Аменорея – не є самостійним захворюванням, а лише симптомом захворювань, що викликають порушення регуляції менструальної функції.

 

Форми аменореї:

 

Фізіологічна аменорея - відсутність менструації до пубертатного періоду, під час вагітності і лактації, в період менопаузи.

Патологічна аменорея – в репродуктивному періоді, викликана захворюваннями.

Справжня аменорея – відсутність циклічних змін в організмі жінки пов’язаних з гормональною недостатністю.

Несправжня аменорея – прихована менструація – відсутність менструальної крові за наявності циклічних гормональних змін.

Первинна аменорея - відсутність менструації у віці 16 років і старше.

Вторинна аменорея - відсутність менструації протягом 6 місяців після періоду регулярних або нерегулярних менструацій.

 

Критерії діагнозу первинної аменореї:

 

• відсутність менархе у віці 16 років і старше;
• відсутність ознак статевого дозрівання у віці 14 років і старше;
• відсутність менархе протягом 3 років і більше від початку виникнення вторинних статевих ознак;
• невідповідність показників зросту і маси тіла хронологічному вікові (або невідповідність біологічного і календарного віку).

 

 

Первинна аменорея

 

Первинна аменорея із затримкою статевого розвитку

Первинна аменорея без затримки статевого розвитку

 

 

Вади розвитку гонад - яєчникова (гіпергонадотропна)

Порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи -центральна (гіпогонадотропна)

Вади розвитку матки і вагіни

 

Дисгенезія гонад - типова форма (синдром Шершевського-Тернера   45 Х) - стерта форма (45Х/46ХХ) - чиста форма (синдром Свайера 46ХХ або 46XY) - змішана форма (45X/46XY) Синдром тестикулярної фемінізації (46XY)

Функціональні -конституціональна - ізольована гонадотропна недостатність  Органічні - краніофарингіома - синдром Каллмана

Атрезія гімену або частини вагіни   Аплазія матки (синдром Майера-Рокитанського-Кюстнера)

 

 

1. Первинна аменорея

1. Первинна аменорея із затримкою статевого розвитку
   1. Вади розвитку гонад

а) Дисгенезія гонад – найбільш часта причина (30 % в структурі первинної аменореї). Дисгенезія гонад є вродженою патологією при якій відсутня функціонально активна гормонпродукуюча тканина яєчника. У зв’язку з дефіцитом естрогенів, за механізмом зворотнього зв’язку збільшується синтез гонадотропінів. Розрізняють клінічні форми:

• типова форма (синдром Шершевського-Тернера - 45Х) характеризується різким генітальним інфантилізмом по жіночому типу та типовим зовнішнім виглядом (фенотип Шершевського-Тернера) – низьким зростом, до 150 см, короткою шиєю з низькою лінією росту волосся, наявністю шкірних складок від сосцевидних до акромеальних відростків, високим піднебінням, низьким розташуванням вушних раковин, вальгусною деформацією ліктьових і колінних суглобів, та рядом інших вад.

 

Критерії діагнозу: зовнішній вигляд, УЗД (гонади у вигляді сполучнотканинних тяжів 1-1,5х0,3-0,5 см), різке зростання рівня ФСГ, генетичне дослідження статевого хроматину в буккальних мазках виявляє його відсутність  і каріотип 45Х.

 

• стерта форма (45Х/46ХХ) характеризується варіабельністю клінічних проявів. Каріотип має мозаїчний характер (різні клони клітин містять різний набір хромосом), що і обумовлює клінічну картину: чим вище відсоток клону клітин з каріотипом 45Х, тим більше пацієнти схожі на фенотип Шершевського-Тернера. Відповідно, при нормальному каріотипі 46ХХ, клінічна картина характеризується нормальним морфотипом і навіть спорадичними нормальними менструаціями.

 

Критерії діагнозу: зовнішній вигляд, УЗД (дисгенезія гонад), підвищений рівень ФСГ, генетичне дослідження.

 

• чиста форма (синдром Свайера 46ХХ або 46XY) має ряд особливостей: зовнішній вигляд характеризується нормальним зростом, соматичні дисплазії відсутні, морфотип – євнухоїдний, або інтерсексуальний з помірно вираженим гірсутизмом. Вторинні статеві ознаки недорозвинені на фоні вираженого інфантилізму. Гонади – у вигляді сполучнотканинних тяжів з елементами тестікул, які можуть малігнізувати.

 

Критерії діагнозу: виражений інфантилізм, УЗД (дисгенезія гонад), підвищений рівень ФСГ, генетичне дослідження.

 

• змішана форма (45X/46XY) характеризується варіабельністю клінічних проявів в залежності від переважання певного клону клітин. Морфотип інтерсексуальний з помірно вираженим гірсутизмом, можливі соматичні дисплазії і зовнішня схожість з синдромом Шершевського-Тернера. Характерні елементи вірилізації- гіпертрофія клітора, оволосіння за чоловічим типом, що обумовлено наявністю Y-хромосоми.

