В даний час найбільш поширеною в світовій практиці є класифікація сепсису, прийнята в 1991 році в США на Погоджувальній конференції товариств пульмонологів і реаніматологів (APCP SCCM). Конференція підвела підсумок проведених у попередні 15 років досліджень, що дозволили досягти певної ясності в питаннях патогенезу, діагностики та лікування сепсису. На конференції був запропонований термін синдром системної запальної відповіді. Автором цієї концепції вважають Р.Боуна.

Синдром системної запальної відповіді – неспецифічна системна реакція організму, що пошкоджує органи і тканини і спричинена різноманітними факторами “агресії”, в т.ч. інфекцією. Існування цього терміна зумовлене тим, що великий масив змертвілих тканин, продукти тканинного розпаду (при опіках, панкреонекрозі, гострій ішемії, політравмі) можуть заміняти бактерії в якості пускового механізму генералізованої реакції організму, яку клінічно неможливо відрізнити від стану зумовленого системною інфекцією. Отже, сепсис – загальна реакція на інфекцію, що проявляється системної запальною відповіддю.

ВИЗНАЧЕННЯ

СЕПСИС – генералізована, спонтанно-необернена інфекція, що проявляється системною реакцією на запалення.

Етіологія і патогенез

ПРИЧИНИ сепсису: різноманітні інфекційні процеси, діагностичні і терапевтичні процедури, інфікування інфузійних середовищ.

ФАКТОРИ, ЩО СПРИЯЮТЬ розвитку сепсису: імуносупресивна терапія, кортикостероїди, хіміотерапія, радіотерапія, порушення функції імунной системи (в т.ч. при хронічних інфекціях, цукровому діабеті, ВІЛ-інфекції).

Структура причин (“галузева” класифікація) (Савельев В.С., Гельфанд В.Р., Гологорский В.А. и др., 1999).

1.Хірургічний сепсис:

  – Рановий

  – Опіковий

  – Ангіогенний

  – Абдомінальний

    * панкреатогенний

    * перитоніальний

    * холангіогенний

    * інтестиногенний

2. Гінекологічний

3. Терапевтичний

4. Криптогенний

ЗБУДНИКИ – стрептококи, стафілококи, ентерококи, грам(-)флора (ешеріхії, клебсієла, ентеробактер, цітробактер, ацінетобактер, протей, псевдомонади), корінебактерії, біфідобактерії, лактобактерії, фузобактерії, неклостридіальні анаероби (часто це нормальна флора людини). Можливо гриби, паразити, віруси.

Флора в переважній більшості випадків – ендогенного походження.

Важлива особливість ендогенної (умовно-патогенної) флори – наявність у них перехресно реагуючих АГ (спільних з АГ людини). Це робить принципово неможливою виробку ефективного імунітету до опортуністичної інфекції. Мікрофлора біоценозів макроорганізму – це особлива “п’ята” тканинна структура поряд з епітеліальною, м?язевою, сполучною та нервовою тканинами. Тому і імунна реакція на неї не може бути вираженою в здоровому організмі. Головна роль в боротьбі з умовно-патогенною флорою належить фагоцитозу, АТ, реактивності Т-лімфоцитів. 

Основний механізм ендогенного інфікування – бактеріальна транслокація кишкової флори. Їй сприяють розлади гемодинаміки, гіпоксія, ішемія, травма, термінальні стани, геморагічний шок, кишкова непрохідність, тяжкі запальні захворювання та ін. стани. При цьому виникають розлади кровопостачання, уповільнення пасажу по кишечнику, зростає продукція оксиду азоту слизовою оболонкою кишечника, розвивається ендотоксемія, білкове голодування, грубі мікробіологічні зрушення внаслідок лікування а/б широкого спектру дії, знижується імунореактивність. Як наслідок порушується бар’єрна функція слизової оболонки кишки. 

Порушення бар?єрної функції веде до патологічної проникливості внутрішньої оболонки і може супроводжуватись переміщенням бактерій та/чи ендотоксинів з просвіту ШКТ в мезентеріальні лімфатичні судини і портальну систему. Бактерії і ендотоксини запускають системну запальну відповідь (в печінці активують Купферові клітини і гепатоцити, в лімфовузлах – клітини імунної системи). Відбувається продукція цитокінів та інших медіаторів запалення. Якщо захисна функція печінки недостатня – бактерії і ендотоксини потрапляють до системного кровотоку і сприяють розвитку ПОН.

Слід пам’ятати, що кишечник і асоційована з ним лімфоїдна тканина (gut associated lymphoid tissue) – найбільший імунний орган.

Проте, присутність мікрофлори сама по собі не може бути причиною сепсиса. СЕПСИС – не наслідок прямої дії мікроорганізмів на макроорганізм, а результат суттєвих порушень зумовлених дією ендогенних медіаторів системної запальної реакції, що утворюються макроорганізмом. Пусковий агент сепсису – патогенні фактори мікробної клітини і переважно її оболонки.

