Межа між головою і шиєю проходить по нижньому краю нижньої щелепи, верхівці соскоподібного відростка, верхній потиличної лінії, зовнішньому потиличного горба.

   В топографо-анатомічному відношенні голову прийнято ділити на два основні відділи - лицьової і мозковий. Кордон між цими відділами проходить по верхньо-очноямочному краю, виличної кістки і виличної дуги до зовнішнього слухового проходу. Все, що лежить донизу і наперед від цієї межі, відноситься до особового відділу, а що лежить догори і в кінці, відноситься до мозкового відділу голови.

 Топографічна анатомія МОЗГОВОГО ВІДДІЛУ ГОЛОВИ

   Мозковий відділ ділиться на шов черепа і основу черепа, причому в кожному з них розрізняють внутрішню і зовнішню поверхні. Кордон між підставою і склепінням черепа проходить по зовнішньому потиличного горба, верхній потиличної лінії, основи соскоподібного відростка, підскронева гребінцю.

   В межах склепіння черепа виділяють наступні області: лобно-тім'яно-потилична - непарна; скронева і область соскоподібного відростка - парні. Область соскоподібного відростка відноситься до основи черепа, але за характером і розташуванням шарів вона майже не відрізняється від інших областей зводу черепа і з практичних міркувань, а саме, щодо зовнішнього дослідження і виконанні оперативних втручань, розбирається разом з областями зводу черепа.

   Лобно-тім'яно-потилична область Межі. Спереду область обмежена надочноямковим краєм лобової кістки і глабелли, ззаду - верхньою потиличної лінією, з боків - верхньої скроневої лінією.

   Пошарова топографія

   Шкіра щільна, покрита волоссям з великою кількістю потових і сальних залоз.

   Підшкірно-жирова клітковина виражена добре і розділена на окремі осередки вертикальними перемичками, що містять сполучнотканинні волокна, що йдуть від шкіри до нижчого шару - сухожильного шолома. Гематоми і запальні процеси різко обмежені і виступають назовні.

   Сухожильний шолом (надчерепний апоневроз) являє собою сухожильну пластинку, розташовану між лобовим і потиличним черевцями потилично-лобового м'яза. Прямуючи в бічні відділи голови, сухожильний шолом значно стоншується, переходячи в поверхневу фасцію скроневої області. Міцна зв'язок шкіри з сухожильних шоломом, який легко рухливий, так як відокремлений від окістя шаром пухкої клітковини, обумовлює нерідко скальпована характер ран цій галузі.

   Підапоневротична клітковина пухка, яка не має перемичок і виникаючі в ній нагнійні процеси або гематоми носять розлитий характер, поширюючись в межах даної області.

Окістя пухко з'єднане з кістками черепа за винятком лінії швів, де вона зрощена з ними.

   Піднадокістьва клітковина добре виражена і надокісниця внаслідок цього легко відшаровується від кістки. Тут також можливі субперіостальні абсцеси, обмежені межами однієї кістки, так як сращённая зі швами окістя не дає можливості розповсюджуватися гною.

   Кістки склепіння черепа плоскі і складаються з зовнішньої і внутрішньої пластинок, між якими знаходиться губчаста речовина діплое. Пластинки вигнуті так, що внутрішня має менший радіус кривизни (і тому більш ламка). Її називають ще склоподібної платівкою. У губчастої речовини розташовуються діплоетіческіе вени. Товщина кісток в різних ділянках області різна: в області сагітальній лінії склепіння вона найбільша (до 0,5 см), в бічних відділах стоншується до 2 мм.

    Тверда мозкова оболонка щільно прилягає до кісток черепа. Вона складається з двох листків і утворює венозні синуси, по яких відтікає кров від головного мозку.

   Скронева область (regio temporalis)

Межі скроневої області відповідають межам поширення скроневої м'язи.

пошарова топографія

Шкіра тонка, рухлива в передніх відділах області і більш щільна в задніх.

