Бронхіальна астма. Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей

Шифри МКХ-10:

J45 Астма. J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента. J45.1 Неалергічна астма. J45.8 Змішана астма. J45.9 Астма неуточнена. J46 Астматичний стан

Бронхіальна астма – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічні і ранні ранкові години за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

Класифікація бронхіальної астми

2.1. За формою: - атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією; - інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних та хронічних інфекцій респіраторного тракту; - змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів. 2.2. За перебігом захворювання: - інтермітуючий (епізодичний) перебіг; - персистуючий (постійний) перебіг. 2.3. За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування): Ступінь І – інтермітуюча бронхіальна астма: · Короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень. · Короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів). · Нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. · Нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями. · Об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) 80% від належної величини. · Добові коливання ПОШВ або ОФВ1 < 20%. Ступінь ІІ – легка персистуюча бронхіальна астма: · Симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день. · Загострення можуть порушувати активність і сон. · Нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць. · ОФВ1 або ПОШВ 80% від належної величини. · добові коливання ПОШВ або ОФВ1 – 20-30%. Ступінь ІІІ – середньоважка персистуюча бронхіальна астма: · Симптоми виникають щоденно. · Загострення призводять до порушення активності і сну. · Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень. · Необхідність у щоденному прийомі β2-агоністів короткої дії. · ОФВ1 або ПОШВ в межах 60-80% від належної величини. · Добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30%. Ступінь ІV – важка персистуюча бронхіальна астма: · Постійна наявність денних симптомів. · Часті загострення. · Часті нічні симптоми. · Обмеження фізичної активності, зумовлене астмою. · ОФВ1 або ПОШВ < 60% від належної величини. · Добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30%. 2.4. За періодом захворювання: - період загострення; - період ремісії. 2.5. За ускладненнями захворювання: - легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне); - хронічна емфізема легень; - пневмосклероз; - сегментарний або полісегментарний ателектаз легень; - інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема; - спонтанний пневмоторакс; - астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром; - неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома); - ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі, тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

Діагностика

Основні діагностичні критерії: 1) клінічні критерії: - типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час – утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;

- клінічні еквіваленти типового приступу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю; - експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компоненту; - симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахеостернальна ретракція; - коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон; - дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів; - висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії; 2) анамнестичні критерії: - періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми; - розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку – зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній; - почуття стиснення у грудній клітці; - поява вищезазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном; - супутні прояви атопії (алергійний риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми; - обтяжений по атопії сімейний анамнез.

Допоміжні критерії: 1) рентгенологічні критерії: - під час приступу – ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми; - в період ремісії – ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу – проява хронічної емфіземи: грудної клітки бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні; 2) функціональні критерії (враховуються у дітей, частіше після 5 років, що спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника): - обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ1 більше 80%, ОФВ1/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) більше 80%, ПОШВ більше 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ більше 80% від належних величин); - зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1) у бронхомоторному тесті не менше 12-15% після однієї інгаляції 2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС; - добові коливання (денний розкид) величин ПОШВ більше 20%; - наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрія хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки за умов стаціонару у дітей з нормальною функцією легень); 3) лабораторні критерії: - підвищений рівень еозинофілії крові; - алергологічні критерії: підвищений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизі; підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою посередньо вказує на наявність атопічного статусу); позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використовують для рекомендацій щодо контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати); підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (проводиться у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести). Критерії важкості нападу бронхіальної астми у дітей

Лікувально-профілактичні заходи

Терапія бронхіальної астми складається з лікування загострення і заходів у період ремісії. Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей більше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапія гострого періоду незалежно від ступеня важкості починається з повторних інгаляцій 2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).

4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми. Пацієнти з високим ризиком смерті від бронхіальної астми обов’язково мають бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія. Початкова оцінка: ПОШВ < 80% від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або > 70%, якщо немає відповіді на введення брохолітика. Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок.