Пошкодження тканин в поєднанні з дією мікрофлори, супроводжується розповсюдженою і некерованою активацією основних фагоцитуючих клітин (поліморфноядерних нейтрофілів, моноцитів/макрофагів) і тромбоцитів. Пускові агенти сепсису – ліпід А і ліпополісахарид (ЛПС) та інші компоненти мембран грам(-) флори (попередники пептидоглікана, пептидоглікан, тейхоєва і тейхуронова кислоти). Тобто це ендотоксини, які виділяються як в процесі життєдіяльності мікроба, так і внаслідок їх загибелі під дією антибіотиків.

ЛПС зв’язується з сироватковим протеїном. Цей комплекс зв’язується з поверхневими клітинними рецепторами CD14 макрофагів і поліморфноядерних лейкоцитів, активує ці клітини і викликає гіперпродукцію прозапальних цитокінів (TNF-?, IL –1, – 6, -8), та інші медіатори запалення: комплемент, вазоактивні медіатори, метаболіти арахідонової кислоти (лейкотрієни і простагландини та ін.), кініни, фактор активації тромбоцитів (РАF), гістамин, фактори коагуляції, активні кисневі радикали.

Існують субстанції, що зв’язують або нейтралізують ЛПС (поліміксин В, нейтрофільний бактерицидний проникаючий протеїн).

В нормі цитокіни та інші медіатори є компонентами пристосувальної і захисної реакції. При сепсисі концентрація цих речовин зростає погодинно. При поступленні в кровоток, вони пошкоджують клітинні мембрани (судинний ендотелій), що в кінцевому підсумку спричиняє системну відповідь і може (через 1-3 дні) привести до порушення функції “шокових” органів.

Грам(+)бактерії не містять в мембрані ендотоксин. Діючим фактором є компоненти клітинної мембрани (білки, що зв’язуються з Ig, поверхневі компоненти, що розпізнають позаклітинний матрикс (колаген-звязуючий білок)), поверхневі ферменти, ентеротоксини, попередники пептдидоглікану, пептидоглікан, тейхоєва и тейхуронова кислоти). Ці речовини забезпечують зв’язування з тканинами і компонентами імунної системи господаря, поступлення поживних речовин в клітину, агрегація мікробів, їх прикріплення до міжклітинних просторів організму, позаклітинного матриксу. Проте, в цілому потенціал індукції прозапальних цитокінів у них значно нижчий.

Ефекти медіаторівзапальної реакції

1. Запуск каскаду запальної реакції, активація інших медіаторів (цитокіни).

2. Активація нейтрофілів (цитокіни, комплемент, PAF, гістамін та ін.).

3. Пряма цитотоксична дія (цитокіни), зокрема на ендотелій і підвищення його проникності (основна причина органних порушень).

4. Міокардіодепресивна дія (цитокіни).

5. Гіпертермія (ПГ Е2 та ін.).

6. Вазодилятація (комплемент).

7. Гіпотензія (цитокіни,TNF).

8. РДС (комплемент).

9. Активація гемостазу і розлади мікроциркуляції

– коагулопатія, ДВЗгортання крові

– адгезія і агрегація тромбоцитів до ендотелію

– випадіння фібрину

– агрегація нейтрофілів та ін клітин

– мікроемболія клітинними агрегатами (цитокіни,комплемент, ф. Хагеманна, РАF).

Існує цитокіновий профіль. Викид прозапальних медіаторів диференційований. Пізні цитокіни спричиняють різні варіанти перебігу. TNF – на ранніх стадіях, IL-6 і IL-8 – на пізніх, спричиняє блискавичний перебіг.

Протягом медіаторного каскада слід розрізняти

– фазу дії ендотоксина

– фазу активації

– медіаторну фазу,

– фазу імунопараліча (знижується активність моноцитів і підвищується утворення ІЛ-10, -1RA, TgF),

– кінцеву фазу.

ЦИТОКІНИ. Їх фізіологічна роль – комунікація між імунними системами організму і активація імунної системи у відповідь на інфекцію. Неконтрольована продукція цитокінів спричиняє багато симптомів притаманних сепсису. ЛПС-індуковані цитокіни можно розділити на 2 групи. Прозапальні цитокіни (їх часто називають Тн1 цитокіни, тому що вони ассоційовані зі звичайним фенотипом Т-хелперів лімфоцитів мишей) включають фактор некрозу пухлин (TNF), інтерлейкіни (ІЛ) -1, -6, -8, ?-интерферон та ін. На відміну від цього Тн2-цитокіни (ІЛ-4, ІЛ-10, TgF) є регуляторними протеїнами і грають роль контрбалансу запального ефекту Тн1-цитокінів. ЛПС індукує обидві групи цитокінів (тобто існує SIRS I CAPS- компенсаторний протизапальний синдром – R.Bone) і лише тоді, коли порушується баланс між їх продукцією, має місце пошкоджуючий запальний ефект. Перевага ССЗВ веде до септичного шоку і ПОН, апоптозу (програмована загибель клітин). Переважання САРS веде до супресії імунної системи, анергії і підвищення чутливості до інфекції. Прозапальні цитокіни стимулюють продукцію медіаторів сепсису: простаноїдїв, вільних радикалів, оксиду азота, комплемента, вазоактивних медіаторів, метаболітів арахідонової кислоти (лейкотрієни, простагландини), кініни, фактор активації тромбоцитів, гістамін, ендотеліни, ендорфіни, фактори коагуляції та ін. Цитокіни як і ЛПС активують нейтрофіли. Протягом медіаторного каскада слід розрізняти фазу дії ендотоксину, фазу активації, медіаторну фазу, фазу імунопаралічу (знижується активність моноцитів і підвищується утворення ІЛ-10, -1RA, TgF), кінцеву фазу.