Підшкірна клітковина виражена незначно. Поверхнева фасція є продовженням сухожильного шолома, що опускається донизу у вигляді истонченного фасціального листка.

Власна фасція (скронева фасція) являє собою щільну апоневротичну пластинку. Вона починається від верхньої скроневої лінії, і в нижній третині області расщепляясь, прикріплюється двома пластинками (поверхневої та глибокої) до передньої і задньої поверхонь виличної дуги.

Між пластинками власної фасції укладено жиро

виття шар - міжапоневротичній клітковина , в якому роз-

покладається середня скронева артерія.

Підапоневротична клітковина найбільш виражена вни-

зу. У напрямку підскроневої ямки, нижче виличної дуги і виличної кістки, вона переходить в жирове тіло щоки.

Скронева м'яз починається від нижньої скроневої лінії і позаду виличної дуги переходить в потужне сухожилля, яке прикріплюється до вінцевої відростку і переднього краю гілки нижньої щелепи.

М'язово-кісткове клетчаточное простір представ

лено шаром пухкої клітковини.

Окістя в нижньому відділі області міцно пов'язана з кісткою, в інших відділах під нею розташовується невеликий шар підокісній клітковини.

Кістки скроневої області майже не містять діплое, скронева кістка тонка (товщина не перевищує 2 мм). Тому в скроневій області небезпечні травми. До того ж слід мати на увазі, що до внутрішньої поверхні кістки прилягає середня менінгеальна артерія, і пошкодження скроневої кістки можуть супроводжуватися її розривом з подальшим кровотечею і утворенням гематом.

9

Область соскоподібного відростка Межі області відповідають розташуванню сосце-

видного відростка скроневої кістки.

пошарова топографія

Шкіра тонка, малорухлива.

Підшкірна клітковина виражена помірно. У ній розташовуються поверхнева фасція і задня вушна м'яз.

Поверхнева фасція Власна фасція

М'язи, що прикріплюються до окістя соскоподібного відростка (грудино-ключично-соскоподібного м'яза, ремінна м'яз голови, заднє черевце двубрюшной м'язи шиї, довга м'яз голови).

Окістя щільно прилягає до кістки, за винятком гладкої трикутної майданчики, відповідної трепанационного трикутнику Шіпо, де вона за рахунок наявності підокісній клітковини легко відшаровується. Верхня межа трикутника - горизонтальна лінія, що є продовженням виличної дуги, передня - лінія, що йде позаду зовнішнього слухового проходу до вершини соскоподібного відростка, і задня - гребінь соскоподібного відростка. В області трикутника окістя пухко з'єднана з кісткою.

Кость. У товщі соскоподібного відростка знаходяться кісткові комірки, вистелені слизовою оболонкою. За ступенем розвитку цих осередків розрізняють пневматичний (осередків багато і вони виконують весь відросток), склеротичний (осередків майже немає або вони виражені слабо) і змішаний типи відростка. Серед осередків розрізняють одну велику, яку називають соскоподібного печерою. Вона пов'язана з порожниною середнього вуха або з барабанною порожниною, і проектується ближче до верхньої межі трикутника на глибині 1-1,5 см. При гнійних отитах, що виникають частіше у дітей як ускладнення після грипу, кору, скарлатини, гній з середнього вуха проникає в комірки соскоподібного відростка і, зокрема, в соскоподібного печеру. Цьому також сприяє будова соскоподібного відростка у дітей, що нагадує губчасту речовину кісток склепіння черепа.

Особливості артерій, що беруть участь в кровопостачанні м'яких тканин склепіння черепа

Всього десять артерій кровопостачають м'які тканини голови. Вони складають три групи:

1) передня група - aa. supraorbitalis, supratrochlearis з системи a. carotica interna;

2) бічна група - a. temporalis superficialis і a. auricularis posterior з a. carotica externa;

3) задня група - a. occipitalis з a. carotica externa.