Початкова терапія: Інгаляційний β2-агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 рік (далі за табл. 2). Таблиця 3. Режим і дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів у дітей залежно від віку і важкості перебігу бронхіальної астми Вибір пристрою для інгаляцій у дітей визначається ефективністю доставки ліків, економічною ефективністю та зручністю використання. Стаціонарне лікування показане у випадках, коли: - дитина належить до групи високого ризику смерті від бронхіальної астми; - загострення є важким (якщо після використання інгаляційних β2-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення); - протягом не менше 3 годин відсутня швидка і стабільна реакція на бронхолітик; - немає поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування глюкокортикостероїдами; - спостерігається подальше погіршення стану хворої дитини. 4.2. Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі. Перевага надається лікуванню інгаляційними β2-агоністами у високих дозах і системними глюкокортикостероїдами. Якщо інгаляційних 2-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін. Початкова оцінка (див. критерії важкості нападу бронхіальної астми) Анамнез, фізикальне обстеження (аускультація, участь допоміжних м язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ1, SatO2, у вкрай важких хворих – гази артеріальної крові, за показаннями – інші аналізи). Початкова терапія - Інгаляційний β2-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер. Одна доза –кожні 20 хвилин протягом 1 год. - Інгаляція кисню до досягнення SatO2 > 90% (у маленьких дітей – 95%). - При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні глюкокортикостероїди, або якщо є важкий приступ – системні глюкокортикостероїди. - При загостренні седативна терапія протипоказана. Повторити оцінку важкості: ПОШВ, SatO2, за необхідності – інші аналізи.

Інші види терапії: а) препарати магнезії (магнію сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можуть вводитися додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більше 60% від належного значення після першої години лікування; б) при загостренні астми заборонено застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру; в) муколітики при важких загостреннях краще вводити дрібними порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато мокротиння (особливо у дітей раннього віку); г) антибіотики (у випадках пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним мокротинням); г) інфузійна терапія проводиться для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу, у зв’язку із розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потрапляння медикаментів до мікроциркуляторного русла.

4.4. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом бронхіальної астми у дітей визначають за такими критеріями: · Мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, включаючи нічні. · Мінімальні (нечасті) загострення. · Мінімальне застосування 2-агоністів швидкої дії «за потреби» або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги. · Нормальні або близькі до них показники ПОШВ. · Добові коливання ПОШВ менше 20%. · Мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів медикаментозної терапії. Але головною метою базисної терапії є досягнення повного контролю за перебігом астми. Критерії повного контролю: · Повна відсутність денних і нічних симпомів та загострень хвороби. · ПОШВ > 80% від належної величини щодня. · Відсутність випадків невідкладних станів та звернень по швидку допомогу впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів. · Відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії. Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок: - елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища; - оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія); - проведення специфічної алерговакцинації (САВ, специфічної імунотерапії – СІТ). При лікуванні кожного хворого терапія має бути спрямована на досягнення повного контролю за перебігом астми.

4.5. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (базисна терапія). Препарати, які контролюють перебіг бронхіальної астми (синоніми – профілактичні, превентивні, підтримуючі) включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії. Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеня важкості. Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для лікування середньоважких і важких нападів астми та для контролю найбільш важкої астми (ІV ступінь) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на ІГКС. Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії використовуються в терапії середньоважкої (ІІІ) персистуючої астми і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням. Доцільним є застосування фіксованої комбінації ІГКС та ігаляційного β2-агоніста тривалої дії. Метилксантини (теофілін, амінофілін, еуфілін) – для контролю за астмою (особливо нічних симптомів) застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на важку астму. Малі дози теофіліну можна призначати пацієнтам з легкою астмою і в якості додаткової терапії до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β2-агоністів тривалої дії. Пероральні β2-агоністи тривалої дії корисні для контролю нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх. Антилейкотриєнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотриєну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β2-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на середню і важку астму.