Ефекти цитокінів

1. Пряме пошкодження клітин .

2. Міокардіодепресивна дія.

3. Гіпотензія (зниження ОЦК, підвищення проникливості капілярів).

4. Запуск каскаду запальної реакції, активація інших медіаторів.

ІЛ-1 та -6 – вазодилятація, гіпотензія, активація системи гемостазу і системи комплемента, ДВЗ-синдром.

НЕЙТРОФІЛИ. Це значний чинник захисної системи (фагоцитоз, лізосомальні та ін. протеолітичні ферменти). Після активації цитокінами, ЛПС, комплементом, фактором активації тромбоцитів, гістаміном та ін. медіаторами вони скупчуються вздовж судинного ендотелію, прилипають до нього і мігрують крізь судинну стінку. Активація нейтрофілів в раньому п/о періоді – провісник розвитку сепсису.

Патологічні ефекти:

1. продукція токсичних кисневих метаболітів і лізосомальних ензимів.

2. їх агрегація і можлива мікроемболія.

Фактор некрозу пухлини (TNF) – один з провідних медіаторів розвитку сепсису. При введенні його тваринам розвивається стан схожий на сепсис (артеріальна гіпотензія, нейтропенія, підвищення проникливості капілярів). В умовах гіпоксії значно збільшується щільність рецепторів до TNF. Здатний самостійно активувати оксид азоту. Підвищена концентрація не є обов’язковою умовою діагностики сепсису ( норма – 60 – 100 пкг/мл).

КОМПЛЕМЕНТ. Анафілотоксини С3а и С5а продукуються при стимуляції альтернативного шляху активації комплементу ЛПС або деякими компонентами мембран грам (+) бактерій, або активацією класичного шляху імунними комплексами, ІЛ, бактеріями, пошкодженими клітинами судинного ендотелію. Кінцеві продукти активації комплементу С5в-С9 спричиняють вазодилятацію і підвищення судинної проникності, стимулюють агрегацію тромбоцитів, агрегацію і активацію нейтрофілів, всі патологічні процеси, що беруть участь в патогенезі РДС-синдрому у дорослих.

Фактори коагуляції. В патогенезі сепсису велику роль відіграє фактор Хагеманна. Його активують ферменти пептидогліканів і тейхонова кислота грам (+) бактерій та ЛПС з мембран грам (-) бактерій. Розвивається ДВЗ-синдром. Фактор Хагеманна стимулює також перетворення прекалікреіну у калікреін, утворення брадикініну (потенційно гіпотензивного агента).

Фактор активації тромбоцитів (PAF)- фосфоліпід, що зумовлює аутокаталітичну активацію вивільнення цитокінів. Його ефекти:

· Стимуляція адгезії тромбоцитів на базальній мембрані ендотелія

· Випадіння фібрину

· Запальні ефекти (ЛПС-індуковані пошкодження легень, шок)

· Стимуляція агрегації нейтрофілів навколо джерел медіаторів і їх активність (це підвищує їх здатність до фагоцитозу і бактерицидного ефекту).

ЕНДОТЕЛІЙ.

В нормі під дією NO-синтетази з ендотелію, макрофагів та нейтрофілів звільняється мінімальна кіл-сть оксиду азоту (NO). NO-ендотеліум-залежний релаксуючий фактор. Він регулює АТ, пригнічує патогенну мікрофлору.

При гіперпродукції оксиду азоту і інших речовин виникає сильна вазодилятація. При цьому розвивається гіпотензія, гіповолемія, пригнічення міокарду. Спричинена оксидом азота вазодилатація нечутлива до дії вазопресорів – стан, що називають вазоплегією, що характерно для глибокого шоку

Ендотоксини, TNF, PAF, IL-1, лейкотрієни, тромбоксан А2 пошкоджують ендотелій і підвищують проникливість судинної стінки. Певною мірою це спричиняють активовані нейтрофіли, що прилипають до ендотелію, звільнюють медіатори запалення і спричиняють утворення мікроемболів. Під дією ІЛ (1, 6, 8) на ендотелії капілярів, на лейкоцитах, з?являються нові молекули, які “приклеюють” лейкоцити до ендотелію. Швидко відбувається екстравазація фагоцитів і порушення мікроциркуляції.

Ендотелій продукує також фактор активації тромбоцитів, оксид азота.

В умовах ішемії клітини продукують білки теплового шоку. Один з таких білків (НS90) швидко утворює комплекс з ендотеліальною NO-синтетазою і стимулює утворення оксиду азоту, гістаміну та ендотеліального фактору росту судин.

ОКСИДАНТНІ УРАЖЕННЯ

Активовані нейтрофіли, макрофаги продукують токсичні метаболіти, що пошкоджують тканини шляхом перекисного окислення ліпідної оболонки клітинної мембрани і органел, денатурації ензимів, структурних білків, ядра і полісахаридних компонентів інтерстицію і базальнї мембрани.

