Первинне хірургічне оброблення ран має три основні етапи: розсікання рани, вирізання нежиттєздатних тканин, відновлення цілості анатомічних структур і їх взаємовідношень.

  Для забезпечення належного доступу до глибоких ділянок рани і створення оп­тимальних умов для біологічного самоочищення рану перетворюють на своєрідний “кратер”. Рану розсікають уздовж основних судинно-нервових пучків. Якщо є кіль­ка близько розташованих ран, їх з’єднують одним розрізом. У разі наскрізних вог­непальних поранень шкіру та підшкірну жирову клітковину розсікають з боку вхід­ного та вихідного отворів. Варто пам’ятати, що ризик виникнення ускладнення в разі недостатнього розсічення тканин значно вищий. Неглибокі рани (ушкодження шкіри з підшкірною жировою клітковиною) не розсікають.

  Видаляють усі мертві та нежиттєздатні тканини як основу розвитку гнійного запалення, формування та поширення вогнищ вторинного некрозу навколо раново­го каналу. Ощадливо вирізають некротизовані ділянки шкіри. Оскільки шкіра во­лодіє високою антибактеріальною резистентністю, то навколо ранового каналу ви­різають вузеньку (не ширше 2—3 мм) шкірну смужку. Схильну до гнійного запален­ня забруднену підшкірну жирову клітковину вирізають широкою смугою.

  Власну фасцію розсікають лінійним поздовжнім або комбінованим Z-подібним розрізом. Важливо, щоб довжина розрізу власної фасції перевищувала довжину розрізу шкіри на 1—2 см. Розрізання фасції не лише сприяє повноцінній ревізії ра­ни, а й є засобом декомпресії. Після розрізання власної фасції краї рани розводять за допомогою гачків Фарабефа і пошарово вирізають нежиттєздатну м’язову ткани­ну. Нежиттєздатні м’язи мають сіро-коричневий колір, не кровоточать, не скорочу­ються. Під час вирізання нежиттєздатних тканин з рани видаляють сторонні тіла, вільні дрібні кісткові відламки (у разі цілості окістя погреби в цьому немає). Для зменшення мікробного забруднення, видалення детриту та сторонніх тіл рану про­мивають багаторазово струминно антисептичними розчинами з антибіотиками.

  Великі судини та нерви обережно змішують за допомогою гачків Фарабефа. У Рані проводять ретельний гемостаз: 1) перев’язують дрібні гілки кровоносних судин; 2) за потреби перев’язують артерії за межами рани; 3) відновлюють прохідність ве­ликих кровоносних судин за допомогою тимчасового протезування або накладення судинного шва. Видаляють великі міжм’язові, внутрішньотканинні та міжфасціальні гематоми.

  Потрібно створити оптимальні умови для дренування всіх міжтканинних закутків і заглибин. Рану дренують за допомогою одно-, двопросвітних поліхлорвінілових або силіконових трубок діаметром 5—10 мм з численними отворами на кінці. Двопросвітні дренажні трубки дають змогу періодично промивати рану антисептич­ними розчинами або вводити в неї розчини антибіотиків без знімання пов’язки. Рану складної форми додатково дренують через контрапертуру.

  Поранення грудної стінки нерідко супроводжуються невідкладними патологіч­ними станами (гемо-, пневмо-, хілоторакс). Джерелами кровотечі в плевральну по­рожнину можуть бути ушкоджені задні міжреброві артерії, внутрішня грудна артерія, а також легеневі судини та серце. Кровотеча в плевральній порожнині є показанням до торакотомії, ревізії грудної порожнини, виявлення джерела кровотечі та її спи­нення. Повітря у плевральну порожнину може потрапити або через рану грудної стінки (зовнішній пневмоторакс), або через дефект трахеї чи великого бронха (внут­рішній пневмоторакс).

  Розрізняють три види пневмотораксу: закритий, відкритий і клапанний. Небез­печними є два останні.

  Невідкладна допомога в разі відкритого пневмотораксу. У разі відкритого пневмо­тораксу плевральна порожнина вільно сполучається із зовнішнім середовищем. Роз­лади дихання, серцево-судинної та нервово-регуляторної діяльності призводять до розвитку плевропульмонального (кардіопульмонального) шоку.