Базисна терапія проводиться щоденно, тривалим курсом, поетапно, залежно від ступеня важкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – «сходинка вгору» і «сходинка вниз». «Сходинка вгору» – такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню важкості на початку лікування. В разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його сильнішим препаратом. «Сходинка вниз» передбачає відразу призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози і в період стійкої ремісії заміною препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контроль за перебігом астми не досягається і є впевненість щодо правильного використання препарату. Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів. У цьому плані комбіновані препарати ІГКС з інгаляційними β2-агоністами тривалої дії у дітей з середньоважкою і важкою астмою (III і IV ступенів) є препаратами вибору для досягнення повного контролю за астмою. При легкій персистуючій астмі (ІІ ступеня) їх використання складає альтернативу подвоєнню дози ІГКС. Таблиця 6. Ступеневий підхід до тривалого (базисного) лікування бронхіальної астми у дітей Еквіпотентні (рівноефективні) добові дози інгаляційних глюкокортикостероїдів для проведення базисної терапії бронхіальної астми у дітей

4.6. Специфічна алерговакцинація (САВ). Проводиться лише лікарем-алергологом в обладнаному для цього кабінеті. Використовуються стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати САВ необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після завершення загострення хвороби). Враховується потенційна тяжкість астми, очікувана ефективність, економічна доцільність, тривалість і зручність САВ, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. САВ проводиться впродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних алергенів) або передсезонно (при інсектній і пилковій алергії), чи сезонно. САВ призначається тільки після ліквідації провокуючих факторів оточуючого середовища, а також у випадках, коли фармакотерапія не призвела до повного контролю над перебігом астми у конкретного хворого. Показання до проведення САВ у дітей, хворих на атопічну астму: - бронхіальна астма переважно легкого і середньоважкого ступенів; - прогнозований кращий ефект лікування; - неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном; - підтвердження IgЕ-залежного механізму сенсибілізації (підвищення рівня загального IgE у крові); - чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірні тести, алергенспецифічні IgE сироватки крові); - обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3); - вік – 5 років і старше. Протипоказання до проведення САВ у дітей, хворих на бронхіальну астму: - період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення); - значна тривалість астми і наявність важких її ускладнень (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу); - анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі; - гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання); - хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання; - важкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз); - системні хвороби крові та пухлини; - психічні захворювання в стадії загострення. Критерії ефективності САВ: - полегшення перебігу бронхіальної астми; - поліпшення показників функції зовнішнього дихання; - зниження бронхіальної гіперреактивності; - зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів; - зниження з перебігом часу рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сировотці крові.

4.7. Немедикаментозне лікування ЛФК, масаж – після лікування загострення БА.

4.8. Додаткове лікування: - застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як: антагоністи лейкотрієнів, кетотифен, антигістамінні препарати ІІ і ІІІ поколінь; - мукосекретолітики – у періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій; - антибіотикотерапія (найдоцільніше – цефалоспорини, макроліди, фторхінолони) – під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції; - прокінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастро-езофагеальної зони.

1.

2.

3.

4. Вводиться внутрішньовенно 0.3-0.5 мл 0.1% розчину адреналіну в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При відсутності ефекту через 15 хв налагоджується внутрішньовенне крапельне вливання 0.5 мл 0.1% розчину

