АНАТОМІЯ НОСА

Розрізняють зовнішній ніс і носову порожнину. Зовнішній ніс (nasus externus) своєю формою нагадує тригранну піраміду. Верхній кінець носа, що міститься під лобною кісткою, називається коренем носа (гаdix nasі). Дві латеральні поверхні носа сходяться під кутом і утворюють спинку носа (dorsum nasi), яка переходить у кінчик носа (арех nasі).

Кістковий відділ носа складається з парних носових кісток, з’єднаних з носовими відростками лобної кістки, і двох лобних (носових) відростків верхньої щелепи.
Носові кістки (ossa nasi) являють собою чотирикутні пластинки, які по своєму верхньому краю з’єднуються швом з лобною кісткою, медіальні краї їх з’єднуються один з одним, а латеральні — з лобними відростками верхньої щелепи. Нижні краї носових кісток з’єднуються з латеральними хрящами носа.

Рис.1. Зовнішній ніс

Хрящовий відділ зовнішнього носа складається з кількох парних хрящів: трикутної форми латеральних хрящів носа (cartilagines nasi laterales), великих крильних хрящів (cartilagines alaris majores) у вигляді підкови з двома ніжками — crus laterale et crus крильними хрящами на місці переходу латеральної 7 і медіальної ніжок великого крильного хряща. Позаду латеральних і крильних хрящів розміщується кілька сесамовидних хрящів незначної величини. Хрящова частина носа рухлива.

Носова порожнина (cavum nasi) на дві половини — праву і ліву, які не сполучаються між собою. Порожнина носа спереду відкривається входами в ніс (ніздрями —nares ), а ззаду з’єднується хоанами з носоглоткою. Носова перегородка складається з кількох частин: сошника, вертикальної пластинки решітчастої кістки і хряща. Сошник (vomer) являє собою кісткову пластинку, яка з’єднується з хрящовою частиною носової перегородки і перпендикулярною пластинкою решітчастої кістки.

Перпендикулярна пластинка решітчастої кістки (lamina perpendicularis ossis etmoidalis) утворює верхню частину носової перегородки. Її верхній край вдається в порожнину черепа, як гребінець (crista galli). До якого прикріплюється серповидний відросток твердої мозкової оболонки. Нижній край перпендикулярної пластинки прилягає до сошника і хряща носової перегородки.

Рис.2. Носові раковини: 1–нижняя,2–середня,3–верхня

Рис.3. Перегородка носа

Хрящова частина носової перегородки яка займає передній відділ порожнини носа, має особливе значення в клініці, бо вона найчастіше травмується і викривляється. В слизовій оболонці, що вкриває її, є судинне сплетення (locus Kiesselbachi), яке часто зумовлює носові кровотечі, через що й називається зоною кровотечі носової перегородки.

На зовнішній стінці носа розрізняють три носові ходи: нижній, середній і верхній. Нижній носовий хід міститься між дном носової порожнини і вільним краєм нижньої носової раковини, середній — між нижньою і середньою носовими рако­винами і верхній — над верхнім краєм середньої носової раковини до покрівлі носової порожнини. Крім того, е спільний носовий хід між носовою перегородкою і носовими раковинами

Порожнина носа сполучається з придатковими пазухами носа. В середньому носовому ході відкриваються вузькими отворами верхньощелепна (гайморова) пазуха, передні і середні клітини решітчастої кістки і лобна пазуха.

Рис. 4. Миготливий епітелій носової порожнини

Під нижньою носовою раковиною спереду на 1,5—2 см від її переднього кінця відкривається слізноносовий канал. Цей канал має сфінктер, який складається в гладком’язових волокон (Л. А. Зарицький) Слід вказати ще на підвищення, що міститься паралельно спинці носа на латеральній стінці його — ager nasi, яке є орієнтиром при внутрішньоносових операціях на слізних шляхах. Верхня стінка носової порожнини, або покрівля, утворена ситовидною пластинкою решітчастої кістки, через отвори якої проходять гілочки нюхового нерва, артерії і вени. Нижня стінка, або дно носової порожнини, утворена піднебінним відростком верхньої щелепи і горизонтальною пластинкою піднебінної кістки.

У носовій порожнині розрізняють дихальну і нюхову ділянки. Дихальна ділянка займає в основному нижній і почасти середній носові ходи, а нюхова — поверхню верхньої носової раковини, верхню частину середньої носової раковини і протилежну частину носової перегородки.

