Будьте насторожі при блюванні у літньої пацієнтки! Після ліку-вання вдома дільничним лікарем з приводу гастроентериту, во-на через кілька днів потрапляє до хірурга з приводу тривалого закрепу...

Моше Шайн, «Здоровий глузд у невідкладній абдомінальній хірургії»

1. Термінологія. Грижі є одним з найбільш поширених хірургічних захворювань, часто призводять до тимчасової втрати працездатності, інвалідизації, або навіть – летального наслідку. За частотою виконання операцій грижі займають друге місце в абдомінальній хірургії після апендектомії. Хірургічне лікування гриж нараховує трохи біль-ше 100 років. В розвиток герніології внесли великий вклад Бассіні, Жирар, Бобров, Мартинов, Напалков, Кримов та ін. Монографія професора Кримова "Вчення про грижі" є настільною книгою для багатьох хірургів.

1.1. Грижа – це виходження внутрішнього органа разом із парієтальною очеревиною (грижовим мішком) че-рез природний або штучний отвір в черевній стінці. Слід відрізняти грижу від евентрації та випадіння ор-гана.

1.2. Евентерація – вихід нутрощів з черевної порожнини через пошкоджену черевну стінку. Грижевий мішок при цьому відсутній.

1.3. Випадіння органа – вивертання органа зсередини назовні своєю слизовою оболонкою (випадіння пря-мої кишки, матки, сечового міхура).

1.4. Складові частини (елементи) грижі:

1.4.1. Грижові ворота;

1.4.2. Грижовий мішок;

1.4.3. Грижовий вміст.

Елементи грижі: 1 – кишка. 2 – очеревина. 3 – черевна стінка. 4 – грижові ворота. 5 – грижовий мішок. 6 – оболонки грижі. 7 – грижовий вміст.

1.5. «Ковзна грижа». Грижовий мішок відсутній, а, розташований мезоперитонеально (вкритий очеревиною спереду та збоку) орган, ковзає вниз і проникає через грижові ворота своєю нижньо-задньою стінкою, яка не вкрита очеревиною. Стінка випинаючого через грижові ворота органа (купол сліпої кишки, сечо-вий міхур) може бути розцінена як очеревина грижового мішка і пошкоджена. Якщо хірург в цьому випа-дку не виправить своєї помилки, можуть виникнути тяжкі ускладнення.

2. Етіологія і патогенез.

2.1. Основні фактори:

2.1.1. загальні (конституційна схильність, недостатній фізичний розвиток);

2.1.2. місцеві (анатомічна слабість певних ділянок черевної стінки).

2.2. Сприяючі фактори:

2.2.1. причини, що викликають підвищення внутрішньоочеревинного тиску (тяжка фізична праця, повто-

рні та тяжкі пологи, хронічні закрепи, сильний кашель);

2.2.2. фактори, що ослаблюють передню черевну стінку (тяжкі тривалі хвороби, схуднення, вікові зміни, пошкодження нервів черевної стінки).

3. Класифікація гриж:

3.1. За походженням:

3.1.1. Природжені (природжена коса пахова грижа при незарощенні пахового відростка очеревини)

3.1.2. Набуті (внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску, травматичні, післяопераційні, штучні).

3.2. За місцем виникнення:

3.2.1. зовнішні (випинання органу через отвори в стінці живота і тазу)

3.2.2. внутрішні (проникнення органу в нормально існуючий або патологічно утворений отвір – так звану "очеревинну кишеню": стравохідний отвір діафрагми, отвір Вінсльові, кишеню в ділянці зв'язки Трейца та ін.).

3.3. За локалізацією: пахові, стегнові, пупкові, білої лінії живота, післяопераційні, мечоподібного відростка, бокові (спігелевої лінії), поперекові (трикутника Петіт, чотирикутника Лесгафта), промежинні, затульного отвору діафрагми тазу.

3.4. За стадіями розвитку:

3.4.1. початкова (проникає через внутрішнє кільце грижового каналу);

3.4.2. неповна (канальна);

3.4.3. повна (виходить через зовнішнє кільце каналу);

3.4.4. велика – пахово-калиткова.

3.5. За клінічним перебігом:

3.5.1. вправимі;

3.5.2. невправимі;

3.5.3. ускладнені.

4. Пахові грижі. Розрізняють косу і пряму пахові грижі.