Всі артерії, які беруть участь в кровопостачанні м'яких покровів черепа, широко анастомозируют між собою по обидва боки. У зв'язку з цим, при пораненнях м'яких тканин склепіння черепа перетискання стовбура артерії не призводить до повної зупинки кровотечі. З іншого боку, гарне артеріальний кровопостачання м'яких покровів голови веде до швидкому загоєнню ран. Кровоносні судини областей розташовуються в підшкірній клітковині і направляються радіально від заснування до тімені, як до центру. Судини своєї адвентіціей пов'язані з фіброзними волокнами і при пораненнях зяють, що призводить до рясного кровотечі.

Венозна система зводу черепа

Венозна система зводу черепа добре розвинена і розташовується в три поверхи.

Перший поверх - представлений підшкірними венами голови ,

які супроводжують однойменні артерії. Венозний відтік від них відбувається у внутрішню яремну вену і, зокрема, в лицьову і заніжнечелюстную вени, а також в зовнішню яремну вену.

Другий поверх - діплоетіческіе вени , які розташовуються в губчастої речовини плоских кісток черепа. До повного окостеніння швів діплоетіческіе вени виражені слабо і обмежені межами однієї кістки.

Третій поверх - представлений внутрішньочерепними венозними

синусами твердої оболонки головного мозку.

Всі три поверхи з'єднані між собою емісарні венами. Найбільші емісарні вени, розташовані в потиличній, тім'яній і соскоподібного областях, проходять через невеликі отвори в кістках. При розвитку гнійних процесів в області голови виникає небезпека залучення в

11

запальний процес вен підшкірної клітковини. Це призводить до їх септичного тромбозу і ретроградного току інфікованої крові до синусів твердої оболонки з подальшим їх тромбозом, розвитком остеомієліту, менінгіту, менінгоенцефаліту.

Особливості мозкового відділу голови у новонароджених і дітей

Голова новонародженого становить 1/4 від загальної довжини всього тіла. Форма голови новонародженого має ряд особливостей внаслідок переважання розвитку мозкового черепа над лицьовим. Значно виступають лобові і тім'яні горби, потилична кістка, щелепи розвинені слабко. Скупчення жирової клітковини в скроневих областях, в області щік (жировий комок Біша) надають голові новонародженого округлу форму. В лобно-тім'яно-потиличної області у новонароджених і дітей молодшого віку підшкірна клітковина добре виражена. Сполучнотканинні перемички між шкірою і сухожильних шоломом слабо розвинені. Кістки черепа тонкі, еластичні і рухливі до 3-4 років. Передній джерельце у новонародженого має розміри 1,5х2 см, на місці потиличного і заднебокових джерелець промацуються податливі кісткові краю. До початку другого року життя дитини джерельця повністю заростають і формуються кісткові шви, товщина кісток збільшується. Чим менше вік дитини, тим слабкіше розвинені діплоетіческіе вени і емісари. Лише до 9 років значно збільшується мережа діплоетіческіх вен, а також вен емісарів.

Соскоподібного відросток у новонародженого слабо розвинений. Він стає помітним на 2-му році життя і має вигляд невеликого виступу. Формування відростка пов'язано з функцією грудей- но-ключично-соскоподібного м'яза. У ранньому дитячому віці відросток має діплоетіческое будова.

Венозні синуси у дітей мають ряд анатомічних особливостей. До 3-5-річного віку верхній сагітальний синус в передніх відділах вузький, стінки його тонкі. Субарахноїдальні простору головного мозку і базальні цистерни відносно широкі.

12

пороки розвитку

З числа вроджених вад головного мозку практичний інтерес представляють оболонкові грижі. Вони характеризуються виходженням ділянок оболонок, а в більшості випадків і речовини мозку черепа, під м'які покриви. Залежно від їх локалізації розрізняють передні і задні грижі.