В процесі синтезу простагландинів і лейкотрієнів з арахідонової кислоти утворюються вільні радикали, які беруть участь у руйнуванні мікробів фагоцитами, макрофагами і нейтрофілами. Супероксидаза, перекис водню та ін. продукти мієлопероксидазних реакцій сприяють адгезії поліморфноядерних лейкоцитів в ділянці пошкодження з судинним ендотелієм.

У продукції вільних радикалів активну роль відіграє КСАНТИНоксидаза (фермент розташований на поверхні ендотеліоцитів). Він також бере участь у захопленні і руйнуванні циркулюючих мікроорганізмів за допомогою клітин ретикулоендотеліальної системи.

СУДИННА НЕДОСТАТНІСТЬ

При сепсисі розвивається гипердинамічний стан серцево-судинної системи, який характеризується збільшенням серцевого викиду і зниженням судинного опору. Чим нижче судинний опір – тим вища летальність. Дуже низький судинний опір резистентний до дії вазопресорів. Частина судин знаходиться в стані вазодилятації, друга частина судин – у стані вазоконстрикції, що веде до ішемії. Значну роль в цьому мех-змі відіграють оксид азоту, гістамін, брадикінін. Вони спричиняють перерозподіл іонів і знижують чутливість судин до ендогенних медіаторів судинного тонусу.

Патофізіологічні (та клінічні) фази сепсиса:

Класифікація прийнята конференцією погодження за пропозицією

R. Воne.

1. Сепсис

2. Важкий сепсис

3. Септичний шок

Сепсис – ССЗВ + наявність інфекційного вогнища. Синдром системної запальної відповіді розвивається впродовж 1 год.

Прояви ССЗВ:

1. Температура тіла більше 38 0 С або менше 36 0 С.

2. Тахікардія більше 90 уд за 1 хв.

3. Тахіпное більше 20 за 1 хв або рСО2 менше 32 мм рт.ст.

4. Кількість лейкоцитів більше 12х109/л або менше 4 х109/л або частка незрілих форм більше 10%

Важкий сепсис – сепсис + ПОН (недостатність функції органів, коли гомеостаз не може бути відновлений без лікувальних заходів).

Синдром ПОН включає:

· респіраторний дистрес-синдром (РДС) – частота у дітей 97%

· порушення функції ЦНС – частота у дітей 61%.

· гостра печінкова недостатність – частота у дітей 21%

· гостра ниркова недостатність – частота у дітей 16%

· синдром ДВЗ (диссеміноване внутрішньосудинне згортання крові).

Основна причина органних порушень – пошкодження ендотелію. В першу чергу виникають пошкодження легень, які виконують роль «першого фільтра», де реалізується дія активованих клітин крові, цитокінів, токсинів тощо, що потрапляють в легеневі капіляри. РДС – важка прогресуюча гостра дихальна недостатність внаслідок інтерстиціального набряку легень, мікроемболії і ателектазів з пошкодженням сурфактанту та приєднанням інфекції. На грунті інтерстиціального набряку легень виникає неадекватність співвідношенням вентиляція/перфузія. Наслідком цього – гіпоксія (резистентна до оксигенотерапії), яка є одним з факторів органних дисфункцій.

Ураження легень – вогнищеві, інфільтративні, гнійно-деструктивні. Плевральні ускладнення – до 35%. Розлади дихання проявляються гіпервентиляцією, яка веде до дихального алкалозу і виснаження дихальної мускулатури. ДН 1-2 ст часто (до 70%) супроводжує початкову фазу гострого сепсису . Це зумовлено мікробно-ферментативним токсикозом.

В подальшому розвивається печінкова, ниркова недостатність і ПОН. Неадекватне функціонування органів спричиняє прояву нових факторів пошкодження інших органів і систем.

Рання органна недостатність виникає за 1-3 дні. На 4 – 14 дні може розвинутись ПОН .

При недостатності 1 органу тривалістю більше 1 доби летальність становить – 35%, 2х – 55%, 3х – 85%.

Можлива гіпотензія (АТ менше 90 мм рт. ст. або зниження більше ніж на 40 мм рт ст від звичайного рівня при відсутності інших причин), лактоацидоз, олігурія, порушення свідомості, що можуть бути усунені при адекватній інфузійній терапії (зберігається реакція на відновлення ОЦК).

Септичний шок – сепсис + синдром гіпоциркуляції (зниження АТ < 90 мм рт ст на фоні адекватної інфузійної терапії). Для септичного шоку характерне зменшення загального периферійного опору судин, артеріальна гіпотензія, збільшення серцевого викиду, гіпоперфузія тканин, що веде до розладу функцій органів і систем. Стан скорочувальної здатності міокарда часто визначає результат.

В своєму розвитку проходит гіпердинамічну фазу (“теплий” шок) і гіподинамічну (“холодний” шок).

КЛІНІКА

Ключовий симптом – лихоманка. У пацієнтів похилого віку з розладами терморегуляції можлива гіпотермія.

Розлади дихання проявляються задишкою, в тому числі і у спокої. ДН 1-2 ст часто (до 70%) супроводжує початкову фазу гострого сепсису ще при відсутності клінічних проявів ураження легень. При розгорнутій картині РДС задишка досягала 40 за 1 хв. Спостерігались ділянки укорочення перкуторного звуку, вологі хрипи, шум тертя плеври. З боку ССС – артеріальна гіпотензія, тахікардія (до 120 -140).