4.1. Диференціальний діагноз пахової грижі проводять з:

4.1.1. водянкою оболонок яєчок;

4.1.2. водянкою сім'яного канатика;

4.1.3. лімфаденітом;

4.1.4. пухлинами яєчка, сім'яного канатика, калитки;

4.1.5. напливним абсцесом;

4.1.6. кістою круглої зв'язки матки.

4.2. Лікування тільки хірургічне.

4.3. Етапи операційного втручання: доступ до пахового каналу → виділення та видалення грижового міш-ка → ушивання глибокого пахового кільця (до 0,6-0,8см).

4.4. Види операцій:

4.4.1. Пластика передньої стінки пахового каналу (Боброва, Жирара, Спасокукоцького, Мартинова, Кімборовського, Ру-Опеля, Ферарі, Герцена, Гаккенбруха) – ефективна при косих пахових грижах;

4.4.2. Пластика задньої стінки пахового каналу ( Басіні, Кукуджанова, Шулдайса, Мак-Вея) – ефекти-вна при прямих пахових грижах;

4.4.3. Пластика з ліквідацією пахового каналу (Постемпського, Кримова) – використовується і при прямих і при косих пахових грижах;

4.4.4. Пластика “free tension” (“без натягу”) (Ліхтенштейна, Стоппа) за допомогою сітчастого транс-плантанту – використовується щораз ширше, через добрі безпосередні і віддалені результати та швидку післяопераційну реабілітацію хворих;

4.4.5. Лапароскопічна пластика (трансабдомінальна преперитонеальна пластика і екстраперитонеа-льна пластика) – є доброю альтернативою пластики “free tension”. Її недоліками є потреба в кош-торисній апаратурі і інструментарію.

5. Стегнові грижі: судинно-лакунарна; черезлакунарна (жімбернатову зв'язку) – грижа Лож'є; через lacuna musulorum – грижа Гессельбаха.

5.1. Диференціальний діагноз стегнової грижі проводять з:

5.1.1. паховою грижою;

5.1.2. ліпомою;

5.1.3. лімфаденітом;

5.1.4. метастазами у паховий лімфовузол;

5.1.5. розширенням аневризми cisterne v. saphena magnа;

5.1.6. напливним абсцесом.

5.2. Операційне лікування: зі сторони стегна (Локвуда, Басіні), паховий доступ (Руджі-Парлавечіо), лапаро-скопічна пластика.

6. Пупкові грижі: умбілікальні та параумбілікальні. Диференціальний діагноз проводять з кістою урахуса, метас-тазами пухлини, пухлинами черевної порожнини. Операції: Лекснера, Мейо, Сапежко.

7. Грижі білої лінії живота: надпупкова, біляпупкова, підпупкова, передочеревна ліпома. Операційне лікування (Лекснера, Сапежко, Мартинова, Мейо, алопластика “onlay” та “sublay”).

8. Клінічна картина гриж.

8.1. В початкових стадіях розвитку будь-якої грижі типових симптомів, як правило, немає. Поступово з’являються скарги, пов'язані з фізичними навантаженнями. Хворий відчуває невеликий тягнучий біль, поколювання в ділянці грижі при підвищенні внутрішньоочеревинного тиску (при піднятті вантажу, бігу, підстрибуваннях, акті дефекації та ін.).

8.2. Через деякий час з’являється випинання при напруженні передньої черевної стінки, яке зникає в горизо-нтальному положенні хворого, пальпуються грижові ворота або розширене зовнішнє пахове кільце та позитивний симптом «кашльового поштовху». В початкових стадіях біль є більш інтенсивним, і при збі-льшенні грижі стає менш вираженим або зникає.

8.3. Діагностика гриж є нескладною. При вправимій грижі у хворого при напруженні з’являється випинання, яке зникає в спокої або в горизонтальному положенні. Огляд хворого необхідно починати у вертикаль-ному положенні. При невправимій грижі випинання не зникає, не змінюється його конфігурація в гори-зонталному положенні, а при натискуванні не вправляється в черевну порожнину. При великих грижах шкіра над випинанням розтягується, стоншується, розширюється венозна стінка. На шкірі можна бачити опрілість, садна, трофічні зміни, звиразкування.

