Реферат на тему: "Пухлини головного мозку"
| 19.05.2017, 09:39 | |
| ПЛАН 1. Епідеміологія 2. Класифікація 3. Клініка 4. Діагностика 5. Лікування 6. Література 1. Епідеміологія “Стрибкоподібний” підйом статистичних показників захворюваності на пухлини головного мозку за останні 10 років пов`язаний в деякій мірі з розробкою, впровадженням і широким розповсюдженням таких сучасних методів ранньої діагностики пухлинного процесу, як комп`ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), однофотонна емісійна комп`ютерна томографія (ОФЕКТ). За результатами епідеміологічних досліджень захворюваність на первинні пухлини головного мозку складає 10,9 – 12,8 на 100000 населення. Статистичні дані про захворюваність на первинні пухлини головного мозку в Україні, надруковані в «Бюлетені національного канцер-реєстру України», включають дані тільки про злоякісні пухлини. Захворюваність по Україні на злоякісні пухлини головного мозку складає 4,6 на 100000 населення. Серед первинних пухлин головного мозку приблизно 60% є «злоякісними», 40% - «доброякісними». Співвідношення показників захворюваності на первинні пухлини головного мозку у чоловіків і жінок складає 1,1:1,0. Фактори ризику розвитку пухлин головного мозку: - В індустріально розвинутих країнах злоякісні пухлини головного мозку виявляються частіше ніж в слаборозвинутих країнах. - Частота виникнення злоякісних пухлин головного мозку підвищується у людей старших вікових груп; після 60 років кожні наступні 10 років життя збільшується на декілька порядків ймовірність виникнення пухлини, що обумовлено загальнобіологічними принципами розвитку організму; в соціально та економічно високорозвинутих країнах з більш високою середньою тривалістю життя, що складає 75-85 років, реєструються і більш високі показники захворюваності на пухлини мозку; - Значне збільшення числа хворих з метастатичними пухлинами головного мозку (співвідношення 3:1 метастатичних і первинних пухлин) обумовлено як загальним зростанням захворюваності на ракові пухлини різних органів, так і в зв`язку із збільшенням тривалості життя цієї категорії онкологічних хворих в результаті клінічного використання передових медичних технологій і більш сучасних методів лікування, що в свою чергу створює резерв часу для можливого подальшого прогресування захворювання і метастазування процесу із основного вогнища в центральну нервову систему. 2. Класифікація Разрізняють первинні і вторинні пухлини головного мозку. Серед первинних пухлин центральної нервової системи найбільш часто зустрічаються менінгіоми (22-23%), гліобластоми (24-25%) та анапластичні астроцитоми (20%). Біля 6-7% первинних пухлин мозку складають невриноми (шванноми) черепних нервів. Пухлини гіпофіза зустрічаються в 6% випадків. Первинні злоякісні пухлини головного мозку складають близько 1,4% від всіх виявляємих злоякісних пухлин різних органів і систем людини. Джерелом метастатичних (вторинних) пухлин головного мозку у чоловіків, головним чином, є рак легені, товстої кишки та нирок, а у жінок– рак молочної залози, легені, товстої кишки і меланома. У відповідності з класифікацією, розробленою в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України для використання в клінічній нейроонкології, всі пухлини центральної нервової системи об`єднані в дві групи: Група нейроектодермальних пухлин включає: 1. пухлини астроцитарного генезу 2. змішані гліоми і нейроногліальні пухлини; 3. нейроепітеліальні пухлини; 4. пухлини судинного сплетення; 5. пухлини оболонок черепно-мозкових нервів і корінців; 6. пухлини ділянки шишкоподібного тіла; 7. пухлини із зародкових клітин; 8. пухлини гіпофіза і гіпофізарного ходу; 9. бідермальні пухлини. Група мезенхімальних пухлин включає: 1. первинні злоякісні лімфоми мозку; 2. судинні пухлини; 3. пухлини оболонок мозку; 4. меланотичні (меланоцитарні) пухлини нервової системи (первинні); 5. пухлини, що проростають з