  За відкритого пневмотораксу, спричиненого пораненням грудної стінки, на ра­ну негайно накладають асептичну оклюзійну пов’язку. В екстремальних умовах рану можна закрити поліетиленовою плівкою, лейкопластиром, марлевими серветками, змоченими водою або олією. У разі вогнепального поранення (з відкритим пневм­тораксом) проводять первинне хірургічне оброблення ран за загальними правилами, а грудну стінку зашивають з герметизацією плевральної порожнини. Для полегшен­ня загального стану пацієнта рекомендують попередньо виконати вагосимпатичну блокаду. Після цього плевральну порожнину герметизують за допомогою швів або пластики дефекту грудної стінки (після первинного хірургічного оброблення рани зі щадним вирізанням її країв). Перший ряд розсмоктувальних швів (плевром’язові шви) накладають за допомогою круглих хірургічних голок на краї рани, прошиваючи пристінкову плевру, внутрішньогрудну фасцію та міжреброві м’язи. Для досяг­нення герметичності краї пристінкової плеври щільно змикають. Другий ряд швів накладають з обов’язковим прошиванням власної фасції для з’єднання поверхневих м’язів грудної стінки. Для забезпечення надійної герметичності стібки другого шва роблять у проекції міжстібкових проміжків першого ряду швів (мал. 145). Кількість рядів м’язових швів відповідає кількості шарів поверхневих м’язів грудної стінки. На шкіру вогнепальної рани шви здебільшого не накладають, щоб запобігти поширенню гною в плевральну порожнину в разі нагноєння підшкірної жирової клітковини. У разі недостатньої кількості міжребрових м’язів краї рани зближують розсмоктувальними міжребровими швами у вигляді цифри “8”(мал. 146), якими захоп­люють суміжні ребра. Повної герметизації плевральної порожнини досягають

накладенням додаткових плевро-м’язових швів і другого ряду швів на поверхневі м’язи грудної стінки. За надто великих дефектів грудної стінки краї рани мобілізу­ють завдяки підокісній резекції суміжних ребер вище і нижче рани. З-поміж плас­тичних способів закриття рани грудної стінки можна застосовувати пришивання до країв рани м’язового клаптя на ніжці (міопексія), діафрагми (діафрагмопексія), ле­геневої тканини (пневмопексія) та синтетичних латок.

  Невідкладна допомога при клапанному пневмотораксі.

  Показання: видалення над­лишку повітря з плевральної порожнини.

  При клапанному пневмотораксі повітря проникає в плевральну порожнину під час вдиху. У цей момент дефект бронха (частіше) закриває “клапан”, який утворив­ся з м’яких тканин. З кожним вдихом тиск у плевральній порожнині зростає, шо також супроводжується розвитком плевропульмонального шоку.

  Декомпресії досягають за допомогою пункції плевральної порожнини товстою голкою (на зразок голки Дюфо) в другому міжребер’ї по середньоключичній лінії. До муфти голки прикріплюють звичайний гумовий клапан з надрізаного пальця гумової рукавички (дренаж Петрова), за допомогою якого випускають повітря з плевральної порожнини (маг.. 147) та за­побігають його зворотному проникненню.

  У разі ушкодження грудної стінки з роз­витком клапанного пневмотораксу перша допомога полягає в механічному руйнуванні (вирізуванні) клапана, утвореного м’якими тканинами, тобто клапанний пневмоторакс перетворюють на відкритий з подальшим відповідним хірургічним лікуванням. При клапанному пневмотораксі, який розвинув­ся внаслідок ушкодження бронха, після простої декомпресії плевральну порожнину дренують ззаду в сьомому- восьмому міжребер’ї за допомогою апарата активної аспірації повітря Якщо через 3 - 4 дні після початку активної аспірації повітря плевральноі порожнини дефект бронха самостійно не закривається, то після торакотомії його виявляють і зашивають.

  Накопичення повітря в клітковині середостіння може спричинити екстракардіальну тампонаду серця. Невідкладна допомога полягає в дренуванні середостіння за допомогою трубки, зануреної через розріз над яремною вирізкою груднини в середостіння по внутрішній поверхні груднини.