8.4. При пахових грижах пальцем досліджують ступінь розширення зовнішнього пахового кільця грижового каналу, напрямок, довжину каналу, визначають наявність симптому кашльового поштовху. Якщо вміс-том грижового мішка є петлі кишківника, то наявне характерне вурчання, перистальтичні рухи, перкуто-рно визначається тимпаніт. Якщо вмістом є великий чепець – характерним є щільність при пальпації та тупий звук при перкусії. Якщо вмістом є сечовий міхур або грижа є ковзна – хворий подає скарги на роз-лади сечопуску при випинанні грижі.

8.5. Ускладнення інтраопераційні та раннього післяопераційного періоду:

8.5.1. Пошкодження магістральних судин (стегнової вени, артерії) з кровотечею;

8.5.2. Пошкодження судин сім'яного канатика;

8.5.3. Операційні та післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин чепця, органів, при роз'єд-нанні злук;

8.5.4. Гематоми в ділянці операційної рани чи калитки;

8.5.5. Пошкодження сечового міхура;

8.5.6. Стиснення сім'яного канатика, набряк яєчка чи калитки;

8.5.7. Нагноєння післяопераційної рани;

8.5.8. Післяопераційні епідідіміти, орхіти, рання атрофія яєчка;

8.5.9. Післяопераційні неврити, невралгії з ірадіацією болю в калитку і стегно;

8.5.10. Післяопераційні пневмонії, тромбоемболічні ускладнення.

8.6. Рецидиви гриж:

8.6.1. в перший рік – 1-3 %;

8.6.2. через 5 років – 5-12 %;

8.6.3. при невеликих грижах – 2-85 %;

8.6.4. при великих і гігантських – 15-35 %;

8.6.5. прямі грижі – 6-37 %.

8.7. Фактори, що спричиняють рецидив грижі: неправильний вибір типу операційного втручання (при пластиці “free tension” частота рецидивів нижча); помилки в операційній техніці; ускладнення в ранньому післяопераційному періоді; недотримання рекомендацій лікаря; раннє або систематичне підвищення внутрішньочеревного тиску в реабілітаційному періоді.

9. Защемлення грижі – найбільш часте та грізне ускладнення гриж, яке зустрічається в 15-20 % хворих на грижу. Защемлення – це стан, при якому в грижовому мішку органи, які випали, стискаються з наступним порушенням

кровообігу в защемленому органі, порушенням функції цього органу та загальними клінічними явищами, які зале-жать від ролі защемленого органу для організму. В основі защемлення лежить різке стиснення вмісту грижі в гри-жових воротах або в шийці грижового мішка. За механізмом розрізняють три форми защемлення: еластичне, ка-лове та змішане.

9.1. Еластичне защемлення виникає внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску, в ре-зультаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення тиску – скорочуються і стиску-ють органи, які при збільшенні тиску вийшли в грижовий мішок. Защемлення відбувається переважно при наповненому кишківнику. До факторів, які сприяють еластичному защемленню відносять малі роз-міри защемлювального кільця (малі грижові ворота) та зниження еластичності і піддатливості тканин грижових воріт. Всі ці фактори призводять до невідповідності між об'ємом нутрощів, які випали в грижо-вий мішок та розмірами защемлювального отвору, через який вони вийшли.

9.2. Калове защемлення зустрічається рідше, розвивається повільніше, особливо у осіб літнього віку, які схильні до закрепів. Це защемлення часто розвивається у хворих з невправимими грижами. Основною умовою його є накопичення в кишковій петлі значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому вини-кає або калове защемлення за типом странгуляційної ГКН без різкого стиснення, або калове защемлен-ня за типом ГКН від перегину відвідної частини кишкової петлі відносно помірно розтягнутої привідної петлі кишківника.

9.3. Змішане защемлення. Якщо калове защемлення своєчасно не ліквідувати, воно може закінчуватися еластичним. Цьому сприяє швидкий перебіг калового защемлення та зволікання з його ліквідацією. Ка-лове та змішане защемлення частіше зустрічаються у людей літнього і старечого віку, схильних до тро-мбоутворення. Оскільки у таких пацієнтів м’язовий тонус і кровопостачання кишкової стінки нерідко зни-жені, то змертвіння петлі розвивається швидко.

9.4. Найчастіше защемлюється тонка тишка (63-68 %), товста кишка (6-8 %), тонка і товста кишка (3-4 %), великий чепець (16-20 %), чепець разом з кишківником (4-5 %). Інші органи защемлюються в поодино-ких випадках.