оточуючих тканин; 6. некласифіковані пухлини нервової системи; 7. метастатичні пухлини нервової системи; 8. кісти та пухлиноподібні враження. В кожній підгрупі виділені відповідні гістологічні варіанти пухлин з поділом на 4 ступені їх злоякісності. В цілому, в основу класифікації закладено гістобіологічний принцип поділу, що враховує топографо-анатомічні особливості і локалізацію пухлин. Крім того, в класифікації проведено співставлення гістоструктури і ступеня злоякісності пухлин нервової системи з кодами МКХ-10. Розглянута класифікація погоджена з класифікацією пухлин нервової системи, яка затверджена ВОЗ у 1993 році. Класифікація TNM практично не використовується для описання пухлин головного мозку. Розподіл пухлин головного мозку на «доброякісні» і «злоякісні» носить умовний характер і базується на клініко-морфологічних співставленнях. По відношенню до мозкової речовини розглядають позамозкові (екстрацеребральні) і внутрішньомозкові (інтрацеребральні) пухлини, а відносно намету мозочка - на супратенторіальні і субтенторіальні. 3. Клініка Клінічна картина передбачає загальномозкові симптоми, вогнищеві симптоми і симптоми на віддаленні. Загальномозкові симптоми при пухлинах головного мозку викликані, головним чином, підвищенням внутрішньочерепного тиску (ПВТ), так званим гіпертензійним синдромом, що обумовлено сукупністю факторів: • ефектом росту маси пухлини; • супутнім набряком мозку; • порушенням ліквороциркуляції; • гемодинамічними розладами. Основні ознаки гіпертензійного синдрому: • головний біль; • блювання; • застійні диски зорових нервів. Додаткові ознаки гіпертензійного синдрому (можуть бути вогнищевим симптомом): • психічні порушення; • епілептичні напади; • запаморочення. Головний біль – найбільш частий і ранній симптом при пухлинах головного мозку. В класичному прояві головний біль виникає раптово серед ночі або в ранковий час, супроводжується нудотою та блюванням. Головний біль посилюється при кашлі, нервовому напруженні, фізичних навантаженнях, змінах положення голови. В динаміці прогресування захворювання та росту гіпертензійних змін на очному дні, головні болі можуть слабнути. Блювання – часто виникає на висоті головної болі. Безпосередньо після блювання інтенсивність головної болі знижується. Застійні диски зорових нервів – розвиваються на більш пізній стадії пухлинного процесу. До суб`єктивних ознак застійних дисків зорових нервів відносяться: «мерехтіння мушок», «туман» перед очима. Прогресування процесу застійних дисків зорових нервів супроводжується обмеженням полей зору у вигляді скотоми, геміанопсії. Зниження гостроти зору свідчить про початок атрофічного процесу зорових нервів. Психічні порушення – проявляються станом оглушення, загруженості, безініціативності, зниженням критичного відношення до себе і своєї хвороби, ослабленням пам`яті, уваги, мислення. Епілептичі напади – спостерігаються в 15-95 % випадків в залежності від характеру росту і розташування пухлини. Можуть бути першим симптомом захворювання. Епілептичні напади частіше виникають при пухлинах півкуль великого мозку, рідше — при пухлинах мозочка. Запаморочення – характеризується приступоподібним характером, виникає відчуття обертання свого тіла і оточуючих предметів в просторі, що супроводжується відчуттям страху, втратою рівноваги, нудотою, блюванням, шумом у вухах, вегетативними проявами. Вогнищеві симптоми обумовлені безпосереднім втягненням в пухлинний ріст тих або інших відділів та ділянок мозку . Пухлини лобних долей. Порушення психіки (так звана «лобна психіка»): безініціативність, пасивність, „байдужість”, апатія, аспонтанність, ослаблення уваги, депресія, збудження, агресивність, примітивні жарти, немотивовані дії, зниження критики, зниження пам`яті та інтелекту, дезорієнтировка в просторі та часі, неохайність. Характер психічних порушень має топічне значення і залежить від розташування процесу в конвекситальних, базальних, глибинно-медіальних відділах лобної долі. Епілептичні напади носять джексонівський або адверсивний характер. При розташуванні пухлини в премоторній зоні розвивається центральний парез мімічної мускулатури нижньої половини обличчя, геміпарез в протилежних кінцівках. Спостерігається порушення статики і ходи.