11. Післяопераційні грижі

Утворюються в ділянці післяопераційного рубця. Причини утворення післяопераційних гриж: нагноєння післяопераційної рани; зниження регенеративної здатності тканин; значне фізичне навантаження в післяопераційному періоді; пошкодження нервових стовбурів під час операції.

 В ділянці пісдяопераційного рубця розташовані грижеві ворота, які утворені краями м'язів і апоневроза, що розійшлися по лінії післяопераційного рубця. Краї грижевих воріт тверді внаслідок розвитку щільної рубцевої тканини. Зовнішні покрови післяопераційної грижі представлені рубцевою тканиною, інтимно зрощеною з грижевим мішком або шкірою з підшкірною основою і післяопераційним рубцем посередині. Грижевий мішок часто буває багатокамерним, а грижа невправною.

 Розпізнати післяопераційну грижу не важко. Наявність в ділянці післяопераційного рубця грижевого випинання, яке з'являється при напруженні, кашлі, є достатнім для встановлення діагнозу.

 Клініка залежить від величини грижового випинання, локалізації, характеру вмісту, супровідної патології.

 Постійною скаргою є випинання в ділянці післяопераційного рубця. Окрім цього, хворих турбують біль в ділянці грижі, диспептичні розлади, дискомфорт в черевній порожнині, розлади випорожнення. У хворих з великими грижами постійним симптомом є запори. Дизуричні розлади можуть бути у хворих після нижньо-серединної лапаротомії і втягнення в грижу сечового міхура.

 Звертають увагу на локалізацію грижового випинання, його форму, величину. При пальпації грижі визначають її форму, величину, вправність чи невправність, розміри грижових воріт. З інструментальних методів дослідженння суттєве значення мають рентгеноскопічне і рентгенографічне дослідження шлунково-кишкового тракту, УЗД, КТ.

 Лікування хірургічне. При невеликих грижах можна зробити пластику грижевих воріт власними тканинами. Під час операції з приводу великих гриж використовують методи автопластики, аллопластики і методи комбінованої пластики дефектів черевної стінки, способи ненатяжної герніопластики.

 Спосіб Напалкова: При наявності післяопераційних гриж розташованих по білій лінії живота, рекомендується закривати дефект у черевній стінці таким чином Спочатку зашивають шийку грижевого мішка й краї апоневрозу по білій лінії, потім розсікають передню черевну стінку піхви прямого м'язу живота ближче до середньої лінії з одного та інших боків на всю довжину грижових воріт і вузловими швами по черзі ушивають внутрішні та зовнішні краї розсічених апоневротичних піхв.

 Спасіб І.Ф. Сабанєєва в модифікації Н.З. Монакова : При наявності гриж, які виникають після розрізу по Волковичу-Дьяконову. Після висікання грижового мішка й зашивання його шийки ппроводять пів дуговий розріз апоневрозу зовнішнього косого мязу живота, відступивши на 1 см. Від зовнішного кпаю грижових воріт. Біля внутрішнього краю грижових воріт на апоневроз й підлеглі мязи накладають три матрацних шви, які проводять зсередини дозовні через основу зовнішнього шматка розсіченого апоневрозу. При зв'язуванні цих швів зовнішній край грижових воріт накладається на внутрішній. До внутрішнього краю грижових воріт поверх матрацних швів підшивають вільний край зовнішнього апоневротичного шматка.

 Пластика великих ( гігантських гриж). Закриття великого дефекту являє собою технічні труднощі. Використовують ауто або алотрансплантати, використання сучасних синтетичних трансплантантів.

 Спосіб Янова: закриття дефекту передньої черевної стінки з використанням аутодермального трансплантата. З цією метою висікають вільний шкірний шматок, ножицями відтинають підшкірно-жировий шар, а епідермальну поверхню обробляють гарячим фізіологічним розчином протягом 2-4 секунд. Відшарований епідерміс зіскрібають скальпелем. Аутодермальним шматком закривають грижові ворота, підшиваючи йього до країв дефекту.

