Показання для хірургічного лікування

• -великий зоб (об'єм залози більш 40 см3),
• - неефективне консервативне лікування, рецидивуючий характер захворювання (відсутність стійкої компенсації захворювання після проведення безперервного консервативного лікування протягом 12-18 місяців);
• - тяжкий перебіг дифузного токсичного зоба (високий рівень антитіл до ТТГ >450Д/л, після 6 місяців терапії відсутність зниження антитіл до ТТГ на 50%, рівень антитіл до ТТГ >10 ОД/л, з наявністю тяжкої офтальмопатії);
• - ускладнений тиреотоксикоз (розвиток тиреотоксичної кардіоміопатії з миготливою аритмією, серцевої недостатності, кардіального цирозу печінки та інших тяжких ускладнень);

- розвиток ускладнень під час консервативної терапії

• (лейкопенії, агранулоцитозу, алергії);
• - зоб із компресією органів шиї та середостіння;
• - молодий вік пацієнтів, в першу чергу жінок, які планують вагітність, з середньо-тяжкою або тяжкою формою захворювання;

- підозра на рак щитоподібної залози, згідно з даними цитологічного дослідження або високого рівня кальцитоніну, або клінічних ознак (твердий, фіксований вузол в щитоподібній залозі), наявність генетичного фактору по раку щитоподібної залози;

- косметичний дефект або наполегливе бажання хворого.

Протипоказання для оперативного лікування дифузного токсичного зоба

• - неускладнені форми тиреотоксикозу,
• - гостре порушення мозкового кровообігу і ранній інфаркт міокарда,
• - інфекційні захворювання (ангина, грип, пневмонія), можлива операція не раніше, чим 1 -1,5 місяці;
• - тяжкі супутні декомпенсовані соматичні захворювання, які є прогностичним ризиком летальності

Пацієнтам проводиться тотальна екстрафасціальна тиреоїдектомія.

У період підготовки до операції хворому призначають антитиреоїдну терапію в поєднанні з β — адрено-блока-торами до можливо максимальної ліквідації симптомів тиреотоксикозу.

У випадках неефективності лікувальних заходів, додатково призначають глюкокортикоїди - преднізолон по 1 мг/кг маси хворого на добу, доза розподіляється на З прийоми.

Для попередження великої крововтрати під час операції (кровоточивість паренхіми щитоподібної залози) протягом 2 тижнів, до оперативного втручання, рекомендується прийом йодидів, які не тільки знижують клінічні прояви тиреотоксикозу, але й зменшують кровопостачання щитоподібної залози. Призначається розчин Люголя по 5 крапель 2 рази на добу.

Після тиреоїдектомії можливий розвиток ускладнень:

• - ранні ускладнення (кровотеча, яка може викликати асфіксію; парез зворотного нерва)
• - пізні ускладнення (гіпотиреоз, гіпопаратиреоз).

У післяопераційному періоді, як правило, протягом 7-8 діб продовжують прийом антитиреоїдної терапії, β - адреноблокаторів, різка відміна яких особливо небезпечна, особливо у хворих з супутньою ішемічною хворобою серця, оскільки в таких випадках часто розвивається гостра ішемія міокарда.

Крім того можливий розвиток гострої надниркової недостатності після резекції щитоподібної залози, якщо передопераційна підготовка включала застосування глюкор-тикоідів. Перераховані лікувальні заходи необхідні з метою профілактики післяопераційного тиреотоксичного кризу.

Після операції хворому призначається повна замісна терапія левотироксином із розрахунку 1,6 мкг/кг маси тіла. Через 4-6 тижнів проводиться контроль ТТГ і уточнюється доза левотироксину.

ля радіойодтерапії використовується ¹³¹І. Радіо-йодтерапія заснована на вибірковому поглинанні ¹³¹І щитоподібною залозою. Причому щитоподібна залоза хворих, яким призначається цей вид терапії, повинна добре поглинати радіоактивний йод, що визначається попередньою радіойоддіагностикою.

Лікувальна доза радіоактивного йоду залежить не тільки від здатності залози поглинати йод, але і від її розмірів та маси, які визначають за допомогою сканування.

Більшість дослідників вважають, що терапевтичні дози ¹³¹І 3000-4000 Гр повинні бути оптимальними для більшості хворих, тоді як в деяких випадках (тяжкий тиреотоксикоз з проявами серцево-судинної недостатності) ці дози можуть бути збільшені до 5000-6000 Гр.

Період полурозпаду ¹³¹І і складає 8,04 доби, що суттєво зменшує променевий вплив на організм. Виділення ¹³¹І з організму відбувається нирками, у перші години після його уведення виводиться до 70-80%. Також приймають участь у виведенні радіоізотопу слинні залози і секреторні залози шлунка.

Як правило, перед проведенням радіойодтерапії застосовують лікування тиреостатичними препаратами для усунення тиреотоксикозу. Це обов'язково, тому що можливий розвиток радіаційного тиреоїдиту, який істотно обтяжить тиреотоксикоз у зв'язку з викидом тиреоїдних гормонів в кров, що були раніше синтезовані.