При розташуванні пухлини в ділянці розташування центра Брока розвивається моторна афазія. Гіпосмія, аносмія характерні для враження базальних відділів лобної долі. Пухлини центральних звивин. Для пухлин цієї локалізаційної групи характерні напади джексонівської епілепсії моторного, сенсорного і сенсо-моторного характеру. Напади на початку захворювання носять суто локальний характер та супроводжуються втратою свідомості. Розвиваються монопарези та геміпарези, що переходять в плегію. Спостерігаються порушення поверхневої і, в меншому ступені, больової та температурної чутливості. Клінічно пухлини центральних звивин проявляються до розвитку гіпертензійного синдрому. Пухлини тім`яних долей. При враженні верхньої тім`яної дольки спостерігаються порушення м`язево-суглобового, кінестетичного, просторового відчуття, переважно в протилежній від боку враження руці. Спостерігаються епілептичні напади. Рухи у верхній кінцівці набувають незвичного характеру, стають невпевненими, атактичними. Парез верхньої кінцівки відрізняється низьким тонусом і супроводжується м`язевою атрофією. Характерні парестезії, больові відчуття (таламічні болі). При пухлинах нижньої тім`яної дольки спостерігається спастичний парез з розладами поверхневих видів чутливості. При враженні надкрайової звивини розвивається астереогноз (втрата вміння визначати на дотик форму предмету). При розташуванні пухлини в задніх відділах тім`яної долі, навіть при збереженні функції рухів в руці, цілеспрямовані свідомі дії утруднені (просторова апраксія). Враження кутової звивини домінантної півкулі призводить до алексії, аграфії, акалькулії, просторової агнозії, аутотопогнозії, анозогнозії. Пухлини скроневих долей. Епілептичні напади з характерними слуховими, нюховими, смаковими, зоровими галюцинаціями. При локалізації пухлини в верхній скроневій звивині домінантної півкулі в зоні розташування мовно-слухового аналізатора (центр Верніке) розвивається сенсорна афазія, а при розташуванні на стику скроневої та потиличної долей – амнестича афазія. Для враження медіо-базальних відділів скроневої долі характерні порушення пам`яті. При враженні глибинних відділів скроневої долі развивається гомонімна квадрантна або повна геміанопсія. Пухлини потиличних долей. Клінічна картина при цих пухлинах проявляється зоровими галюцинаціями – фотопсіями. Поступово развивається гомонімна геміанопсія: квадрантна, повна. При враженні передніх відділів потиличної долі (на стику з тім`яною долею) спостерігаються порушення зорово-просторового аналізу та синтезу , а при враженні полюса – порушується центральний (макулярний) зір. Пухлини підкіркових вузлів. Враження полосатого тіла, блідого шару, зорового бугра і внутрішньої капсули призводить до змін м`язевого тонуса, легкого тремору в кінцівках, геміплегії, вегетативним розладам. Спостерігаються гіпомімія, маскоподібність обличчя, вимушений сміх або плач. Пухлини задньої черепної ямки. Ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (головний біль, блювання, застійні диски зорових нервів) при цих пухлинах розвиваються рано і обумовлені порушенням ліквороциркуляції з формуванням гідроцефалії. Для пухлин задньої черепної ямки характерні болі в потилично-шийній ділянці з іррадіацією в ділянку надплічча. При пухлинах IV шлуночка головний біль виникає у вигляді нападів при переміні положення голови і тіла в просторі, супроводжується блюванням і сильним запамороченням (синдром Брунса). При пухлинах четвертого шлуночка характерно фіксоване вимушене положення голови. Спостерігається атаксія кінцівок, дисметрія, інтенціонний