  Метод Inlay . Алотрансплантат розміщують між очеревиною та апоневрозом. Апоневроз зшивають без дублікатури.

  Метод Onlay. Апоневроз зшивають без дублікатури.Аллотрансплантат розміщують над апоневрозом у підшкірній клітковині.

 Метод "Onlay + Inlay". Алотрансплантати розміщують між очеревиною та апоневрозом та над апоневрозом у підшкірній клітковині.

 Грижі мечевидного відростка утворюються при наявності дефекту в ньому. Через отвір в мечевидному відростку можуть випячкватись і передочеревинна ліпома так і справжні грижі. Діагноз виставляють на основі виявленлгл потовщення в області відростка, наявності дефекту в ньому. При лікуванні резицирують мечевидний відросток, ушивають краї піхв прямих м'язів живота.

 Затульна грижа виходить разом з судинно-нервовим пучком через затульний отвір під гребінцевим мязом та з'являється на внутрішній поверхні верхньої частини стегна. Супроводжується вип'ячуванням, болями. При лікуванні, як правило виконують лапаротомію. Грижові ворота закривають швом за рахунок місцевих тканин або за допомогою твердої мозкової оболонки чи синтетичних матеріалів.

 Бокова грижа виходить через дефект в тій частині апоневрозу, яка розміщується між спігелівою лінією та зовнішнім краєм прямого м'язу. Грижа проходить через апоневрози поперечного і внутрішнього косого мязів живота. Часто ускладнюється защемленням. Діагностика важка, слід диференціювати від пухлин та захворювань внутрішніх органів.

 Грижа промежини. Буває передньою та задньою. Передня виходить через міхурово- маткове заглиблення очеревини в велику статеву губу. Задня виходить через прямокишкове –маткове заглиблення, проходить позаду від міжсідничної лінії через щілини в м'язі, піднімаючий задній прохід та виходить в підшкірно-жирову клітковину, розміщується спереду або позаду отвору заднього проходу. Вмістом грижового мішку буває сечовий міхур, статеві органи. При лікуванні оперативне закриття грижових воріт трансперитонеальним або промежиним доступом.

Ускладнення інтраопераційні та раннього післяопераційного періоду.

1. Пошкодження великих судин (стегнової вени чи артерії з послідуючою кровотечею).
2. Пошкодження судин сім'яного канатика.
3. Операційні і післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин чепця чи інших органів після роз'єднання злук.
4. Гематоми в ділянці післяопераційної рани чи калитки.
5. Поранення сечового міхура.
6. Нагноєння післяопераційної рани.
7. Здавлення сім'яного канатика, набряк яєчка чи калитки.
8. Післяопераційні епідідіміти, орхіти, ранні атрофії яєчка.
9. Післяопераційні неврити, невралгії з іррадіюючим болем в калитку, стегно.
10. Післяопераційні пневмонії та тромбоемболічні ускладнення.

Результати і наслідки лікування.

Рецидиви пахових гриж є показником ефективності їх хірургічного лікування. Число рецидивів з кожним роком після операції зростає. Впродовж першого року рецидив складають 1-3%, а через 5 років – від 5 до 12%. Разом з тим, при невеликих косих грижах рецидиви становлять від 2 до 8%, а при великих, складних – 15-35%. При прямих грижах рецидиви загалом складають від 6 до 37% і більше.

Основними факторами, які сприяють рецидивам пахових кил є:

1) неправильний вибір способу операції для конкретного випадку;

2) помилки оперативної техніки;

3) фактори, що сприяють раньовим ускладненням;

4) фактори, що сприяють раптовому чи систематичному, тривалому підвищенню внутрішньочеревного тиску.

Певне значення, зрозуміло, мають розміри і складність кили, вік пацієнта, супутні хвороби

  12 .Защемлення грижі

 Защемлення грижі- це непередбачене швидке стиснення її вмісту в грижових воротах з наступним розладом кровообігу в тканинах, що призводить до порушення іх трофіки та некрозу.