В більш пізніх стадіях розвивається олігурія (прояв недостатності ф-ції нирок).

З боку ЦНС – дезорієнтація, збудження, психоз.

Клінічні (і патофізіологічні) фазы

(Савельев В.С.,ГельфандВ.Р., Гологорский В.А. и др., 1999)

1. Сепсис –інфекційне вогнище + ССЗВ (дві і більше ознаки)

Прояви ССЗВ:

1. Температура тіла більше 38 0 С або менше 36 0 С.

2. Тахікардія більше 90 за 1 хв.

3. Тахіпное більше 20 за 1 хв або рСО2 менше 32 мм рт.ст.

4. ? > 12х109/л або < 4х109/л або частка незрілих форм > 10%

При наявності 2 ознак імовірність органної дисфункції –3%, при 3 – 30%, 4 – 48%.

2. Важкий сепсис – сепсис + поліорганна недостатність (ПОН).

Можлива гіпотензія (менше 90 мм рт ст або зниження більше ніж на 40 мм рт ст від звичайного рівня при відсутності інших причин),тахіпноє, олігурія, розлади свідомості, дезорієнтація, збудження, психоз, що усуваються при адекватній інфузійній терапії. Зберігається реакція на відновлення ОЦК.

Можлива іктеричність склер, збільшення печінки, підшкірні (петехіальні) крововиливи.

3.Септичний шок – сепсис + артеріальна гіпотензія рефрактерна до об’ємного навантаження (тобто зниження АТ нижче 90 мм рт ст на фоні адекватної інфузійної терапії). Решта симптомів подібна до важкого сепсису.

Грам(-)сепсис перебігає переважно з недостаностю циркуляції, гіпотензією, зменшенням перфузії тканин, важким токсикозом.

Грам(+)сепсис має повільний початок, виражене вогнище запалення зі схильністю до абсцедування, більш тривалий перебіг, розвиток ПОН, метастатичні вогнища.

ОЦІНКА ВАЖКОСТІ СТАНУ ХВОРОГО

Для цього не підходять ні рівень ендотоксину, ні концентраціяя цитокінів.

Основний критерій – наявність і вираженість органних дисфункцій

Використовують адаптовані шкали, наприклад шкалу SAPS

ДІАГНОСТИКА

1. Діагностика первинного вогнища (УЗД, КТ, рентенологічні дослідження, інструментальні). При Рентгенографії ОГК – різноманітні за об’ємом та щільністю дрібноплямисті тіні (“снігова буря”) зі швидкою трансформацією в зливні вогнища, інфільтрати з появою випоту в синусах, дилятацією правих відділів серця.

2. Аналіз крові: лейкоцитоз або лейкопенія, нейтрофільоз, зсув формули вліво, анемія.

3. Коагулологічні дослідження : протромбіновий час більше норми в 1,5 рази, тромбоцитопенія, зниження інших факторів гемостазу.

4. Кислотно-лужний стан: респіраторний або компенсований метаболічний алкалоз (рН-7,46) з трансформацією в метаболічний ацидоз (граничний показник рН – 7,25).

5. Водно-електролітний обмін.

6. Гемодинамічні параметри: ЦВТ – до 18 – 25 см вод ст.

7. Показники активності запального процесу. Високий рівень фібриногену та продуктів деградації фібрину.

8. Оцінка інтенсивності ендотоксикозу (МСМ, ЛІІ, ГПІ).

9. Порушення імунітету: Т- і В-лімфоцити, імуноглобуліни

10. Зменшення ЖЄЛ до 40% від належної, рО2 менше 70 мм рт ст, рСО2 збільшувалось до 50 мм рт ст.

11. Бактеріологічні дослідження крові, сечі, вмісту рани (гнійника). Газорідинна хроматографія (летючи жирні кислоти – маркер анаеробів).

Септицемія (бактеріємія) – стан при якому в крові визначаються мікроорганізми (та їх токсини). З огляду на нечіткість формулювання не слід абсолютизувати. Вона відсутня у 30–80 % випадків.

Бактеріурія зустрічається в 70-80% випадків. З дихальних шляхів збудник висівається в 30%.

Септикопіємія зустрічається менше, ніж у 1% хворих з гнійними захворюваннями.

Позитивні посіви крові отримані не більше як у 70%. Мікроорганізми, що висівають з вогнища інфекції та з крові в більшості випадків не ідентичні. Протягом лікування у половини хворих з сепсисом видовий склад мікрофлори, що висівають з крові, змінюється.

Всі збудники продукують токсини, що пошкоджують систему імунної резистентності. Саме, залежно від особливостей токсиноутворення виділяють 3 способи генералізація інфекції:

1. екзотоксичні інфекції (клостридіальна, правець), що генералізовані за токсином і локалізовані за збудником. При клостридіальному сепсисі наявні всі ознаки сепсису і септичного шоку. Проте, часто зафіксувати бактеріємію не вдається;

2. ендотоксичні інфекції (кишкова паличка) проходять три стадії розвитку – місцеве вогнище, бактеріємія, вторинні гнійні вогнища. Вони завжди генералізовані за збудником (бактеріємія);

3. екзо-ендотоксичні інфекції (стафілокок, стрептокок) можуть бути в початковій фазі генералізованими по токсину, а потім по мірі пригнічення резистентності організму – за збудником. (Брюсов П.Г., 1999; Рожков А.С.,1994).