Слизова оболонка дихальної ділянки вкрита багатошаровим циліндричним миготливим епітелієм, війки якого рухаються в напрямі до хоан. У слизовій оболонці дихальної ділянки є багато залоз, які продукують секрет серозного і слизового характеру.

АНАТОМІЯ ПРИДАТКОВИХ ПАЗУХ НОСА

Верхньощелепна, або гайморова, пазуха є найбільшою серед придаткових пазух носа. Місткість гайморової пазухи в середньому дорівнює 8—10 см 3, а іноді досягає 20 см 3. Пазуха має 5 стінок: верхню, нижню, внутрішню, задню і передню.

Верхня стінка гайморової пазухи є нижньою стінкою орбіти. Нижня стінка, або дно пазухи,— це тверде піднебіння. На дні пазухи, особливо біля альвеолярного відростка верхньої щелепи і біля апертури носа, є заглибини, бухти. Альвеоли 5, 6 і 7-го зубів іноді виступають у пазуху і відокремлені від неї тільки тонкою кістковою пластинкою, що сприяє поширенню інфекції з кореня зуба в цю пазуху.

Рис.5. Біляносові пазухи:1– верхньощелепні,2– лобні,3– решітчасті,4-клиноподібна

Внутрішня стінка відповідає нижньому і середньому носовому ходові. В своїй нижній частині вона товста, авторі, на рівні середнього носового ходу, тоншаючи, складається з двох листків слизової оболонки. Ці безкісткові простори на внутрішній стінці гайморової пазухи мають назву фонтанел. В задньо-верхньому куті внутрішньої стінки є отвір у ніс, в середньому 3х5 мм завбільшки, частіше овальної форми. Внутрішня стінка пазухи під нижньою раковиною є місцем проколу при діагностиці і лікуванні гнійного захворювання пазухи. В товщі внутрішньої стінки в передньому її відділі прохо­дить слізноносовий канал —ductus nasolacrimalis .

Задня стінка пазухи відповідає верхньощелепному горбові і обернена своєю поверхнею до крилопіднебінної ямки. П ер е д н я, або лицева, стінка пазухи являє собою передню стінку верхньої щелепи і простягається від нижнього краю орбіти до альвеолярного відростка верхньої щелепи. На передній стінці знаходиться вдавлення (fossa canina), над яким у верхньому відділі лицевої стінки, є канал, де проходить п.infraorbitalis .

Верхньощелепна пазуха найближче стикається з клітинами решітчастого лабіринту, куди й може перейти інфекція. Можливий також перехід інфекції з верхньощелепної пазухи в орбіту і слізно-носові шляхи. Зустрічаються аномалії розвитку верхньощелепної пазухи — надмірне розширення, звуження або асиметрія. Іноді пазуха має перекладки, що ділять її на окремі камери: це може бути причиною помилок у діагностиці захворювань верхньощелепної пазухи.

Рис.6 Верхньощелепні та лобні пазухи

Рис.7. Пазухи, які відкриваються в середній носовий хід

Лобна пазуха (sinus frontalis) міститься в товщі луски лобної кістки. В ній розрізняють передню, задню, медіальну і нижню стінки. Передня, або зовнішня, стінка найтовща — від 1 до 5 мм. Задня стінка є тонкою кістковою пластинкою, що відокремлює пазуху від твердої мозкової оболонки. Медіальна стінка — пластинка, що є перегородкою між обома лобними пазухами. Нижня стінка є одночасно верхньою стінкою орбіти.

Величина лобних пазух буває різна: вони можуть високо заглиблюватися в луску лобної кістки або займати в ній обмежене місце. Часто обидві пазухи у однієї людини розвинені нерівномірно. Іноді немає однієї або навіть обох пазух. Середня місткість пазухи становить 3—5 см 3.

Лобні пазухи сполучаються з порожниною носа через ductus nasofrontalis. Вузькість цієї протоки, а також її довжина (12— 16мм) і покрученість утруднюють відтікання ексудату при гострому фронтиті і сприяють переходові гострого процесу в хронічний.

Лобні пазухи добре розвинені вже на 15-й рік життя, але розвиток їх триває до 20— 22 років.

Решітчастий лабіринт (Labyrinthus ethmoidalis). У бічних частинах решітчастої кістки є від 2 до 10 клітин (cellulae ethmoidales) з кожного боку. Міститься решітчастий лабіринт між лобною і основною пазухами. Ззовні він межує з орбітою, зсередини — з середнім та верхнім носовими ходами. Розрізняють передні, середні і задні решітчасті клітини. Задні клітини примикають до основної пазухи. Передні решітчасті клітини назовні обмежені паперовою кістковою пластинкою (lamina papiracea), що входить до складу внутрішньої стінки орбіти. Внутрішня стінка решітчастого лабіринту становить частину зовнішньої стінки носової порожнини.