9.5. В защемленій кишці розрізняють: привідний кінець; відвідний кінець; защемлену частину; странгуляційну боріздку. Защемлена частина кишки страждає найбільше. Внаслідок стиснення вен виникає венозний застій, про що свідчить її синювате забарвлення. Надалі відбувається пропотівання грижової води, яка на ранніх стадіях захворювання прозора, а потім набуває геморагічного відтінку стає мутною з коліба-цилярним запахом. Виникають крововиливи у стінку кишки, а в кінцевому результаті – некроз кишки, зу-мовлений порушенням циркуляції крові і розтягненням кишки через накопичення вмісту і приєднання інфекції. Некроз стінки кишки розвивається зі сторони слизової та підслизової оболонки. Серозна обо-лонка некротизується останньою.

9.6. За формою виділяють защемлення ретроградне та пристінкове.

9.6.1. Ретроградне защемлення або грижа Майдля виникає тоді, коли йому некротизується не та час-тина петлі, яка лежить в грижовому мішку, а петля, розташована в черевній порожнині. При цьому защемленні петлі тонкої кишки розміщуються у формі букви "W", тобто дві петлі розташовані в грижовому мішку, а з'єднувальна петля – в черевній порожнині. Цей вид защемлення зустрічаєть-ся у 3-6 % випадків від усіх защемлених гриж, причому близько 80 % припадає на пахові грижі.

9.6.2. Пристінкове защемлення, або Ріхтерівське – це такий вид защемлення, коли вузьке защемлю-вальне кільце стискає не всю стінку кишки, а тільки її невелику частину, переважно вільну від брижі. Цей вид защемлення зустрічається у 2-4 %, переважно у осіб молодого та середнього віку, співвідношення між чоловіками і жінками становить 1 до 3.

9.6.3. В 1700 році Літре описав защемлення дивертикула Меккеля в паховій грижі. Тому таке защемлен-ня називають грижею Літре і воно зустрічається у 0,5 % від загальної кількості защемлених гриж.

10. Місцеві клінічні ознаки защемлення. Найголовнішою серед них є наявність грижового опуху, який стає не-вправимим, різко напруженим і щільним. Іноді ця ознака защемлення діагностується тільки при ретельному об-стеженні. Часто грижовий опух не є різко виражений, наприклад, коли є защемлення пахової грижі передочере-винного типу або защемлення грижі затульного отвору чи сідничних отворів.

Другою ознакою защемлення є зникнення кашлевого поштовху через відмежування грижового вмісту від черевної порожнини. Одночасно спостерігається флюктуація внаслідок накопичення грижової води або внаслідок напру-ження грижового мішка. При перкусії грижового опуху спостерігається притуплення або тимпаніт (перфорація киш-ки в грижовому мішку).

11. Загальні клінічні ознаки защемлення.

11.1. Біль різного характеру та інтенсивності. Біль може бути постійним, тупим, поширюватися на весь жи-віт, або гострим, зосередженим, переважно, в місці защемлення і з іррадіацією в поперек. Цей гострий

напад болю триває доти, поки в защемленій петлі переважають явища венозного застою. Біль припиня-ється тоді, коли кишка вже змертвіла, і таке явище нерідко призводить до діагностичної помилки.

11.2. Нудота, гикавка і блювання. Ці явища виникають внаслідок подразнення очеревини в черевній по-рожнині, очеревини самого мішка і навколо грижових воріт. Поява блювання і характер блювотних мас залежить від: терміну хвороби; рефлекторних впливів від подразнених нервових сплетень кишок; зворо-тної перистальтики кишок, які намагаються просунути свій вміст; подразнення центру блювання токси-нами, які всмокталися з кишок.

11.3. У перші години захворювання блювотні маси складаються з залишків їжі у шлунку. Потім в блювотних масах з’являється слиз, домішки жовчі і крові. В подальшому додається каловий запах. Одночасно роз-виваються явища, пов'язані з закриттям просвіту кишок: гази не відходять або відходять в дуже незнач-ній кількості і лише з нижнього відділу кишок (нижче місця защемлення). Не відходить кал, випорожнень немає. Дуже рідко буває пронос, який найчастіше спостерігається в тому випадку, коли прохідність по кишці не порушена, наприклад, при ріхтерівському защемленні, коли через подразнення залоз підсилю-ється їхня секреція.