ЛІКУВАННЯ

Лікування потрібно проводити у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Починати потрібно негайно (концентрація медіаторів зростає погодинно, швидко виникають органні зміни).

МІСЦЕВЕ лікування включає (хірургія септичного вогнища) – радикальну хірургічну обробку, адекватне дренування, раціональне місцеве лікування.

ЗАГАЛЬНЕ

1. Антибіотикотерапія

Адекватна антибіотикотерапія – один з важливих напрямків в лікуванні сепсису. Шлях введення – в/в, менш часто в/м. До визначення збудника і його чутливості до а/б, проводят емпірично (імовірний збудник та його чутливість до а/б, фармакокінетика а/б). А/б-терапія найбільш ефективна на початкових стадіях, до розвитку ПОН. З метою розширення спектру дії застосовують комбінацію 2-3 препаратів з урахуванням синергічної дії в допустимо високих дозах. Наприклад, 

– цефалоспорини (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим) + аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин)

– аміноглікозиди + антипсевдомонадні а/б (при нейтропенії)

Після ідентифікації мікрофлори вибір а/б базується на її чутливості. При виборі а/б враховують причинне захворювання, імунний статус пацієнта, фармакокінетику а/б та співвідношення вартість/ефективність.

Створення нових а/б широкого спектру дії не супроводжувалось значним зниженням летальності при сепсисі з синдромом ПОН, септичному шоку, в т.ч. і після ХО.

Ефективність адекватно підібраної антибіотикотерапії (АБТ) починає різко падати, коли індекс важкості стану АРАСНЕ-ІІ у хворого перевищує 20 балів, в т.ч і після виконаної хірургічної санації джерел інфекції. Виходячи із сучасних уявлень про роль системної запальної відповіді в генезі шоку і ПОН, цілком логічно оцінити вплив на його перебіг антибіотиків з бактерицидним типом дії.

При застосуванні гіпердоз а/б відбувається значний бактеріоліз, підвищення концентрації ендотоксинів. Є твердження що найменше цей ефект виражений при застосуванні імепенему (тієнама). Досить яскраво це продемонстровано у експериментальних роботах. Проте, в клініці це виникає в 30-60%. В умовах організму пацієнта бактерицидний ефект далеко не завжди супроводжувався збільшенням концентрації ендотоксину в системному кровотоку. Відсутні надійні докази того, що при а/б-терапії прогресує ССЗВ. Це зумовлено обмеженістю наших знань про взаємодію в системі людина – мікроб – антибіотик. Зокрема досить малі дані про ендотоксин-зв?язуючі механізми і контроль реакції запалення.

Карбапенеми (імепенем, карбапенем), цефтріаксон (3 покоління), цефіпім (4 покоління)

– одночасно пригнічують ПЗБ –1 та ПЗБ-2

– чинять максимально швидку бактерицидну дію.

Азтреонам ( азактам), уреїдопеніциліни (азлоцилін, мезлоцілін):

– переважно пригнічують ПЗБ-3

– ріст мікробів триває при концентрації до 512 МПК (це дуже висока концентрація і коли в решті решт мікроб гине відбувається масивне звільнення токсинів і модулінів)

Цефтазидим (3 покоління):

– переважно пригнічують ПЗБ-3

– ріст мікробів триває при концентрації до 16 МПК (це помірна концентрація і ефект набагато слабкіший ніж в попередньому випадку).

Отже

1. Сам по собі бактерицидний ефект не супроводжується значним звільненням модулінів і не провокує септичний шок. Має значення уповільнення бактерицидної дії при продовженні росту клітинної стінки мікроорганізма.

2. Для терапії сепсису потрібно використовувати а/б, що в найменшій мірі провокують розвиток септичного шоку

3. А/б, що спричиняють утворення аберрантних форм, доцільно застосовувати в максимальних дозах або в комбінації з іншими бактерицидними препаратами.

4. Кратність введення визначають виходячи з періоду напіввиведення (препарати тривалої дії можно вводити 1 раз на добу).

В КЛІНІЦІ ефективність більше 90% відмічена при застосуванні:

· АМІНОГЛІКОЗИДІВ – нетилміцин,

· ЦЕФАЛОСПОРИНІВ – цефтріаксон (3 генерація), цефіпім (4 генерація)

· ФТОРХІНОЛОНІВ – офлоксацин, пефлоксацин (абактал) ципрофлоксацин, ломефлоксацін

· КОМБІНОВАНИХ ПРЕПАРАТІВ – ампіцилін+клавуланова кислота

· КАРБЕПЕНЕМИ – імепенем, меропенем.

· ГЛІКОПЕПТИДИ – ванкоміцин

· МАКРОЛІДІВ – кліндаміцин

БАКТЕРІОЛОГІЧНА ефективність понад 90% відмічена при застосувані цефтріаксону, меропенему, фторхіналонів.

Антисиньогнійні антибіотики – цефтріаксон, фторхінолони, цефтазидим, нетилміцин, мезлоцилін.