Розвиток клітин уперед, у середню носову раковину, утворює випинання (bulla ethmoidalis), яке займає нерідко весь решітчастий лабіринт з відповідного боку.

Передні решітчасті клітини відкриваються в середній носовий хід, а задні і середні — у верхній носовий хід.

Основна пазуха (Sinus sphenoidalis) міститься в тілі основної (клиновидної) кістки. В цій пазусі розрізняють верхню, нижню, передню, задню, внутрішню і зовнішню стінки. Верхня стінка являє собою в основному дно турецького сідла. Нижня — становить частину покрівлі носової порожнини і частину склепіння носоглотки. Передня стінка, круглої або овальної форми, містить вивідний отвір пазух. Задня стінка розміщена фронтально і зв’язана з потиличною кісткою;

Ця стінка, звичайно, товста, однак, якщо пазуха велика, може стоншуватися, що іноді призводить до поширення гнійного процесу в порожнину черепа. Внутрішня стінка відділяє основні пазухи одну від одної в сагітальному напрямі і може згинатися праворуч або ліворуч, призводячи до асиметрії пазух. Зовнішня стінка межує з canalis caroticus із печеристою пазухою. Форма та розміри основної пазухи дуже варіюють. Іноді пазухи немає або в ній є додаткові перегородки.

ФІЗІОЛОГІЯ НОСА

Носова порожнина має велике значення у зв’язках організму з зовнішнім середовищем.

Однією з основних функцій носа є проведення повітря в розміщені нижче органи дихання, тобто дихальна функція. Далі йдуть нюхова, захисна і резонаторна функції.

Дихальна функція. При нормальному фізіологічному диханні повітря, потрапляючи в носову порожнину, проникає у верхній носовий хід, причому з’являється завихрення в середньому носовому ході. Потім струмінь повітря спускається назад і внизу проходить через хоани в носоглотку. Цей шлях проходження повітря залежить від горизонтального положення носових отворів і косого підняття спинки носа.

Кількість повітря при нормальному носовому диханні дорівнює 500 мл під час одного вдиху, отже, за 16—18 дихань на хвилину через ніс проходить 8—9 л повітря. Можуть бути різні варіації щодо вдихуваного і видихуваного повітря залежно від стану легень і тренування людини в цьому відношенні, а також внаслідок змін просвіту ніздрів зовнішніми м’язами носа, у зв’язку з дією вазомоторів, які змінюють кровонаповнення в печеристих тілах, і піднебінного клапана. У носовій порожнині повітря не перебуває в спокої. В носі і під час вдиху, і під час видиху виникають вихроподібні рухи, що також сприяє потраплянню повітря у нюхову ділянку.

Нюхова функція. Подразнення пахучими речовинами периферичного рецепторного нюхового аналізатора, розміщеного в нюховій ділянці порожнини носа, викликає у людини нюхові відчуття. Поряд з подразненням нюхової ділянки відбувається подразнення трійчастого нерва і смакових рецепторів. У зв’язку з цим розрізняють суто нюхові подразнення, нюхові і чутливі, нюхові і смакові.

Щодо механізму нюху е різні теорії — фізичні, хімічні і фізико-хімічні. Відомо, що пахучі речовини досягають нюхової ділянки двома шляхами: під час вдиху повітря через ніс або під час видиху його з порожнини рота через хоани. При диханні через рот пахучі речовини не подразнюють нюхову ділянку. Проте під час їди рецептоpи нюхового аналізатора подразнюються повітрям, що видихається через хоани при розжовуванні їжі. Таким чином, нюховий аналізатор диференціює за запахом не тільки те повітря, яке над­ходить ззовні, а й їжу, що перебуває в порожнині рота. Особливо сприятливі умови для проникнення пари речовин, що містяться в роті, створюються при ковтанні. Дихання при проковтуванні їжі немає. Як тільки їжа потрапляє в стравохід, дихання відновлюється, виникає енергійний видих, і повітря, насичене парою пахучих речовин, іде з глотки та носоглотки в порожнину носа. У цей момент гостро відчувається аромат їжі і напоїв. Як показали дослідження, відчуття запаху під час видиху значно слабше, ніж під час вдиху. Отже, існує смаковий нюх.