тремор (при враженні півкуль мозочка), хитка хода, атаксія тулуба (при враженні хробака мозочка). Частим симптомом є горизонтальний, вертикальний ністагм, скандована мова. В залежності від локалізації пухлини в межах задньої черепної ямки спостерігаються порушення функції V – XII пар черепних нервів. Пухлини гіпофіза і гіпофізарної ділянки. Пухлинне враження гіпофіза характеризується гормональними порушеннями, хіазмальним синдромом з первинною атрофією зорових нервів і деструкцією кісткових структур турецького сідла. При хромофобних аденомах гіпофіза розвивається адипозо-генітальна дистрофія (статева слабкість у чоловіків, аменорея у жінок, спостерігається втрата статевого потягу, вторинних статевих ознак). Эозинофільні аденоми гіпофіза характеризуються розвитком синдрома акромегалії. При базофільних аденомах гіпофіза спостерігаються ендокринно-обмінні порушення, які клінічно проявляються місяцеподібним обличчям з розвинутою сіткою дрібних шкірних капілярів, ожирінням тулуба при тонких кінцівках, наявністю червоних полос на шкірі живота і стегон, спостерігається аменорея у жінок і статева слабкість у чоловіків (порушення зорових функцій і зміни з боку турецького сідла не виражені). Краніофарінгіоми частіше всього розвиваються в дитячому віці. В результаті ендокринних розладів, що проявляються припиненням виділення соматотропних і гонадотропних гормонів, зупиняється ріст і статеве дозрівання, порушуються процеси закостеніння дрібних кісток і епіфізів, розвивається карликовість, інфантилізм. При супраселярному рості краніофарінгіоми з впливом на гіпоталямічні структури наступає ожиріння, полідіпсія, поліурія. При гліомах хіазми спостерігається несиметричне прогресуюче падіння зору на оба ока. При розповсюдженні пухлини в ділянку орбіти розвивається екзофтальм. Симптоми, що виникають в результаті прогресування хвороби обумовлені супутнім набряком мозку, порушенням мозкового кровообігу, що призводить до здавлення, зміщення і вклинення структур мозку. • Вклинення мозку супроводжується посиленням головного болю, блюванням, порушенням свідомості, підвищенням артеріального тиску з наступним його зниженням, брадікардією, аритмією, окоруховими порушеннями, тонічними судомами, порушенням дихання, що потребує проведення термінових лікувальних заходів (відсутність лікувального ефекту призводить до смерті). 4. Діагностика Діагностичні обстеження при пухлинах головного мозку: • ехоенцефалографія (ЕхоЕГ); • електроенцефалографія (ЕЕГ); • краніографія (КГ); • комп`ютерна томографія (КТ); • магнітно-резонансна томографя (МРТ); • позитронно-емісійна томографія (ПЕТ); • однофотона емісійна комп`ютерна томографія (ОФЕКТ) або енцефалосцинтіграфія (ЕСГ); • ангіографія (АГ). Результати проведених обстежень дозволяють з високим ступенем достовірності встановити діагноз пухлинного процесу головного мозку і отримати діагностичну інформацію, що характеризує пухлину: • локалізація; • розміри; • характер росту; • розповсюдженість; • гістоструктура (необхі степень ураження суміжних мозкових структур та інших анатомічних утворень; • васкуляризація; • джерело кровопостачання; • денсітометричні характеристики; • характер перифокальних реакцій; • ступінь зміщення серединних структур і симптоми вклинення; • ступінь вираженості гідроцефалії; • рівень окклюзії лікворних шляхів; • наявність або відсутність кістозного компоненту, некрозоутворення, прикмети крововиливу в тканину пухлини. Диференційна діагностика. Диференційну діагностику проводять з менінгітом, гострим і хронічним порушенням мозкового кровообігу, кістами головного мозку, остеопорозом кісток черепа. 