11.4. Затримка газів призводить до високого стояння діафрагми, що затруднює дихання й серцеву діяль-ність. Очі хворого западають, риси обличчя загострюються, кінцівки холонуть. Пацієнти перебувають у стані пригнічення, або збудження. Температура спадає нижче норми. Спрага, сухий язик, зменшення по-годинного і добового діурезу – це характерна картина тривалого защемлення грижі, при якій явища шоку можуть бути настільки вираженими, що викликають смерть хворого. Якщо смерть пацієнта від шоку не наступила, то виникають різні ускладнення – перитоніт, перфорація кишки і калова флегмона, в резуль-таті яких хворі гинуть.

12. Лікування защемлення.

12.1. Незалежно від термінів, різновидності і локалізації грижового защемлення, хворі підлягають ексренно-му операційному лікуванню.

12.2. Будь-яка спроба вправлення грижі є недопустимою. Виняток роблять для хворих, які перебувають у вкрай тяжкому стані через супутні захворювання, за умови, що з моменту защемлення пройшло не бі-льше двох годин. Перед вправленням підшкірно вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну, спорожнюють се-човий міхур, зондом промивають шлунок, проводять очисну клізму та теплу ванну.

12.3. Якщо защемлення ліквідувалося при траспортуванні хворого в стаціонар, чи з приймального відділен-ня в хірургічне, то такий пацієнт підлягає госпіталізації з динамічним спостереженням хірурга. Якщо впродовж кількох годин не з’являються ознаки подразнення очеревини чи ГКН, то хворий підлягає пла-новому операційному лікуванню грижі. Якщо з’являється клініка перитоніту чи ГКН – екстрена операція лапаротомії, ревізії органів черевної порожнини з резекцією некротизованих петель кишки та пластикою грижі.

12.4. Етапи операції при защемленій грижі: розтин шкіри і підшкірної основи над грижою → розкриття гри-жового мішка та видалення грижової води → фіксація защемленого органа → розсічення грижових во-ріт → ліквідація защемлення → оцінка життєздатності защемленого органа (зігрівання петлі кишки, вве-дення в корінь брижі 100 мл 0,25 % новокаїну) → видалення нежиттєздатних тканин (резекція кишки) → видалення грижового мішка → пластика грижових воріт (перевагу надають найбільш простому методу).

Ознаки життєздатності кишки

12.5. Післяопераційний період включає застосування знеболювальних препаратів, гемодинамічних серед-ників, серцевих препаратів, дихальних аналептиків, детоксикаційну терапію, парентеральне харчування, антибактеріальну терапію. Шви знімають на 7-9 день. Термін непрацездатності після операції з приводу защемленої грижі 4-6 тижнів.

13. Несправжнє защемлення Брока. В це поняття включають симптомокомплекс, який нагадує загальну картину защемлення, однак він є викликаний яким-небудь іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. Клі-нічна картина дозволяє діагностувати защемлену грижу, тоді як основна причина захворювання залишається нев-становленою. Найчастіше у грижовому мішку виникають вторинні запальні зміни, внаслідок поступлення в нього випоту з черевної порожнини при гострому апендициті, перфоративній виразці, завороті кишечника, запаленні придатків матки, лімфатичних вузлів брижі та ін. Вправима грижа стає напруженою, болючою, невправимою. Для постановки правильного діагнозу слід добре зібрати анамнез. При псевдозащемленні біль в животі з’являється раніше, ніж вторинні патологічні зміни в грижовому мішку.

14. Невправимість. Під цим ускладненням розуміють фіксацію грижового вмісту в грижовому мішку, внаслідок чого грижа перестає вправлятися в черевну порожнину. Причиною невправимості є зрощення між петлями кишків-ника і грижовим мішком. Зрощення розвиваються в результаті хронічної травматизації грижового мішка при впра-вленні грижі та носінні бандажу.

14.1. Розвиток невправимості грижі супроводжується появою чи посиленням больових відчуттів при різких рухах та зміні положення тіла, зниженням працездатності. Це ускладнення характеризується неможли-вістю як пасивного, так і активного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину.

14.2. Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є позитивний симптом кашльо-вого поштовху. При невправимій грижі він свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а також про те, що вміст грижі може переміщуватися і збільшуватися в об'ємі. Невправимість грижі вима-гає хірургічного лікування для попередження більш грізних ускладнень.

15. Копростаз – це каловий завал. При цьому ускладненні просвіт кишкової петлі закривається каловими масами з розвитком порушення прохідності кишки.