Передні грижі:

1) носо-лобові;

2) носо-очноямкову;

3) носо-гратчасті.

Задні грижі - розташовуються в області потиличної кістки:

1) дірчасті - дефект лежить в районі потиличного бугра або поблизу від нього;

2) клиновидні - дефект обмежений розщепленої ча-

стю луски потиличної кістки і верхнім краєм великого потиличного отвори.

Грижа зазвичай покрита зовні шкірою, в рідкісних випадках в області верхівки грижовоговипинання шкіра відсутня.

В залежності від вмісту розрізняють наступні форми мозкових гриж:

1) цефалома - випинання зміненої мозкової речовини;

2) менінгоцеле - випинання судинної і павутинної оболонок;

3) енцефалоцеле - грижової мішок містить мозкову тканину, павутинну і судинні оболонки;

4) енцефалоцистоцелє - випинання ділянки мозку з розташованим в ньому рогом бічного шлуночка.

В даний час за допомогою УЗД мозкові грижі діагностуються на етапі внутрішньоутробного розвитку плода, і їх наявність є показанням для переривання вагітності.

13

ОПЕРАЦІЇ В ОБЛАСТІ МОЗГОВОГО ВІДДІЛУ ГОЛОВИ

Первинна хірургічна обробка ран черепа

Рани зводу черепа можуть бути непроникающими (без пошкодження твердої мозкової оболонки) і проникаючими (з пошкодженням твердої мозкової оболонки).

Правила виконання :

Економне висічення м'яких тканин з урахуванням топографоанатомічному особливостей області: шкіру разом з клітковиною і апоневрозом січуть, відступивши на 3-5 мм від країв рани, рани надають овальну форму. Для зупинки кровотечі з м'яких тканин застосовуються такі прийоми:

1) пальцеве притиснення шкіри до кістки вздовж її розрізу;

2) накладення на кровоточать судини затискачів із захопленням апоневроза з подальшим лігуванням або електрокоагулірованіем;

3) прошивання м'яких тканин навколо рани разом з судинами (спосіб Гейденгайна);

4) металеві дужки (кліпси);

5) електрокоагуляція.

Економне висічення пошкодженої окістя і видалення не пов'язаних з окістям уламків кістки і чужорідних тіл. Краї кісткового дефекту вирівнюють кусачками Люера. Зовнішню пластинку скусивают настільки, щоб можна було видалити всі осколки внутрішньої пластинки. Для зупинки кровотечі з діплоетіческіх вен кістки застосовують такі методи:

1) втирання воскової пасти в краю кістки;

2) розчавлювання кістки кусачками Люера, притискаючи зовнішню і внутрішню пластинки один до одного для руйнування балок діплоетіческого шару.

Обробка твердої мозкової оболонки:

1) при непроникаючих пораненнях і відсутності напруги оболонки (добре пульсує) її не ріжуть;

2) якщо через напружену, слабо пульсуючу тверду мозкову оболонку просвічується субдуральна гематома, її відсмоктують через голку;

14

3) якщо згустки крові не видаляються таким способом, або при проникаючих пораненнях, тверду мозкову оболонку розсікають хрестоподібно або в радіальному напрямку для доступу до рани мозку; краю пошкоджену

ної оболонки січуть дуже економно.

При пораненнях оболонки або під час видалення кісткових уламків, якщо уламок прикривав рану синуса, може виникнути кровотеча з синуса твердої мозкової оболонки, яке зупиняють наступними способами:

1) накладення швів на рани невеликих розмірів;

2) пластика дефекту стінки синуса клаптем із зовнішнього листка твердої мозкової оболонки або аутотрансплантатом з широкої фасції стегна;

3) при великих розривах - тампонада синуса фрагментом м'язи або марлевими турундами, які витягуються через 7 днів;

4) перев'язка синуса (при повному розриві); цей метод небезпечний, так як веде до розвитку набряку мозку, венозної енцефалопатії і смерті потерпілого внаслідок порушення внутрішньочерепної гемоциркуляции.