адреналіну в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При виникненні труднощів з внутрішньовенним вливанням адреналіну в ку-бітальную вену адреналін вводять в під'язикову область. Завдяки рясним васкуляризації цієї зони, адреналін швидко потрапляє в системний кровотік (вводиться 0.3-0.5 мл 0.1% розчину адреналіну) і одночасно в трахею шляхом протоколу перстневидно-щитовидної мембрани. Можна вводити внутрішньовенно крапельно Шадрін по 0.1-0.5 мкг / кг на хвилину. Адреналін або ізадрин стимулюють р 2-адренорецептори бронхів, зменшують набряк бронхів, купируют бронхоспазм, збільшують серцевий викид, стимулюючи р, - адренорецептори. 2. Проводиться інтенсивна терапія глкжокортіковдная. Негайно внутрішньовенно струйно вводять 200-400 мг гідрокортизону гемісукцінат або фосфату або 120 мг преднізолону з подальшим переходом на внутрішньовенне крапельне вливання тієї ж дози в 250 мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 40 крапель за хвилину. При відсутності ефекту можна ввести внутрішньовенно струменево знову 90-120 мг преднізолону. 3. Вводиться внутрішньовенно 0.5-1 мл 0.1% розчину атропіну сульфату на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Препарат є периферичним М-холінолітиків, розслаблює бронхи, усуває анафілактичний бронхоспазм, зменшує гіперсекреція мокротиння. 4. Вводиться внутрішньовенно повільно (протягом 3-5 хв) 10 мл 2.4% розчину еуфіліну в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. 5. Антигістамінні засоби (супрастин, тавегіл, димедрол) вводяться внутрішньовенно по 2-3 мл на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Антигістамінні препарати блокують Н г гістамінові рецептори, сприяють розслабленню бронхіальної мускулатури, зменшують набряк слизової бронхів. 6. При відсутності ефекту від перерахованих заходів проводиться фторотанового наркоз і за відсутності ефекту від нього - ШВЛ. Інгаляція 1.5-2% розчину фторотан у міру поглиблення наркозу усуває явища бронхоспазму і полегшує стан хворого. 7. Виконується прямий масаж легенів ручним способом (вдих здійснюється мішком наркозного апарату, видих - здавлюванням грудної клітини руками). Прямий масаж легенів проводиться при тотальному брон-хоспазме з "зупинкою легких" в положенні максимального вдиху і видиху неможливості. 8. Ліквідація метаболічного ацидозу проводиться під контролем рН, дефіциту буферних підстав внутрішньовенним вливанням 200-300 мл 4% розчину натрію бікарбонату. 9. Поліпшення реологічних властивостей крові проводиться введенням гепарину внутрішньовенно або під шкіру живота у добовій дозі 20,000-30,000 ОД (розподіливши на 4 ін'єкції). Гепарин зменшує агрегацію тромбоцитів і набряк слизової оболонки бронхів. 10. Для боротьби з набряком мозку вводиться внутрішньовенно 80-160 мг ЛАЗик-са, 20-40 мл гіпертонічного 40% розчину глюкози. 11. Застосування а-адреноблокатори в (дроперидола) внутрішньовенно в дозі 1-2 мл 0.25% розчину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду під контролем артеріального тиску знижує активність а-адренорецепторів і сприяє купіруванню бронхоспазма.

Адреноміметики

Адреноміметичні засоби — це лікарські засоби, що безпосередньо стимулюють адренорецептори.

α-Адреноміметики

α-Адреноміметики — це лікарські засоби, що стимулюють переважно α-адренорецептори. Норадреналін (норепінефрин) виявляє пряму стимулювальну дію на α-адренорецептори, а також на β-адренорецептори. Внаслідок цього звужуються артеріоли і венули переважно шкіри і внутрішніх органів черевної порожнини, підвищуються загальний периферичний опір і артеріальний тиск. Проте пресорна дія норадреналіну нетривала. Збуджуючи β1-адренорецептори міокардіоміоцитів серця, норадреналін збільшує силу його скорочень, унаслідок чого ударний об’єм зростає.

Препарат не всмоктується з травного каналу. При підшкірному та внутрішньом'язовому введенні зумовлює спазм судин на місці ін’єкції та може спричинити некроз тканин. Основний шлях введення — внутрішньовенно крапельно. Препарат швидко інактивується в організмі, виводиться нирками.

Показання до застосування: гостра судинна недостатність (колапс) ортостатичної, інфекційної або токсичної природи.

Побічні ефекти: рідко — порушення дихання, головний біль, аритмія серця, можливий некроз тканини на місці введення.

Протипоказання: геморагічний і кардіогенний шок, оскільки спричинює спазм артеріол і порушує мікроциркуляцію тканин. Називін (оксиметазолін). Препарат при місцевому застосуванні звужує артеріоли слизової оболонки носа, що призводить до зменшення набряку, гіперемії та ексудації, полегшує носове дихання.

Показання до застосування: гострий риніт, синусит.