15.1. Найчастіше копростаз виникає у осіб з послабленою перистальтикою товстої кишки. Ознаки ГКН при копростазі розвиваються повільно, грижове випинання збільшується поступово. Розлади кровообігу в кишці, як правило, не розвиваються. Факторами, що сприяють розвитку копростазу є надмірне вживання їжі, в'ялість перистальтики, хронічні закрепи, невправимість грижі, зрощення в ділянці грижового мішка.

15.2. В більшості випадків копростаз розвивається в невправимій грижі, яка містить товсту кишку. Застій ка-лових мас може поширюватися і на тонку кишку. В такому випадку поступово наростають явища ГКН. Хворих турбують загальна слабість, спрага, нудота, блювання, розлади серцевої діяльності. В подаль-шому з'являється біль в животі, затримка газів, калу та інші ознаки ГКН.

Диференціальні ознаки копростазу і еластичного защемлення

15.3. При копростазі допомогу необхідно надавати терміново. Рекомендується проведення легкого масажу грижового випинання, застосування малих клізм з гіпертонічним розчином чи гліцерином або повторних сифонних клізм. Проносні середники повністю виключаються до того часу, поки копростаз в грижі не лі-квідується. У випадку поєднання невправимої грижі і копростазу, коли всі лікувальні заходи не дають ефекту, хворого необхідно терміново прооперувати і видалити вміст кишкової петлі, яка міститься в грижі. Операція повинна бути мінімальною за об’ємом.

16. Запалення грижі – це такий стан, коли запальний процес, який виникає з різних причин, поширюється на гри-жовий мішок чи (і) його вміст.

16.1. Гостре запалення грижі може бути різного походження:

16.1.1. від запального процесу в органах, що містяться в грижі (термінальний ілеїт, запалення червопо-дібного паростка, дивертикула Меккеля, маткової труби чи яйника, чіпця та ін.).

16.1.2. від запального процесу в самому грижовому мішку (криптогенна інфекція, туберкульоз).

16.1.3. від запального процесу в сусідніх органах (епідідіміт, орхіт, лімфаденіт), а також при поширенні інфекцій шкіри (піодермія, фурункули, гнійні виразки).

16.2. Випадки запалення грижі зустрічаються рідко – до 1 % від усіх гриж. Хворих турбує незначний постій-ний біль у грижі, що підсилюється при її пальпації чи вправленні. Для лікування призначають ліжковий режим на 3-4 дні, антибіотики, сульфаніламіди, місцево – холод.

16.3. Запалення грижі, викликане гноєрідною чи гнильною інфекцією з внутрішніх органів, перебігає тяжко: загальний стан хворого погіршується, підвищується температура тіла, з'являються пропасниця, блювання, гикавка, затримка стільця та газів, болючість, набряк, почервоніння та інфільтрація шкіри над грижею. Грижове вип'ячування значно збільшується в розмірах, розвивається парез кишечника. Такі ви-падки запалення грижі вимагають невідкладного операційного втручання.

17. Пошкодження грижі. Як правило це забій вмісту грижі чи порушення цілісності стінки кишки (розрив), які спри-чиняють розвиток перитоніту, внутрішньочеревинну кровотечу чи гематому і запалення грижі. Розриву частіше піддаються петлі кишок і сечовий міхур, забою – великий чепець та перенхіматозні органи. Деколи зустрічаються самовільні розриви кишки в грижі, або розриви внаслідок закритої чи відкритої травми грижі. Пошкодження кишки в грижі викликає розвиток перитоніту з характерною клінічною картиною гострого живота, що вимагає екстренного хірургічного лікування.

18. Новоутвори грижі. Пухлини можуть виходити з різних елементів грижі: грижового мішка, вмісту грижі, оболо-нок грижі. Відносно грижового мішка вони поділяються на: пухлини грижового вмісту, пухлини самого мішка, пух-лини ззовні мішка. Пухлини грижового вмісту – це різні пухлини органів, які можуть бути вмістом грижі: великий чепець, тонка чи товста кишка, шлунок, додатки матки, сечовий міхур, товста чи тонка кишка. Найбільш частими пухлинами грижового мішка бувають ліпома, фіброма, папілома чи мезотеліома. Ззовні грижового мішка розвива-ються переважно неінкапсульована ліпома, сполучнотканинні пухлини (фіброми, ліпоми), невуси шкіри. Лікування – операційне видалення.