Тривалість а/б-терапії може сягати 6 – 10 тижнів.

Приклади дозування:

· Цефалоспорини (цефтріаксон=офрамакс=роцефін, цефтазидим=фортум) до 4- 6г/добу + метронідазол (до 1,5 г/добу у вигляді 0,5% розчину по 100 мл в/в).

· Фторхінолони (цифран = ципрофлоксацин = ципробай = ципринол, офлоксацин = таревід = заноцин) в/в по 0,1-0,2-0,4 два рази на добу+ метронідазол або кліндаміцин – в/в 0,6-0,9-1,2 три (рідше 4) рази на добу.

Монотерапія

· тієнам – 0,5-1 г 3-4 рази на добу

· цефтазидим та ін цефалоспорини 3-ї генерації до 4-6 г/добу.

2.Детоксикація.

Спрямована на збільшення кліренсу цитокінів.

Застосовують форсований діурез, гемофільтрацію, ультрафільтрацію, плазмаферез, плазмосорбцію, гемосорбцію (3-4 сеанси).

Проте, ефективність екстракорпоральної елімінації доведена лише при гострій нирковій недостатності.

3. Корекція органних дисфункцій.

Оптимізація серцевого викиду.

Інотропна підтримка (збільшення сили і швидкості скорочення під час систоли). Особлива необхідна при септичному шоку, коли гіпотензія рефрактерна до об’ємного навантаження (адекватної інфузійної терапії. Застосовують серцеві глікозиди.

При відновленні ОЦК, але низькому АТ – допамін (при його неефективності – адреналін). Стимуляція ?- і ?-адренергічних та допамінергічних рецепторів сприяє збільшенню серцевого викиду (? -адренергічний ефект), збільшення судинної резистентності (? -адренергічний ефект) і притоку крові до нирок (допамінергічний ефект).

Дофамін – в/в 1-5 мкг/кг в 1 хв (ампули по 5 мл 0,5% (25 мг) або 4% (200мг); 25 мг – на 125 мл фізрозчину, 200 мг на 400 мл фізрозчину або глюкози).

Добутамін – ?1 (діє тільки на тільки серце) в/в 2,5 – 10 мг/кг за хв (фл по 20 мл містять 250 мг). Пк – короткочасна інотропна підтримка

4.Інфузійно – трансфузійна терапія

Спрямована на циркуляторну підтримку (відновлення ОЦК, нормалізація судинного тонусу і функції регуляції тонусу), корекцію анемії, гіпопротеїнемії, детоксикацію. Інфузії проводять в центральні вени.

Препарати – альбумін, плазма, ер маса, електролітні розчини, декстрани. В плазмі під час зберігання накопичуються медіатори запалення. Декстрани, желатиноль та альбумін активують ендотелій і спричиняють його вторинне пошкодження, активують моноцити. На відміну від них гідроксиетилкрохмаль не чинить такої дії. Він знижує секрецію медіаторів і молекул адгезії. В плазмі під час зберігання накопичуються медіатори запалення.

Імовірно потрібне тестування найбільш розповсюджених засобів, що використовують в інтенсивній терапії, на предмет їх втручання в реакцію запальної відповіді з оцінкою клінічної значимості виявленого ефекту.

Тривалість до 6- 8 тижнів.

Колоїди : кристалоїди = 1:2 (1:4). Під контролем ЦВТ, АТ, ЧСС, діурезу, газового складу крові. Серцевий індекс – 5,5 л/хв/кв. м.

5.Респіраторна підтримка.

· ШВЛ (Пк – ЧД >30-40 за хв – це РДС дорослих)

· Оксигенотерапія (підвищення рО2 до 100-150 мм рт ст за ефектом дорівнює ефекту а/б без їх призначення).

· Санація трахеобронхіального дерева

· Препарати сурфактанту (сукрим).

· ГБО

· Озонотерапія : озонований фізрозчин – 400 мл з концентрацією озону 1200 мкг/л, 3-разовий лаваж ШКТ – концентрація озону 600 мкг/л, промивання ран розчином а/с з насиченям озону до 5000 мкг/л.

6. Неспецифічна антицитокінова терапія

ПЕНТОКСИФІЛІН обмежує ендотоксиніндуковану секрецію TNF та його синтез, знижує утворення молекул адгезії і пошкодження легеневих капілярів, пригнічує агрегацію тромбоцитів.

СОМАТОСТАТИН також знижує продукцію TNF.

ГІДРОКСИЕТИЛКРОХМАЛЬ знижує секрецію медіаторів і молекул адгезії, попереджує активацію ендотелію і його вторинні пошкодження, не змінює активацію моноцитів на відміну від декстранів, желатинолю та альбуміну.

7. Застосування ГЛЮКОКОРТИКОЇДІВ.

Глюкокортикоїди здатні

· інгібувати NO-синтетазу

· відновдювати чутливість адренергічних рецепторів

· зменшувати синтез і секрецію прозапальних цитокінів і деяких молекул адгезії

· підвищувати синтез протизапальних цитокінів.