Внаслідок радіойодтерапії розвивається гіпотиреоз, який виявляється через 6 місяців, і у 25% може бути тран-зиторним. Саме тому оцінка ефективності лікування І проводиться через півроку - при наявності тиреотоксикозу -радіойодтерапію повторюють (2005).

У 10-20% хворих через 1 рік після радіойодтерапії діагностують гіпотиреоз (2010).

Показання для лікування радіоактивним йодом

• - ДТЗ з низькою ефективністю медикаментозної терапії,
• - ДТЗ, що протікає з вираженою серцево-судинною недостатністю, яка не дозволяє проводити тривалий курс антитиреоідної терапії або здійснити хірургічне лікування (рецидиви ДТЗ після хірургічного лікування).

Протипоказання для лікування радіоактивним йодом

• - молодий вік,
• - вагітність,
• - легкі форми ДТЗ,
• - хвороби крові, хвороби нирок, печінки, виразкова хвороба.

Тиреотоксичний криз - це гостре ускладнення тиреотоксикозу, виникає внаслідок стресу, різкого перегрівання, ттеркуреитних захворювань, фізичної напруги, пологів, травм, але найчастіше - після тиреоїдектомії, особливо у випадках без попереднього досягнення компенсації захворювання.

В основі лежить різке підвищення Тз, Т4 в крові і наростання надниркової недостатності, а також підвищення реактивності ЦНС, гіпофізарно-гіпоталамічної системи, і калікреїн-кінінової системи. Розвивається протягом кількох годин.

В розвитку тиреотоксичного кризу виділяють 2 фази:

В1 фазу наростає збудження хворих, іноді до психозів з галюцинаціями, тремор, м'язова слабкість, значно підвищується температура тіла до 40 °С. Зростає ЧСС, часто миготлива аритмія. Дихання часте, поверхневе, підвищується АТ, особливо систолічний, а діастолічний знижується. При приєднанні надниркової недостатності - АТ знижується.

З боку ШКТ - діарея, нудота, блювота - наростає зневоднення. Знижується нирковий кровообіг за рахунок серцевої недостатності-анурія. Розвивається гостра серцева недостатність.

Можливий системний алкалоз через зниження калію. Іноді розвивається гостра дистрофія печінки з жовтяницею.

В 2 фазу наростає надниркова недостатність, супор, потім втрата свідомості аж до розвитку тиреотоксичної коми.

Лікування тиреотоксичного кризу пов'язане передусім, з ліквідацією причини.

Призначають антитиреоїдні препарати:

Тіамазол по 60-90 мг на добу (перорально, через назо-гастральний зонд, ректально). Через 1 годину для зниження секреції тиреоїдних гормонів вводиться в/в крапельно або ректально крапельно (по 50-100 крапель на хвилину) 1% розчин Люголя, у складі якого: 1 г йоду, 2 г натрію йодиду, 100 І мл дистильованої води (можна замінити на 10% - 5,0-10 мл розчин йодиду натрію), розведений на 5% - 0,5 л глюкози або фізіологічного розчину. Потім прийом даного розчину внутрішньо по 20-25 крапель 3 рази на добу, розводять на молоці.

Крім того, призначають ß-адреноблокатори - пропранолон по 3 мг в/в або по 40 мг внутрішньо 4 рази на добу - обережно, під контролем AT, до ліквідації кризу.

Обов'язково з першої години виведення з кризу застосовують глюкокортикоїди - преднізолон до 200 мг/добу в/в крапельно на фізіологічному розчині або 5% глюкози до 2-3 л на добу, або гідрокортизон до 500 мг/добу у зв'язку з можливим розвитком надниркової недостатності і для зниження периферичної дії тиреоїдних гормонів.

Мінералокортикоїди призначають при зниженні AT. Седативні засоби: діазепам по 0,5 -1,0 мг/кг маси тіла, при вираженому психо-моторному порушенні аміназин в/м 1-2 мг/кг маси тіла або хлоралгідрат по 0,5-1,0 г на 1 клізму. У тяжких випадках застосовується лікувальний наркоз. Здійснюють постійне введення зволоженого О2. Для зниження температури тіла застосовують міхури з льодом, обдування за допомогою вентилятора, обгортання вологими простирадлами.

Для усунення дегідратації і проведення дезінтоксикації використовується парентеральне або ректальне введення глюкозо-сольових розчинів (1:1) до 2-3 л на добу, при серцевій недостатності -1,0-1,5 л.

При стійкій тахікардії і для профілактики побічних ефектів ß- адреноблокаторів призначають серцеві глікозиди -корглікон 0,06% - 0,5-1,0 мл в / в на 40% -20,0 мл глюкози.

Вітамінотерапія - Вітамін С, Вітаміни групи В - У великих дозах.

Уведення розчину альбуміну, реополіглюкіну, плазми крові необхідне для поліпшення мікроциркуляції.

Застосування антибіотиків широкого спектра дії за показаннями - для профілактики інфекції.

Проводиться десенсибілізуюча терапія.

Можливе застосування плазмаферезу або перитоне-апьного діалізу, якщо протягом 24-48 годин хворий не виведений з тиреотоксичного кризу і стан не покращився, або при тиреотоксичній комі.

У загалі, лікування тиреотоксичного кризу проводиться до повної корекції метаболічних розладів та ліквідації клінічних проявів, тривалість 7-10 діб.