Механізм збудження нюхових клітин уявляють так: молекула пахучої речовини, потрапляючи в нюхову ділянку, розчиняється в тому шарі рідини, який вкриває епітелій нюхової ділянки. Цю рідину виділяють бауманівські залози. Всі пахучі речовини добре розчиняються у воді і ще краще в олії. Розчинені пахучі молекули проникають спочатку у війки нюхового епітелію, а потім у тіло клітини і викликають специфічне подразнення її, що передається по нервових волокнах у кору мозку.

Одночасно з подразненням нюхового рецептора виникають подразнення закінчень трійчастого нерва, внаслідок чого вдихання деяких речовин з різким запахом, наприклад, нашатирного спирту, може викликати больове відчуття. У зв’язку з цим при ольфакто­метричних дослідженнях користуються тільки пахучими нюховими речовинами.

Методів дослідження нюху запропоновано багато. В основному вони зводяться до одориметрії (вимірювання запахів) і визначення мінімальних концентрацій пахучих речовин, потрібних для відчувань запаху, для оцінки чутливості тієї чи іншої особи до певних запахів. Для визначення нюхової здатності користуються пахучими речовинами безпосередньо: досліджуваний нюхає речовину, яка міститься в склянці, і говорить про свої відчуття. Для точнішого визначення гостроти нюху рядом авторів (В. Г. Воячек, Н. А. Савельєв, В. К. Веденов, А. 3. Дубровський та ін.) запропоновано спеціальні прилади.

З пахучих речовин для визначення нюхової функції найчастіше застосовують такі речовини: віск, м’яту, цитрусові, мигдаль, ваніль, мускус, часник та ін.

Вдихання певного запаху протягом тривалого часу послаблює нюхову функцію, і настає адаптація та стомлення. Важливими в клініці є слідові процеси в нюховому аналізаторі, можливі нюхові галюцинації та ілюзії.

Захисна функція полягає в зігріванні, зволоженні, знепиленні і знезаражуванні повітря, нейтралізації шкідливих газоподібних речовин, а також у видаленні сторонніх’ тіл за допомогою рефлекторних актів чхання і сльозотечі.

Внаслідок наявності вираженої васкуляризації слизової оболонки порожнини носа, печеристих тіл і завихрення повітря досягається його зогрівання. Проходячи по розміщених нижче дихальних шляхах, повітря, перш ніж потрапить у легені, ще більше зігрівається.

Зволожується повітря внаслідок функції секреторних залоз порожнини носа, міжтканинноі лімфи, слізної рідини. При проходженні повітря через порожнину носа подразнюються нервові закінчення трійчастого нерва і симпатичних нервів, що, посилюючи слизовиділення, приводить до зволоження повітря.

Внаслідок наявності волосин у переддвер’ї носа і секрету, що вкриває тонким шаром слизову оболонку носової порожнини, повітря, проходячи через носову порожнину, очищається від пилу. Досліджуючи осіб, які працюють на пиловому виробництві (супер­фосфатному, цементному та ін.), завжди можна бачити осілий пил у передніх відділах носа. Війки миготливого епітелію порожнини носа, рухаючись, проштовхують деякі пилові частинки далі — в носоглотку і глотку або у трахею,.

Знезаражування забезпечується дією на мікроби, що потрапляють у ніс, лізоциму, який є в носовому слизу. У випадках патологічних змін у носі, наприклад, при атрофії, там завжди є велика кількість бактерій. Покрученість носових ходів, велика площа зволоженої слизової оболонки є своєрідним фільтром, що затримує бактерії та інші сторонні речовини.

Нарешті, захисні носові рефлекси — чхання і сльозовиділення сприяють видаленню сторонніх речовин з порожнини носа.

До захисної функції треба віднести також міграцію поліморфноядерних лейкоцитів на поверхню слизової оболонки носа (М. О Ясиновський та ін.).

Мовна, або резонаторна, функція носа. Завдяки цій функції голос набуває певного тембру, забарвлення і змінюється при патологічному стані порожнини носа Ненормальне сполучення ротової порожнини з носовою і перешкоди резонансові під час мови ведуть до різного роду гугнявості (відкритої і закритої),

ФІЗІОЛОГІЯ ПРИДАТКОВИХ ПАЗУХ НОСА

Деякі автори вважають придаткові пазухи носа рудиментарним органом, що не має ніякого фізіологічного значення, інші — висловлюються за доцільність існування пазух в організмі.