 

Критерії діагнозу: вірилізація на фоні генітального інфантилізму, УЗД (дисгенезія гонад), підвищений рівень ФСГ, генетичне дослідження з виявленням Y-хромосоми, гістологічно елементи тестикулярної тканини типу клітин Лейдига і Сертоллі, а також недиференційованих клітин, у зв’язку з чим у 75% хворих до 25 років виявляють гонадобластому і ембріональну карциному.

 

Лікування залежить від наявності в каріотипі Y-хромосоми у зв’язку з високим ризиком малігнізації гонад при її наявності. Тому, при наявності в каріотипі Y-хромосоми проводиться оперативне лікування направлене на видалення гонад з подальшою замісною гормональною терапією (ЗГТ) направленою на:

• фемінізацію;
• пригнічення рівня гонадотропінів;
• циклічні зміни в ендометрії;
• профілактику естрогендефіцитних станів;
• соціальну адаптацію.

 

Методика проведення ЗГТ: розпочинають із монотерапії естрогенами – етінілестрадіол (мікрофоллін) по 0,05 мг/добу, або натуральні естрогени (прогінова, естрофем) по 1-2 таб/добу протягом 21 дня протягом 2-3 циклів з подальшим переходом на комбіновану естроген-гестагенну терапію із застосуванням препаратів дуфастон - 20мг, утрожестан – 200мг, провера – 20 мг, норколут 5-10мг/добу з 21 по 26 день циклу. З 25 років рекомендується застосування КОК, а з 35 років – комбінацію натуральних естрогенів з гестагенами (фемостон, дивина). Враховуючи, що ЗГТ проводиться пожиттєво, доцільно кожні 6 місяців робити перерву на 1-2 місяці для призначення гепатопротекторів, вітамінів.

 

б) Синдром тестикулярної фемінізації – несправжній чоловічий гермафродитизм з неповноцінними тестикулами, відсутністю матки і вагіни з чоловічим набором хромосом. Частота виникнення складає 1:15000 новонароджених. Характеризується порушенням розвитку не яєчників (як при дисгенезії гонад), а тестикул, обумовленим дефектом Y-хромосоми, в результаті чого тестикули не здатні до сперматогенезу і продукції достатньої кількості тестостерону. Практично відсутня 5α-редуктаза, котра перетворює тестостерон у більш активний дигідротестостерон, проте рівень ароматази не порушений, що зберігає механізм утворення естрогенів із андрогенів. Це обумовлює формуванні зовнішніх статевих органів за нейтральним, жіночим фенотипом: неповноцінна вкорочена вагіна, що закінчується сліпо, матка – або у вигляді м’язевого валику, або відсутня. Гонади розташовані при стінках тазу, або в пахових каналах і товщі статевих губ. Відсутнє статеве і підпахвинне оволосіння. Молочні залози розвинуті правильно, або гіпопластичні. Жіноча психосоціальна орієнтація.

                       

Критерії діагнозу: каріотип 46XY, статевий хроматин < 6%, локалізація гонад. Гормональні дослідження неінформативні.

 

Лікування:обов’язкове хірургічне видалення тестикул (30% малігнізації). При необхідності – кольпопоез (формування штучної вагіни), ЗГТ.

 

1. Порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи характеризуються низьким вмістом гонадотропінів (< 6 МО/л ЛГ і ФСГ) і відсутністю їх циклічної секреції.

 

а) Функціональні – можуть бути проявом недостатнього харчування, хронічних інфекцій, інтоксикацій, захворювань нирок, печінки та іншої патології. Розрізняють:

• конституціональна форма первинної аменореї, коли пубертатний період ніби зміщений на більш пізній термін (після 16 років). Спостерігається серед народів півночі і обумовлено кліматичними, аліментарними і спадковими факторами. Лікування не потребує.

 

Критерії діагнозу: зовнішній вигляд, знижений рівень ФСГ, що відповідає показникам пубертатного віку, відставання кістякового віку від календарного на 2-4 роки.

 

• Ізольована гонадотропна недостатність – проявляється євнухоїдним типом тілобудови, недорозвиненням статевих органів, низьким рівнем гонадотропінів. Лікування – ЗГТ.

 

б) Органічні

• краніофарингіома – доброякісна пухлина, що розвивається із тканини ніжки гіпофізу і клінічно проявляється сильним головним болем, неврологічною симптоматикою. Лікуваня – оперативне.
• Синдром Каллмана – генетично обумовлене поєднання первинної аменореї з аносмією, обумовлене порушенням гіпофізотропної ділянки гіпоталамуса, де секретується ГнРГ. Клінічно проявляється інфантилізмом, відсутністю вторинних статевих ознак, аносмією. Лікування – ЗГТ.