Пропонують застосовувати помірні та малі дози

Гідрокортизон

– по 100 мг 3 рази на добу протягом 5 днів

– 100 мг, далі 0,18 мг/кг/годину в період судинної підтримки, в подальшому 0,08 мг/кг/годину зі зниженням на 24 мг щодоби у хворих гіпердинамічним шоком (СІ більше 4 л/хв/кв.м).

Це сприяє виведенню з шоку і швидкому розрішенню органної дисфункції. Міні-дози не чинять імуносупресивної дії.

Проте, потрібно визначати стан “гіперзапалення” (в тканинах і кровотоці домінують прозапальні цитокіни) або “імуного паралічу” (переважають протизапальні медіатори) особливо на підставі клінічних ознак.

8.Імунотерапія.

Основний принцип імунокорекції – відновлення порушеного чи відсутнього ланцюга гуморального чи клітинного факторів імуного захисту. Направлена на блокування ефектів ендотоксинів, TNF, ІЛ-6 та ін. медіаторів.

ППК неспецифічна стимуляція імунітету. В початковий період імунна система надлишково активована ф-рами ССЗВ. В кінцевій фазі – імунодепресія (виснаження “субстрату” стимуляції).

ПОТРІБНО знати початковий стан імунітету.

Тривалість – 1 – 2 тижні.

Замісну імунотерапію

– гіперімунна плазма

– специфічні імуноглобуліни (ІgG 2-5 мл/кг 2-3 р/добу) При в/в введенні вони зв?язують мікробні АГ, токсини, підсилюють опсонізацію і фагоцитоз. Відмічений синергізм їх дії з ?-лактамними а/б і здатність пригнічувати агресивні фрагменти комплемента, стимулювати звільнення протизапальних субстанцій

– пентаглобін.( Іg G 75%, IgM 12%, Ig A 12%) доза 3-5 мл/кг/добу; курс-3 дні подряд

– тромболейкоцитарна суспензія

Імунокорекція (ВСЛОК, УФОК, Т-активін – 1мл в/м щодня 5 днів, далі через день, спленін)

Найбільший ефект в фазі гіпердинамії кровообігу (“теплий шок”).

Потрібно визначити прошарок хворих у яких ця терапія найбільш виправдана. Це зумовлено дуже високою вартістю препаратів.

Протипоказана неспецифічна стимуляція імунітету. В початковий період імунна система надлишково активована факторами ССЗВ.В кінцевій фазі – імунодепресія – виснаження “субстрату” стимуляції.

Імуноглобуліни при в/в введенні звязують мікробні АГ, токсини, підсилюють опсонізацію і фагоцитоз. Відмічено синергізм їх дії з бета-лактамними а/б і здатності моделювати процес генералізованого запалення за рахунок пригнічення агресивних фрагментів комплемента, стимуляції звільнення протизапальних субстанцій.

9. ПІДТРИМКА ГЕМОКОАГУЛЯЦІЙНОГО ПОТЕНЦІАЛУ

Гепарин (фраксипарин) – попередження сладж-синдрому, декстрани Важливе значення має відновлення гемодинаміки.

10. Відновленя білково-енергетичних затрат.

Раннє ентеральне живлення – попередження бактеріальної транслокації.

За добу потрібно ввести білка – 1,5-2 г/кг, 40-50 ккал/кг протягом 4-6 тижнів. Амінокислоти, жирові емульсії, глюкоза 20%.

Методика проведення штучної вентиляції легень.

Спосіб «рот в рот». Ефективність при цьому способі досягається при максимальному закиданні голови хворого дозаду. При цьому корінь язика і надгортанник зміщуються допереду і відкривають вільний доступ повітря в гортань. Медична сестра, стоячи збоку, однією рукою натискає зап’ястям на чоло хворого і закидає його голову, а другу підкладає під шию. В основі ШВЛ лежить ритмічне вдування повітря з дихальних шляхів медичної сестри в дихальні шляхи хворого під позитивним тиском. При проведенні ШВЛ рот хворого повинен бути постійно відкритим.

Методика проведення непрямого масажу серця. Для успішного проведення непрямого масажу серця хворого необхідно помістити на жорстку поверхню. Якщо зупинка серця трапилася на ліжку з пружинним матрацом, то хворого треба покласти на ліжку так, щоб грудний відділ хребта знаходився на твердому вигині. Для цього верхню половину тулуба розташовують на край ліжка, голова при цьому повинна звисати вниз. Медична сестра є збоку від хворого і оголює його грудну клітку. Непрямий масаж серця проводиться наступним чином. Ліва долоня кладеться на нижню третину грудини, а права – на ліву. Обидві руки повинні бути випрямлені, а плечовий пояс розташовується над грудною кліткою. Масаж здійснюється енергійними різкими надавлюваннями на грудину; при цьому грудина повинна зміщуватися на 3-4 см до хребта. Число надавлювань – 50-60 на хвилину. Серце стискується між грудиною і хребтом, і кров з шлуночків виштовхується в аорту і легеневу артерію. При припиненні надавлювань грудина підіймається і серце знову наповнюється кров’ю з порожнистих вен. Таким чином, відбувається штучний кровообіг. Масаж слід проводити до відновлення повноцінної самостійної діяльності серця, до появи чіткого пульсу і підняття тиску до 80-90 мм. рт. ст. Масаж серця повинен обов’язково супроводжуватися штучною вентиляції.