Обробка рани мозку. Видалення зруйнованої мозкової тканини і поверхнево розташованих кісткових уламків виробляють шляхом обережного змивання детриту струменем теплого фізіологічного розчину. Кращому видалення вмісту раневого каналу сприяє підвищення внутрішньочерепного тиску. З цією метою хворому, оперованого під місцевим знеболенням, пропонують напружитися, покашляти. У потерпілого, в несвідомому стані, здавлюють яремні вени. Для зупинки кровотечі з мозкових судин застосовують такі методи:

1) електрокоагуляція;

2) заповнення ранового каналу мозку сумішшю фібриногену і тромбіну.

Закриття дефекту тканин. Рану твердої мозкової оболонки вшивають тонкими шовковими лігатурами, кістки з'єднують швами, проведеними через сухожильний шолом і окістя, тонким шовком або нитками з полімерного ма-

15

териала; краю шкірної рани з'єднують шовковими вузловими швами.

трепанація черепа

Існують два види трепанації черепа: кістковопластичними, яка є оперативним доступом в порожнину черепа і виконується двома способами (однолоскутная - по ВагнерВольфу і двухлоскутная - по Олівекроном) і декомпресійна (декомпрессивная, резекційна), яка являє собою паліативну операцію, що включає оперативний доступ і оперативний прийом .

Показання: абсцес, гематома, пухлина мозку.

Етапи двухлоскутной кістково-пластичної трепанації черепа:

1) формування шкірно-апоневротического клаптя;

2) обробка окістя (розсічення і зміщення з метою формування «доріжки» для накладення фрезевих отворів і перепилювання кістки);

3) свердління фрезевих отворів, перепилювання кісткових перемичок між ними і відкидання костнонадкостнічного клаптя зі збереженням живильної ніжки;

4) дугоподібне розсічення твердої мозкової оболонки і виконання необхідної маніпуляції на мозку;

5) ушивання твердої мозкової оболонки, закриття дефекту черепа шляхом укладання клаптя в початкове положення і накладення швів.

Переваги, в порівнянні з однолоскутной трепанацією черепа, полягають в можливості широкого розтину порожнини черепа шляхом випилювання кістково-окісного клаптя будь-яких розмірів і усунення небезпеки обмеження м'яких тканин клаптя.

«Золотий стандарт» краніотомії

«Золотим стандартом» краніотомії в даний час служить вільний кістковий клапоть, сформований краніотомії з одного (по можливості) фрезевого отвори.

переваги:

Зниження ризику формування післяопераційної епідуральної гематоми.

16

Кістковий клапоть не заважає роботі навколо рани (так як його видаляють з рани на час основного етапу операції).

Менша травматичність операції за рахунок здійснення підокісній диссекции (а не диссекции між апоневрозом і окістям).

Універсальність застосування даної техніки.

Декомпрессионная трепанація черепа

Декомпрессионная трепанація черепа є паліативної операцією: її виробляють при підвищенні внутрішньочерепного тиску у випадках неоперабельних пухлин мозку, при прогресуючому набряку, що розвивається в результаті травми.

Мета операції - створити на певній ділянці склепіння дефект в кістках черепа і твердої мозкової оболонки. В утворене таким способом ложе відбувається випинання головного мозку, що зменшує підвищення внутрішньочерепного тиску. Трепанаціонное вікно накладають над вогнищем ураження. В даний час операцію виконують, переважно, в скроневій області за Кушингом.

Етапи операції :

1) підковоподібний розріз шкіри і підшкірної клітковини з основою, зверненою донизу до рівня виличної дуги - відповідно до лінії прикріплення скроневої м'язи;

2) розсічення височного апоневроза, міжапоневротичній жирової клітковини і скроневої м'язи в вертикальному напрямку до окістя;

3) розсічення і відділення распатором окістя площею в 6 см 2 ;

4) накладення фрезевого отвори на кістки з подальшим його розширенням кусачками до утворення дефекту 6х6 см;

5) розкриття твердої мозкової оболонки хрестоподібним розрізом і додатковими радіальними розрізами;

6) пошарове ушивання операційного розрізу за винятком твердої мозкової оболонки, що її вшивають.