Побічні ефекти: можливе подразнення слизової оболонки носа, відчуття печіння.

Протипоказання: атрофічний риніт, глаукома, підвищена чутливість до препарату. Візин (тетризолін) виявляє судинозвужувальну та антиексудативну дію при закапуванні очей. Застосовують для зменшення вираженості набряку слизової оболонки і симптоматичного лікування набряку і гіперемії кон’юнктиви у хворих з подразненням очей, зумовленим дією диму, пилу, світла, використанням косметичних засобів, контактних лінз. Мезатон (фенілефрин) — α-адреноміметичний препарат, під впливом якого звужуються артеріоли і підвищується артеріальний тиск (пресорна дія), розширюються зіниці і знижується внутрішньоочний тиск при відкритих формах глаукоми.

Показання до застосування: для підвищення артеріального тиску при колапсі та артеріальній гіпотензії, а також під час підготовки до операції, після операції, при інтоксикаціях, інфекційних за-хворюваннях, при гострій судинній недостатності (колапсі).

Протипоказання: гіпертонічна хвороба, атеросклероз. Обережно призначають пацієнтам з хронічними захворюваннями міокарда та особам літнього віку. Нафтизин (санорин) — порівняно з мезатоном спричинює більш тривале звуження периферичних судин, розширює зіниці.

Показання до застосування: риніт, ларингіт, синусит, гайморит.

Побічні ефекти: при тривалому застосуванні - тахіфілаксія, подразнення слизових оболонок аж до виразок.

Протипоказанння: артеріальна гіпертензія, тахікардія, виражений атеросклероз.

β-Адреноміметики

β-Адреноміметики — де препарати, що стимулюють переважно β-адренорецептори.

Ізадрин (ізопреналін) збуджує β1 і β2-адренорецептори, внаслідок чого збільшуються частота і сила серцевих скорочень, підвищується автоматизм серця, покращується атріовентрикулярна провідність, а також знижується тонус бронхів, м’язів травного каналу, матки.

Показання до застосування: як бронхорозширювальний засіб для інгаляцій, сублінгвально при порушеннях атріовентрикулярної провідності, для зняття антріовентрикулярної блокади. При деяких формах кардіогенного шоку вводять внутрішньовенно крапельно.

Побічні ефекти: тахікардія, нудота, сухість у роті, тремор верхніх кінцівок, пронос; при тривалому застосуванні можливий розвиток резистентності.

Протипоказанння такі самі, як і для інших β-адреноміметиків: І триместр вагітності, а також стан перед пологами (пригнічує пологову діяльність). Орципреналіну сульфат (алупент, астмопент) — стимулює β1 і меншою мірою β2-адренорецептори. Виявляє більш тривалий бронхорозширювальний ефект. Призначають, як і ізадрин, хворим на бронхіальну астму, хронічний астматичний бронхіт, емфізему легень, а також пацієнтам з порушенням атріовентрикулярної провідності. Фенотерол (беротек) є препаратом, що має вибіркову стимулювальну дію на β2-адренорецептори і виявляє більш тривалий бронхолітичний ефект та менш виражені побічні ефекти. Фенотерол застосовують інгаляційно: по одному вдиху 2-3 рази на день. Є комбіновані форми препарату — Беродуал, Дитек.

Побічні ефекти: тремор пальців, серцебиття. Фенотерол під назвою Партусистен призначають в акушерській практиці як токолітичний засіб (розслаблює м’язи матки). Сальбутамол (вентолін) — препарат вибіркової стимулювальної дії на β2-адренорецептори. Виявляє бронхорозширювальну і токолітичну дію. Застосовують інгаляційно для усунення нападів ядухи по 1-2 дози аерозолю або по 1 таблетці 3-4 рази на день (можна через 4-6 год). Спіропент (кленбутерол) - стимулює β2-адренорецептори бронхів і виявляє брохорозширювальну дію. Призначають хворим на бронхіальну астму, астматичний бронхіт, емфізему легень всередину та у вигляді інгаляцій.