Причини защемлення :

а) спастичний стан тканини навколо грижового отвору – кiльця;

б) вузькiсть грижового отвору;

в) щiльнiсть i непіддатливiсть країв грижового отвору;

г) застарiлi злуковi змiни в грижовому мiшку, внаслiдок яких защемлення може виникнути не в грижовому кiльцi, а всерединi мiшка, в злуках;

д) змiни самого вмiсту грижi у виглядi склеювання органiв в рубцьово зморщений конгломерат.

 Є чітка послідовність розвитку патологічних змін при защемленні грижі, їх вираженність та характер залежать від таких умов:

 – ступення стискання органа заземлюючим кільцем;

 – тривалості защемлення;

 -стану судин( у літніх людей деструктивні зміни в защемлених органах розвиваються швидше, ніж у молодих)

 – будови защемлюючого органу.

 Розрізнять:

· пряме защемлення (еластичне);

· калове защемлення.

· пристінкове защемленні (грижа Ріхтера)

· ретроградне защемлення (грижа Майдля)

 У защемленні гриж передньої черевної стінки провідну роль відіграє підвищення внутрішньочеревного тиску. В цей час відбувається короткочасне збільшення грижових воріт і внутрішні органи виходять у зону більш низького тиску – грижовий мішок. При цьому органи черевної порожнини блокуються у грижовому мішку на рівні скорочення грижових воріт. Таке защемлення називають еластичним.

 При каловому защемленні привідний відділ кишки поступово заповнюється кишковим вмістом, стискуючи відвідний відділ у шийці грижового мішка. Захворювання розвивається поступово при відносно широких грижових воротах.

 Поряд із типовими формами защемлення зустрічаються й інші варіанти розвитку захворювання. Так, при пристінковому защемленні (Ріхтерівському) стискується тільки частка стінки кишки по протибрижовому краю. Грижове випинання має невеликі розміри і його важко знайти, особливо у повних хворих.

 При ретроградному защемленні (грижа Майдля) у грижових воротах защемлюється не тільки брижа петлі кишки, яка знаходиться у грижовому мішку, але й грижа петлі кишки, розташованої в черевній порожнині. Некротичні зміни у защемленій петлі кишки супроводжуються проникненням бактерій через стінки кишки і інфікуванням «грижової води». Гнійно некротичні зміни поширюються на оточуючи тканини. У цьому випадку утворюється флегмона грижового мішка.

 Зміни в стінці защемленої кишки.

 Насамперед, стискуються вени, розвивається венозний стаз, з'являються крововиливи в підслизовому шарі, кишка стає набряклою та синюшною. Розвивається тромбоз, омертвіння кишкової стінки. За відсутності кровопостачання некротичні зміни настають через 4-6 годин. Колір кишки змінюється від темно-вишневого до багряно-чорного.

 Зміни в привідній петлі

 Настає парез защемленої петлі, спостерігається виснаження енергетичних ресурсів кишкової стінки, розлади мікро циркуляції. Паралельно розладам моторики змінюється внутрішньо кишкове середовище. Розтягування кишки стимулює секреторну діяльність кишкової стінки, що призводить до заповнення іі рідким вмістом. Наростає набряк слизової, з'являється транссудація рідкої частини крові в просвіт кишки. Прогресує гіповолемія, порушуються реологічні властивості крові, настає циркуляторна гіпоксія, що збільшує парез, розлади всмоктування в кишці.

 Зміни в грижевому мішку

 У зв'язку з венозним стазом відбувається екстравазація плазми зі стінки кишки, формуючи грижову воду, приєднується кишкова флора, що призводить до інфікування грижової води. Надалі відбувається перфорація кишкової стінки з виходом вмісту в грижовий мішок. Відбувається інфікування навколишніх тканин з розвитком флегмони.