Треба думати, що придаткові пазухи носа як органи, заповнені повітрям, полегшують вагу лицевого черепа і відіграють певну захисну роль (під час удару у ділянку лицевого черепа повітря ослаблює удар, немовби амортизує його). Пазухи в нормальному стані є резервуаром тепла для зігрівання повітря, що проходить через ніс. Вони мають певне значення у резонаторній функції носа.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА ТА ПРИДАТКОВИХ ПАЗУХ

При дослідженні носа і придаткових пазух, як і при всіх захворюваннях, насамперед потрібно з’ясувати анамнестичні дані.

Дослідження носа. Досліджують зовнішній ній, вхід у ніс і носові порожнини, користуючись відповідними інструментами (лобний рефлектор тощо).

Оглянути переддвер’я носа можна і без носового розширника, піднявши пальцем кінчик носа догори. Для огляду порожнини носа користуються передньою риноскопією за допомогою спеціального носового розширника різної конструкції. Лікар, тримаючи носовий розширник лівою рукою, вводить його бранші в порожнину носа так, щоб вони торкалися, головним чином, стінок входу в ніс на межі переходу шкіри в слизову оболонку. Це необхідно для того, щоб не травмувати слизової оболонки і не викликати больових відчуттів.

Рис.8. Передня риноскопія

Рис.9. Задня риноскопія

Під час огляду нижнього носового ходу і почасти середнього голова хворого повинна бути в вертикальному положенні, а під час огляду середнього відділу носової порожнини — закинута назад. При прямому положенні голови лікар бачить передній кінець нижньої носової раковини, передній відділ дна носової порожнини і носової перегородки. Якщо носові ходи широкі, можна розглянути не тільки передні і середні відділи нижнього носового ходу, айм’яке піднебіння, яке видно через хоану у зв’язку з скороченням m. Levator palate mollis.

При закиданні голови хворого назад видно передній відділ середньої носової раковини, носову перегородку в цій ділянці і початкову частину нюхової щілини, яка міститься під покрівлею носа. Верхньої раковини, у зв’язку з невеликою її величиною і розміщенням у напрямі назад, при передній риноскопії ніколи не видно. Коли треба детально розглянути середній носовий хід і півмісяцеву вирізку під середньою носовою раковиною, застосовують дзеркала з подовженими браншами (середня риноскопія).

Для огляду задніх відділів носової порожнини і сусідніх ділянок застосовують задню риноскопію Для цього потрібні шпатель і маленьке носоглоткове дзеркальце (0,5—1 см в діаметрі), а також, як і при передній риноскопії,— джерело світла і лобний рефлектор.

Шпателем натискують на язик так, щоб видно було ротоглотку і вільно звисало м’яке піднебіння. Пропонуючи хворому дихати носом, підводять нагріте дзеркальце, обернене дзеркальною поверхнею догори, на 0,5 см нижче від краю uvulae. При цьому не треба торкатися слизової оболонки, бо у більшості досліджуваних спостерігається блювотний рефлекс. У дзеркальці, що спрямовується дзеркальною поверхнею догори і в боки, видно хоани з задніми кінцями раковин носа, сошник, верхню частину (купол) носоглотки, устя слухових труб, задню стінку м’якого піднебіння і носоглотки, а також патологічні утвори, якщо вони є (аденоїдні розрощення, опухи, сторонні тіла та ін.). Для пригнічення кашльового рефлексу у хворих (у віці 15 років і старше) треба зробити анестезію слизової оболонки 0,5—1% дикаїном з адреналіном. У дітей анестезуючі речовини не застосовуються у зв’язку з можливою інтоксикацією.

Дослідження придаткових пазух носа. При «передній риноскопії під середньою носовою раковиною, а при задній риноскопії в хоанах і на стінках носоглотки іноді виявляють гнійне виділення, що може свідчити про захворювання придаткових пазух носа, а саме: в першому випадку — на патологічний стан гайморових пазух, передніх решітчастих клітин і лобних пазух, а в другому — основної пазухи.

Дуже цінними способами визначення стану придаткових пазух носа є рентгенографія і томографія. За допомогою томографії можна дістати рентгенівське зображення пазух з різної глибини. В нормі придаткові пазухи добре пневматизовані. При патологічному їх стані рентгенівське проміння затримується і на рентгенограмі виразно виявлятиметься затемнення в тій чи іншій мірі.

Рис.10. Рентгенограма біляносових пазух хворого з правобічним гайморитом

Рис.11. Комп’ютерна томограма біляносових пазух хворого з двобічним гайморитом.