α-, β-Адреноміметики

α-, β-Адреноміметики — це речовини, що стимулюють α- і β-адренорецептори. Адреналіну гідрохлорид (епінефрин) — стимулює адренорецептори серця, підвищує частоту і силу його скорочень і як наслідок — ударний і хвилинний об’єм серця, збільшує його потребу в кисні.

Препарат чинить пресорний ефект, звужуючи периферичні судини, а також бронхолітичний, підсилює глікогеноліз (розщеплення глікогену до глюкози), підвищує вміст глюкози в крові (гіперглікемія), послаблює тонус і силу скорочень міометрія.

Вводять адреналін підшкірно, внутрішньом’язово, іноді — внутрішньовенно крапельно, при зупинці серця — інтракардіально. Всередину препарат не призначають, оскільки він руйнується в травному каналі.

Показання до застосування: хворим у стані анафілактичного шоку, гіпоглікемічної коми, пацієнтам з бронхіальною астмою, а також як пресорний засіб при шоці, колапсі для підвищення АТ (у наш час адреналін майже не використовують, надаючи перевагу мезатону та іншим α-адреноміметикам). Використовують препарат також для подовження дії місцевоанестезійних засобів (1 крапля 0,1 % розчину на 5 мл); 1-2 % розчин адреналіну використовують для лікування хворих з глаукомою (разом з пілокарпіном).

Побічні ефекти: підвищення артеріального тиску; тахікардія; біль у серці, аритмія.

Протипоказання: артеріальна гіпертензія, виражений атеросклероз, тиреотоксикоз, цукровий діабет, період вагітності.

Симпатоміметики Ефедрин — алкалоїд, що міститься в різних видах рослини Ephedra. Препарат ефедрину гідрохлорид сприяє виділенню з адренергічних нервів медіатору норадреналіну, який збуджує α-, β1 і β2-адренорецептори, крім того безпосередньо стимулює адренорецептори. Ефедрин виявляє такі ефекти: стимулює серцеву діяльність, підвищує артеріальний тиск, усуває спазм бронхів, розширює зіниці, спричинює гіперглікемію. На відміну від адреналіну, в нього слабша, але більш тривала дія. Пресорний ефект при повторному введенні зменшується, виникає тахіфілаксія. Препарат проникає через ГЕБ і справляє стимулювальну дію на ЦНС.

Показання до застосування: хворим для підвищення артеріального тиску при травмах, крововтраті, інфекційних захворюваннях, бронхіальній астмі, алергійних захворюваннях, отруєнні снодійними та наркотичними препаратами, енурезі. В офтальмології використовують для розширення зіниць. Призначають препарат всередину (до їди), вводять підшкірно, внутрішньом’язово та внутрішньовенно.

Побічні ефекти: підвищення артеріального тиску, нервове збудження, порушення сну, тахікардія, затримка сечі, тремтіння верхніх кінцівок.

Протипоказання: безсоння, підвищений артеріальний тиск, захворювання серця.

Особливості роботи з адреноміметичними засобами:

· ефедрину гідрохлорид слід приймати тільки за призначенням лікаря. Відпускається з аптек тільки за рецептами з печаткою «Для рецептів». Підлягає кількісному обліку, оскільки може зумовити розвиток лікарської залежності;

· до ефедрину в разі тривалого застосування виникає тахіфілаксія, тому необхідно робити перерву в призначенні препарату до відновлення його дії;

· не можна допускати, щоб аерозоль ізадрину та інших β-ад- реноміметиків потрапив в очі, особливо у хворих з глаукомою;

· адреноміметичні засоби не сумісні з протидіабетичними пе- ророльними препаратами, антикоагулянтами непрямої дії, серцевими глікозидами, сульфаніламідними препаратами;

· норадреналін необхідно вводити тільки внутрішньовенно крапельно, уникаючи потрапляння препарату під шкіру; для попередження виникнення некрозу тканини препарат слід вводити через катетер. Доцільним є використання ілок, а також зміна місця введення;

· терапевтична доза адреналіну гідрохлориду становить 0,3-0,5-0,7 мл 0,1 % розчину.