5. Лікування На основі отриманих даних визначають тактику лікування: • хірургічне втручання (як найбільш радикальний метод лікування, направлений на видалення пухлини і усунення фактора внутрішньочерепної гіпертензії); • променева терапія; • хіміотерапія; • імунотерапія; • інтенсивна або підтримуюча терапія Мета та завдання хірургічного втручання при пухлинах головного мозку: • максимально можливе видалення пухлинної тканини в межах функціонально обоснованих меж з забезпеченням фактора ефективної внутрішньої декомпресії; • встановлення точного гістологічного діагнозу пухлини; • забезпечення оптимальних умов для наступного комплекса плануємих лікувальних заходів (променева терапія, хіміотерапія, імунотерапія). Види хірургічних втручань при пухлинах головного мозку: Біопсія (відкрита, пункційна, стереотаксична). Хірургічна процедура, направлена на видалення фрагмента пухлинної тканини в об`ємі, достатньому для проведення гістопатологічного дослідження з метою постановки діагнозу. Мікрохірургічне видалення пухлин головного мозку. Проводиться з використанням збільшувальної оптики, мікрохірургічного інструментарію. До передових нейрохірургічних технологій відносяться навігаційні оптичні системи. Нові можливості проведення внутрішньочерепних нейроонкологічних операцій забезпечуються при інтраопераційному використанні магнітно-резонансної томографії, використання якої дозволяє проводити видалення пухлин головного мозку, що контролюється в реальному масштабі. Ендоскопічне видалення пухлин. Метод ендоскопії, що відноситься до мініінвазійних хірургічних втручань. Виконується з використанням нейроендоскопу, з робочими каналами, призначеними для хірургічних інструментів, оптичних приборів, коагуляційного електроду, лазерного світловоду, системи ірригації. Стереотаксична хірургічна техніка використовується для проведення біопсії, видалення невеликих глибоко розташованих внутрішньомозкових пухлин, внутрішньопухлинної імплантації джерел радіоактивного випромінювання. Лазерна мікрохірургія. В наш час в хірургії пухлин головного мозку в якості енергоджерела дозованого впливу на пухлинну тканину використовується випромінення неодимового-АІГ лазера ( 1,06 мкм), вуглекислотного лазера ( 10,6 мкм), гольмієвого-АІГ лазера ( 2,1 мкм), діодного лазера ( 0,805 мкм, 0,980 мкм). Інтраопераційне використання лазерних технологій засновано на використанні термічних ефектів взаємодії високоенергетичного лазерного випромінювання з біологічними тканинами з забезпеченням процесів лазерного розсічення, лазерної коагуляції, лазерної абляції, лазерної вапоризації. Переваги методу лазерної мікрохірургії пухлин головного мозку: • високий ступінь точності маніпуляцій; • дозований вплив; • сувора локальність; • пряма безперешкодна візуалізація зони лазерного впливу; • відсутність інструментального механічного контакту з біотканинами в зоні оперативного втручання; • відсутність електромагнітного поля при лазерному впливі, що дозволяє проводити безпереривний функціональний моніторинг; • зниження травматичності операції; • підвищення ступеня радикальності видалення пухлини; • надійний гемостаз; • бактерицидний ефект. Лазерна термодеструкція (ЛТД). Метод, що базується на локальному підвищенні температури пухлинної тканини з метою її розрушення без хірургічного видалення із оточуючих мозкових структур. Використання методу ефективно при гліальних пухлинах глибинної локалізації, а також пухлинному враженні функціонально значимих і життєво важливих структур мозку. В клінічній нейроонкології використовуються наступні методи проведення лазерної термодеструкції (ЛТД): • стереотаксична комп`ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ), управляєма інтерстіціальна лазерна термодеструкція (ЛТД ) глибинно розташованих пухлин невеликих розмірів; • інтраопераційна лазерна термодеструкція (ЛТД) зон пухлинної інфільтрації стінок ложа видаленої пухлини; • інтраопераційна лазерна термодеструкція (ЛТД ) ділянок пухлинної тканини, що розповсюджується в критичні зони мозку; • інтраопераційна селективна ЛТД гіперваскуляризованих пухлин. Фотодинамічна терапія (ФДТ). Принцип протипухлинного ефекту ФДТ зумовлений властивістю ряду