Трепанація соскоподібного відростка (antrotomia)

Показання: гнійний мастоїдит. 17

техніка:

1) розріз м'яких тканин до кістки довжиною 5-6 см паралельно прикріплення вушної раковини і вкінці на

1см;

2) відшарування распатором окістя від кістки;

3) зняття зовнішньої стінки соскоподібного відростка в межах трикутника Шипо желобоватий долотом за допомогою молотка;

4) видалення ураженої частини губчастого шару, руйнування перегородок між окремими осередками, видалення гною;

5) дренаж кісткової рани марлевою смужкою. Ускладнення виникають при недотриманні меж трепа-

национ трикутника Шипо, в результаті чого можна пошкодити:

вгорі - вміст середньої черепної ямки;

попереду - лицевий нерв;

ззаду - сигмовидний венозний синус.

Пластика дефектів черепа (краниопластика)

Заходи щодо закриття кісткового дефекту здійснюють

з застосуванням різних методів ауто-, гомо- і аллопластики кісток черепа.

Аутопластика по Поленову - аутопластика кістковим клаптем на ніжці.

Аутопластика по Кютнеру - аутопластика за допомогою вільної зовнішньої кісткової пластинки з окістям.

Метод Добротвірської - заміщення кісткового дефекту з використанням ребра хворого.

Поняття про стереотаксичних операціях

Показання: руйнування глибинної внутрішньомозкової пухлини, аденоми гіпофіза, вимикання внутрішньочерепної аневризми, видалення глубокорасположенних стороннього тіла, випорожнення внутрішньомозкової гематоми або абсцесу.

Стереотаксичний метод включає поєднання прийомів і розрахунків, що забезпечують точне введення інструменту (канюлі, електрода і ін.) В заздалегідь певну, глубокорасположенних структуру головного мозку. Для його здійснення необхідні стереотаксичний апарат, стереотаксичний атлас мозку і дані рентгенографічного дослідження структур го-

18

ловного мозку з чітко встановленої просторової локалізацією внутрімозкових орієнтирів. Принцип роботи стереотаксичних апаратів заснований на зіставленні координатних систем головного мозку і приладу. Підготовчий етап починається з рентгеноконтрастного дослідження головного мозку, включаючи вентрикулографію. Потім проводиться рентгенографія черепа в двох проекціях при жорсткій фіксації голови пацієнта. Виходячи з результатів рентгенологічного дослідження, визначаються внутрішньомозкові орієнтири, які зіставляються з даними стереотаксического атласу. Просторова локалізація подкорковой структури зіставляється з координатної системою стереотаксического апарату, і отримані розрахункові дані переносяться на напрямні пристрої апарату.

Перев'язка середньої оболонкової артерії

Показання: закриті і відкриті ушкодження черепа, що супроводжуються пораненням стовбура і гілок артерії з утворенням екстрадуральние гематоми.

Операція полягає в трепанації відповідного відділу черепа. У разі неясною локалізації оголюється основний стовбур a. meningeae mediae.

техніка операції

1) підковоподібний розріз шкіри в скроневій області з відділенням клаптя підставою донизу;

2) викроювання кістково-надкостнічние-м'язового клаптя (за загальними правилами) і відкидання вниз;

3) перев'язка за допомогою голки або кліпування пошкодженогосудини вище і нижче місця пошкодження;

4) обстеження твердої мозкової оболонки (при її пораненні видаляють за допомогою струменя фізіологічного розчину субдуральну гематому);

5) укладання клаптів на місце і пошарове їх ушивання.

19