Вісімдесят відсотків водіїв оцінюють свою майстерність вище середньої...

Зокон Мерфі

1. Абсолютні покази: перфорація виразки, профузна шлункова кровотеча, стеноз і рубцеві деформації шлунка, малігнізація виразки.

2. Відносні покази: хронічні кальозні виразки шлунка з дисплазією епітелію в периульцерозній зоні (особливо при локалізації виразкового дефекту в кардіальному відділі і на великій кривині), повторно кровоточиві виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, часто рецидивуючі виразки, пенетруючі виразки.

3. Фізіологічне обгрунтування операцій при виразковій хворобі:

3.1. усунення морфологічного субстрату виразки

3.2. зниження шлункової секреції.

3.3. відновлення пасажу їжі.

3.4. збереження функції шлунка.

4. Резекція шлунку – операція, при якій видаляють частину шлунка з подальшим відновленням прохідності трав-ної трубки. Перше повідомлення про вдалу резекцію шлунка з приводу злоякісної пухлини було зроблене Більро-том у вигляді відкритого листа, адресованого редактору журналу "Wienner Medizinische Wochenschrift" д-ру Л.Віт-тельсховеру. Цей лист надрукований у шостому номері журналу, у суботу 5 лютого 1881 року у розділі фельєтонів.

4.1. Основні етапи операції:

4.1.1. мобілізація великої і малої кривини шлунка

4.1.2. видалення частини шлунка

4.1.2. відновлення прохідності травної трубки

4.2. Резекція за Більрот-I (1881 р.), при якій анастомоз накладають між нерезекованою частиною шлунка і куксою дванадцятипалої кишки "кінець в кінець". На сьогодні нараховують більше 35 модифікацій цієї операції.

4.3. Резекція за Більрот-II (1885 р.), яка при виконанні третього етапу включає закриття кукси дванадцяти-палої кишки і утворення анастомозу між проксимальною куксою шлунка і петлею худої кишки способом "кінець в бік". Є більше 40 модифікацій.

4.4. Ранні ускладнення резекції шлунку.

4.4.1. кровотеча з лінії швів чи у вільну черевну порожнину;

4.4.2. неспроможність кукси ДПК;

4.4.3. перитоніт;

4.4.4. післяопераційний панкреатит

4.5. Пізні ускладнення резекції шлунку.

4.5.1. демпінг-синдром. Причина: втрата резервуарної функції шлунка, регулюючої функції воротаря, виключення ДПК, порушення інервації ДПК. Виникає приступ слабкості через 15-20 хвилин після прийому їжі, сонливість, головокружіння. Лікування: в тяжких випадках – реконструктивна опера-ція, метою якої є сповільнення скидування їжі з шлунку. В легких випадках – лікування у гастроен-теролога.

4.5.2. пептична виразка гастроентероанастомозу. Причини: надто економна резекція (менше 2/3 шлунка), залишення частини пілоричного відділу, гормоноактивні пухлини (синдром Золлінгер-Еліссона). Клініка виразкової хвороби. Лікування – ререзекція. Консервативна терапія малоефек-тивна.

4.5.3. синдром привідної петлі – порушення евакуації з привідної петлі і підвищення у ній тиску. Хара-ктерними ознаками є біль в правому підребер’ї, блювання жовчю, еластичний утвір у епігастрії, який зникає після блювання. Лікування консервативне і оперативне.

4.5.4. синдром малого шлунка – основною скаргою є відчуття переповнення після вживаня невеликої

кількості їжі. Лікування у більшості випадків не потребує – поступово необхідний розмір шлунку відновлюється. .

4.5.5. анастомозит – клінічна картина стенозу виходу з шлунку. Консервативна терапія малоефективна.

4.5.6. пострезекційна анемія

5. Ваготомія – пересікання стовбуру чи гілочок блукаючого нерва, що дозволяє знизити шлункову секрецію. Опе-рація виконується щораз рідше, через велику кількість побічних ефектів. Рецидив виразки у 8-11 % випадків, при-чому суб’єктивно хворий почуває себе задовільно при активній виразці. На фармацевтичному ринку є препарати (блокатори протонної помпи, гістамінових рецепторів), які дозволяють знизити шлункову секрецію на певний час і більш керовано – «хімічна ваготомія».

5.1. Стовбурова ваготомія – пересічення стовбурів блукаючих нервів, які проходять поряд із стравоходом.

5.2. Селективна ваготомія – пересічення всіх шлункових гілок переднього і заднього стовбурів блукаючих нервів з одночасним збереженням важливих в функціональному відношенні гілок, які йдуть до печінки і черевного сплетення. Операція забезпечує ізольовану денервацію шлунка і збереження вісцеральних гілок блукаючих нервів до інших органів (кишечника, підшлункової залози, жовчновивідних шляхів), що знижує ризик функціональних розладів інших органів, які інервує блукаючий нерв.

5.3. Селективна проксимальна ваготомія – метод часткової денервації шлунка в межах тіла і фундальної частини, тобто тих відділів, слизова оболонка яких містить кислотопродукувальні клітини. Інервація ант-рального відділу шлунка при цьому не порушується, що забезпечує збереження його моторної функції. Цей вид ваготомії частіше комбінується з дренуючими операціями.

5.4. Ускладнення ваготомії: порушення моторики жовчного міхура і жовчновивідних шляхів, діарея, функці-ональні розлади підшлункової залози, демпінг-синдром.

6. Пілоропластика – операція, яка полягає в розширенні каналу пілоруса, шляхом його реконструкції.

6.1. Пілоропластика за Гейнеке-Мікуличем частіше виконується при виразці передньої стінки ДПК (пер-форативній чи стенозувальній виразці). Профузні кровоточиві виразки передньої стінки ДПК зустріча-ються досить рідко.

6.2. Пілоропластика за Фіеєм. Цей спосіб показаний при рубцевому стенозі виразкового генезу та при су-путніх ускладненнях дуоденальної виразки, де пілоропластика за Гейнеке-Мікуличем не може забезпе-чити адекватного дренування шлунка. При виконанні ПП за Фінеєм формується більш широкий вихід з шлунка. В той же час, технічно вона може бути виконана тільки за умови проведення мобілізації нисхід-ного відділу ДПК і співставлення її стінки з пілоричним відділом шлунка.

7. Гастродуоденоанастомоз за Жабулео – бічний анастомоз між шлунком і ДПК. Як дренуюча операція при сте-нозі, в ряді випадків, має переваги над ПП. Це з'єднання технічно більш легше виконати при різко вираженому ру-бцевому процесі, який охоплює початкову частину ДПК, оскільки операція виконується не на рубцево змінених тканинах і немає необхідності виконувати які небудь маніпуляції в пілородуоденальній зоні.

8. Гастроентероанастомоз попереду обвідної кишки з ентероентероанастомозом за Брауном. Операцію ви-конують при рубцевому звуженні вихідного відділу шлунка у виснажених хворих, або коли технічно неможливо ви-конати жодну з наведених вище операцій. Передній гастроентероанастомоз з ентероентероанастомозом за Брау-ном з розміщенням з'єднання недалеко від пілоруса має найбільше патофізіологічне обгрунтуванння. Однак ця операція, в порівнянні з ПП, не забезпечує адекватного дренування шлунка. Порушення моторної функції шлунка при цій операції є причиною вираженого шлункового стазу, який призводить до підвищення шлункової секреції і наступного розвитку пептичної виразки.