 

1. Первинна аменорея без затримки статевого розвитку
   1. Вади розвитку матки і вагіни

а) Атрезія гімену або частини вагіни – порушення відтоку менструальної крові обумовлене формуванням гемокольпоса.

 

Лікування: розсічення гімена.

 

б) Аплазія матки (синдром Майера-Рокитанського-Кюстнера) – аплазія матки, що часто поєднується з аплязією вагіни при збереженому фолікулогенезі і нормальному каріотипі (46ХХ).

 

            Критерії діагнозу: слід пам’ятати, що відсутність матки при первинній аменореї спостерігається лише у двох випадках – при синдромі Майера-Рокитанського-Кюстнера (жіночий каріотип 46XХ) і синдромі тестикулярної фемінізації (чоловічий каріотип 46XY).

 

Лікування носить паліативний характер, направлно на соціальну адаптацію.

 

2. Вторинна аменорея
   1. Травматичні ураження і захворювання шийки і тіла матки

а) Атрезія цервікального каналу – наслідок травматичних внутрішньоматкових маніпуляцій.

 

            Критерії діагнозу:скарги на циклічні болі, анамнез (припинення менструацій після маніпуляцій), УЗД.

 

            Лікування: хірургічне.

 

б) Внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана) – наслідок частих, грубих вишкрібань, або ендометритів.

 

Критерії діагнозу:скарги на циклічні болі відсутні, анамнез (припинення менструацій після маніпуляцій), УЗД, негативна естроген-гестагенова проба.

 

Лікування: хірургічне, антибіотикотерапія, циклічна гормонотерапія.

 

1. Функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи

а) Аменорея на фоні втрати маси тіла – пов’язана із порушенням нейромедіаторного обміну ЦНС та зменшенням кількості жирової тканини, необхідна кількість якої для менархе становить не менше 17% маси тіла.

 

Критерії діагнозу:дотримання косметичної дієти та хронологічне співпадіння втрати маси тіла і аменореї. Диференціювати від підліткової шизофренії.

 

Лікування: нормалізація маси тіла, психотерапія.

 

б) Психогенна аменорея – наслідок психоемоційного стресу (аменорея під час війни).

 

1. Вторинна аменорея неуточненого генезу

 

1. Синдром резистентних яєчників (СРЯ) – виникає увіці до 35 років при незмінених яєчниках і підвищеному рівні гонадотропінів. В основі патогенезу припускають дефект рецепторного апарату фолікулів аутоімунного походження. Вегетосудинні порушення (ВСП) відсутні. Фенотип жіночий із ознаками гіпоестрогенії.

 

Критерії діагнозу:УЗД – яєчники нормальних розмірів із мультифоллікулярною (МФЯ) структурою, високі рівні ФСГ і ЛГ, позитивна естроген-гестагенова проба, від’ємна проба з гестагенами і кломіфеном.

 

Лікування: ЗГТ.

 

 

1. Синдром виснажених яєчників (СВЯ) – характеризується вторинною аменореєю в поєднанні із ВСП у жінок віком біля 38 років з нормальною в минулому менструальною і генеративною функцією. В основі захворювання – спадкові порушення, а також може розвинутися внаслідок субтотальної резекції яєчників, що обумовлює зменшення їх фолікулярного резерву. Клінічно схожий із ранньою менопаузою, проте існує ряд відмінностей.

 

Критерії діагнозу:УЗД – яєчники зменшених розмірів із відсутністю фолікулів, високі рівні ФСГ і зменшені Е2, наявність ВСП.

 

Лікування: ЗГТ із використанням натуральних естрогенів (фемостон, дивина, клімен, кліогест).

 

 

1. Синдром гіпергальмування яєчників (СГЯ) – ятрогенна патологія, обумовлена тривалим використанням препаратів, що гальмують гонадотропну функцію гіпофізу (КОК, агоністи ГнРГ).

 

Критерії діагнозу:анамнез – тривалий (більше 3 років) прийом КОК, лікування ендометріозу.

 

Лікування: при нормальному рівні пролактину менструації встановлюються самостійно через 2-3 місяці. При підвищеному рівні пролактину – лікування парлоделом з подальшою стимуляцією овуляції кломіфеном.

 

Диференціальна діагностика СРЯ, СВЯ, СГЯ і ранньої менопаузи.

 

Показники	СРЯ	СВЯ	СГЯ	Рання менопауза
Вік	До 35	До 38	20-30	До 40-45
ВСП	Відсутні	Виражені	Відсутні	Виражені
Рівень ФСГ і ЛГ	Підвищений		Норма	Підвищений
Проба з гестагенами	Негативна		Позитивна
Проба з кломіфеном	Негативна		Позитивна
УЗД яєчників	МФЯ	Розміри зменшені, фолікули відсутні	Розміри і структура нормальні	Розміри зменшені, фолікули визначаються

 

 

1. Гіперпролактинемія