщо холедох не розширений і не містить конкрементів а рівень загального бі-лірубіну знизився, то другим етапом виконують ЛХЕ.

9.4. Якщо немає технічної змоги для виконання ЕПСТ, або конкременти видалити не вдалося, що підтвер-джує УЗД і динаміка загального білірубіну, виконують лапаротомію, холецистектомію, ревізію холедоха з видаленням конкрементів, переконуються в його прохідності і проводять зовнішнє дренування холедо-ха. Якщо холедох є розширений в межах 2 см і більше – накладають ХДА або ХЄА.

9.5. Методи зовнішнього дренування холедоха:

9.5.1. Метод Кера – для дренування використовують Т-подібний дренаж.Дренаж встановлюють через розріз в холедоху.

9.5.2. Метод Піковського – трубку-дренаж встановлюють у холедох через куксу міхурової протоки.

9.5.3. Метод Вишневського – трубку-дренаж встановлюють у напрямку воріт печінки через розріз хо-ледоха.

9.5.4. Метод Холстеда – трубку-дренаж встановлюють у напрямку ДПК через розріз холедоха.

9.5.5. Зовнішній дренаж холедоха встановлюють на тривалий термін (10-14 днів). В перші післяопераційні дні через дренаж виділяється до 800 мл в добу мутної жовчі, часто з пластівцями фібрину. З появою перистальтики кількість жовчі через дренаж прогресуюче зменшується. З десятої післяопераційної до-би дренаж перетискають – спочатку на кілька годин, потім – на добу. Після цього його видаляють.