 Оцінка загального стану хворих включає в себе:

• термін защемлення;
• вік хворого;
• наявність супутніх захворювань;
• наявність ускладнень.

Диференційний діагноз.

При защемлених косих пахових грижах необхiдно проводити диференцiйну дiагностику з захворюваннями яєчка (орхiтом, орхоепiдидимiтом, водянкою i т. д.).

 При гостроиу орхоепiдидимiті виникає  рiзкий  болю в областi яєчка, вiдмiчається iррадiацiя болю по ходу сiм'яного канатика, лихоманка. Яєчко пiдтягується до зовнiшнього отвору пахового каналу, стає щiльним, швидко збiльшується в розмiрах, ,вiдсутнi будь-якi явища непрохiдностi кишечника.

 Рiдше клiнiку защемленої грижi може симулювати запальний червоподiбний вiдросток у грижовому мiшку. Таке розмiщення апендикса зумовлено наявнiстю довгої брижi слiпої кишки, завдяки якiй слiпа кишка разом з вiдростком потрапляє в грижовий мiшок. Гострий апендицит створює в мiсцi випинання рiзку болючiсть за рахунок запального ексудату, грижовий мiшок збiльшується в розмiрах, виникає запалення грижi. Встановити правильний дiагноз у цих випадках до операцiї практично не вдається.

 У деяких випадках в грижi може защемитися дивертикул клубової кишки. Защемлення дивертикула клубової кишки найчастiше виникає в паховiй i стегновiй грижах. Дооперацiйна дiагностика практично неможлива.

 Iнодi замiсть защемленої стегнової грижi дiагностують паховий лiмфаденiт чи "холодний" абсцес, який виникає при туберкульозному спондилiтi, і проходить вниз по переднiй поверхнi великого поперекового м'яза. Встановити правильний дiагноз у цьому випадку допомагають анамнез i данi об'єктивного дослiдження хворого.

Диференційний діагноз проводять із паховою грижею. Стегнова грижа розташована нижче пахової зв'язки, пахова – вище. По відношенню до лобкового горбика стегнова грижа розташована нижче і назовні, пахова – вище і до середини.

13. Хірургічна тактика при защемленні.

Защемлена грижа підлягає терміновому оперативному втручанню,незалежно від термінів, різновиду, локалізації защемлення.

 Чим раніше з моменту защемлення проводиться оперативне втручання, тим благо приємніший його наслідок. Частота ускладнень і летальних наслідків знаходиться в тісному взаємозв'язку від часу,що пройшов з моменту защемлення до операції.

  Вправлення зовнішньої защемленої грижі як на до госпітальному етапі, так і в стаціонарі недопустимі. Винятком можуть бути хворі з гострим інфарктом міокарду, з важкими супутніми захворюваннями, у яких з моменту защемлення пройшло не більше 1-2 години. Перед вправленням спорожнюють сечовий міхур і кишечник, підшкірно вводять 1.0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату або 1 мл 0,2% розчину платифіліну гідротартрату. Хворому надають положення лежачи на спині з при піднятим тазом, а на ділянку защемленої грижі кладуть теплу грілку. Вправлення защемленої грижі руками може призвести до так званого уявного вправлення,одного з найбільш важких ускладнень защемленої грижі. Виділяють п'ять форм уявного вправлення грижі:

1. Результат переміщення органів з однієї камери в іншу при багатокамерному грижовому мішку;

2. При грубому вправленні можна відокремити весь грижовий мішок від оточуючих тканин і разом з защемленими органами вправити їх в черевну порожнину або занурити в передочеревину клітковину;

3. Відрив шийки від інших відділів грижового мішка і вправлення її разом з защемленими органами в черевну порожнину;

4. При грубому вправленні можна відірвати шийку як від тіла , так і парієнтальної очеревини і разом з защемленим органом вправити в черевну порожнину;

5. При грубому вправленні грижі можна розірвати защемлену кишку.