хімічних агентів (фотосенсибілізаторів) селективно накопичуватися в пухлинній тканині і під впливом низькоінтенсивної лазерної визначеної довжини хвилі генерувати сінглетний кисень, що призводить до вибіркового некрозу пухлини. Метод ФДТ використовується при злоякісних гліомах головного мозку. Ультразвукова аспірація пухлини. При видаленні пухлини з використанням ультразвукового аспіратора використовується кавітаційна енергія. Фрагментація тканин відбувається при їх контакті з кінцями робочого інструментарію. При цьому відбуваються коливання з частотою 23000 або 36000 за секунду. Ультразвуковий аспіратор дозволяє проводити фрагментацію як м`яких, так і щільних тканин із збереженням крупних судин. Сучасні ультразвукові аспіратори оснащені електрохірургічним генератором, що забезпечує можливість проведення коагуляції та розсічення тканин. Кріохірургія. Використовується в режимах кріоаплікації та кріодеструкції. Дозволяє знизити інтраопераційну кровоточивість. Кріовплив призводить до некрозу невидалених ділянок пухлини. Покази до проведення променевої терапії при пухлинах головного мозку: • злоякісні пухлини; • неоперабельні пухлини низького ступеню злоякісності; • пухлини серединної локалізації або ті, що вражають критичні зони мозку, видалення яких пов`язано з глибокою інвалідизацією хворого чи високим ризиком летального кінця (пухлини підкіркових структур, третього шлуночку, стовбура мозку); • множинні метастатичні пухлини; • пухлини гіпофіза. Пухлини, що підлягають післяопераційному опроміненню при їх неповному видаленні: • гліоми низького ступеню злоякісності, включаючи гліому зорових нервів; • олігодендрогліома; • епендимома; • менінгіома; • краніофарінгіома; • неврилемома; • хордома. Стереотактична радіохірургія. Проводиться за допомогою гама-ножа, лінійного прискорювача, циклотрону із застосуванням трьохвимірного комп`ютерного планування шляхом одномоментної дії на пухлинне вогнище високою дозою випромінювання з мінімальною променевою дією на суміжні мозкові структури. Застосовується при пухлинах, діаметр яких не перевищує 3 см, що розсташовані у важкодоступних для хірургічного видалення глибинних відділах та критичних зонах мозку. Інтерстиціальна променева терапія (брахітерапія). Здійснюється за допомогою множинних радіоактивних джерел, що імплантуються (Іридій-192, Йод-125, Паладій-103). Умовою проведення брахітерапії є хірургічна доступність пухлини та її невеликі розміри (такі, що не перевищують в діаметрі 5 см). Бор-нейтронзахоплююча терапія пухлин головного мозку (БНЗТ). Механізм селективної енергетичної деструктивної дії на клітини пухлини забезпечується за рахунок їх попереднього насичення ізотопом бора-10 з наступним нейтронним опромінюванням тканини пухлини. В результаті такої реакції взаємодії, а саме «захоплення» бором-10 нейтронів, утворюється ядро Не-4 (-частинка) і ядро віддачі Li-7 з високою іонізуючою властивістю, що руйнує пухлинні клітини. Методи проведення хіміотерапії при злоякісних пухлинах головного мозку: системна, регіонарна, інтерстиційна (локальна) інтравентрикулярна, інтратекальна. Раціональне своєчасне проведене комплексне лікування пухлин головного мозку із застосуванням ефективних засобів різнонаправленої дії дозволяє досягнути наступних результатів тривалості життя хворих: • при астроцитомах I - II ступеню від 2 до 20 років і більше, • при астроцитомах III ступеню від 1 до 8 років і більше, • при гліобластомах від 1 до 5 років і більше, • при олігодендрогліомах від 3 до 15 років і більше, • при метастазах раку в мозок від 1 до 3 років і більше. 6. Література 1. Михеев В.В. Мельничук П.В. Нервные болезни — М.: Медицина, 1981. 2. Нейрохірургія /Ромоданов А.П. та ін. — К.: Спалах, 1998. 3. Цимбалюк В.В. Хонда О.М. Третяк I.Б. Нейрохірургія. Курс лекцій. — К., 1998. 4. Ярош А.А. Нервные болезни — К.: Высшая школа, 1985. | |
|
| |
| Переглядів: 1450 | Завантажень: 0 | | |