14. Ознаки життєздатності та нежиттєздатності кишки

6. Особливості оперативного втручання при ускладненній грижі.

Особливості оперативного втручання при защемленій грижi

– Пiсля розсiчення шкiрних покровiв i видiлення грижового мiшка його розкривають, не розсікаючи грижові ворота.

– Фiксують защемлений орган в ранi, розсiкають защемлююче кiльце в найбiльш безпечному напрямку.

– Защемлений орган звільнюють вiд злук з грижовим мiшком i виводять назовні.

– Проводять ревiзiю защемленого органу.

– Оцiнюють життєздатнiсть защемленого органу

 При флегмонi грижового мiшка виконують операцію Замтера.

 Операцiю починають пiд загальним знеболюванням з серединної лапаротомiї. Знаходять місце защемленння. Проводять резекцію защемленого органу в межах здорових тканин, якщо защемлений орган кишка – накладають анастомоз "бiк в бiк" або "кiнець в кiнець". Лапаротомну рану зашивають і переходять до оперативного втручання в дiлянцi грижового випинання. Розтинають шкiру i видаляють защемлений орган разом з грижовим мiшком. Оточуючі тканини дренують гумовим дренажем. Рану не зашивають або накладають рідкі провізорні шви.

Пластику грижових ворiт в таких умовах проводити забороняється.

 .

16 . Запалення грижі

Виникає внаслідок проникнення інфекції у грижовий мішок. Це може відбутися при запаленні червоподібного паростка, дивертикула Меккеля, які знаходяться в грижовому мішку при перфорації черевнотифозних або туберкульозних виразок кишки у порожнині грижового мішка.

 Джерелом інфекції можуть бути запальні процеси на шкірі в ділянці грижі. При запаленні грижа збільшується, з'являється болючість і гіперемія шкіри. Підвищується температура, частішає пульс, порушується функція шлунково-кишкового тракту (вздуття, затримка випорожнень і відходження газів, нудота, блювота). Наслідком запалення грижі може бути утворення злук у грижовому мішку і грижа стає невправимою. При прогресуванні процесу можливий розвиток флегмони грижового мішка. При флегмоні грижового мішка виконують операцію Замтера.

 17 . Пошкодження (травма) грижі:

 Пошкодженням може бути забій вмісту грижі чи порушення цілості стінки (розрив), які спричиняють розвиток перитоніту , внутрішньочеревну кровотечу чи гематому і запалення грижі .

Розриву піддаються петлі кишок, сечовий міхур, а забою –порожнисті органи, сальник, паренхіматозні органи. Зустрічаються самовільні розриви кишки в грижі, а також розриви внаслідок закритої чи відкритої травми грижі.

Пошкодження кишки в грижі викликає розвиток перитоніту. Отже, клінічно проявляється ознаками гострого живота, що вимагає екстреного оперативного втручання.

18. Невправима грижа.

 Ускладнення найбільш часте. Грижа із вправимої стає невправимою, тобто фіксованою в грижовому мішку, і перестає вправлятись в черевну порожнину.

 Причиною невправності є злуковий процес між вмістом грижі і її мішком. Злуки розвиваються в результаті травматизації грижового вмісту при вправленні, бандажем. Важливим симптомом ,що відрізняє невправиму грижу від защемленої, це відсутність сильних болей та ознаків кишкової непрохідності..

Ускладненням невправимої грижі у хворих старечого віку може бути копростаз. В основі цього явища є розлади моторно-евакуаторної функції товстої кишки, обумовлені зниженням тонусу кишкової стінки.

 Невправність грижі вимагає хірургічного лікування для попередження більш грізних ускладнень.

19.  Профілактика гриж.

1. Регулярні заняття спортом,

2. Боротьба з ожирінням;

3. Раннє виявлення людей, які мають грижі та направлення їх на операцію до розвитку ускладнень;

4. Проводити профілактичні огляди населення.

5.  Боротьба з курінням