| 20.03.2020, 10:58 | |
Механічна жовтяниця – вид жовтяниць, причиною яких є порушення прохідності жовчних проток внаслідок обтурації або їх рубцевого звуження. Летальність після оперативних втручань, виконаних на фоні механічної жовтяниці, становить від 13 до 23 %. Збільшення післяопераційної летальності при механічній жовтяниці зумовлене багатьма причинами, зокрема: ступенем тяжкості і тривалістю захворювання, пізнім оперативним втручанням, розвитком печінкової недостатності. Найбільш часті причини виникнення механічної жовтяниці: • літіаз жовчних проток; • стеноз великого дуоденального сосочка; • індуративний панкреатит; • первинний склерозуючий холангіт; • перихоледохеальний лімфаденіт; • аскаридоз; • злоякісні пухлини голівки підшлункової залози. Рідкісні причини , що викликають механічну жовтяницю: • гемобілія; • абсцеси печінки; • аневризма спільної печінкової артерії; • доброякісні пухлини жовчних проток; • аденома великого сосочка дванадцятипалої кишки. Класифікація(О.О. Шалімов та співавт., 1993). І. За рівнем обтурації: • непрохідність дистальних відділів спільної жовчної протоки; • непрохідність супрадуоденальної частини спільної жовчної протоки; • непрохідність початкового відділу спільної печінкової протоки і розгалуження печінкових проток. ІІ. За етіологічним фактором: • обтурація жовчними конкрементами, сторонніми тілами, згустками крові під час гемобілії, паразитами, ятрогенний вплив; • непрохідність при захворюванні стінки жовчних проток – уроджених аномаліях (гіпоплазія, кісти й атрезії), запальних захворюваннях (стенозуючий папіліт, холангіт), рубцевих стриктурах (посттравматичні і запальні), пухлинах жовчних проток; • непрохідність, зумовлена екстрахоледохеальними захворюваннями (тубулярний стеноз спільної жовчної протоки панкреатичного генезу, ускладнена виразка дванадцятипалої кишки, парахоледохеальний лімфаденіт, спайкова хвороба). ІІІ. За тривалістю захворювання: • гостра обтураційна жовтяниця (до 10 діб); • тривала (від 10 до 30 діб); • хронічна (більше 1 місяця). Клініка. Клінічні прояви надзвичайно різноманітні. Розрізняють наступні клінічні форми механічної жовтяниці: • жовтянично-больова; • жовтянично-панкреатична; • жовтянично-холециститна, • жовтянично-безбольова; • жовтянично-септична. Жовтянично-больова форма – найбільш часта форма механічної жовтяниці, спостерігається при всіх видах непухлинної обтурації позапечінкових жовчних ходів. Основні ознаки: переймоподібний біль за типом печінкової кольки, який іррадіює в праву лопатку, плече, нудота, блювота (одно- або двократна, рідко – багаторазова), лихоманка – підвищення температури тіла до 38-39°С з ознобом, температура короткочасна, нормалізується після закінчення нападу. Жовтяниця – найбільш виражений і постійний симптом захворювання, зазвичай з'являється через добу після початку гострого нападу, з часом набуває прогресуючого характеру. Жовтянично-панкреатична форма – виникає при защемленні конкремента у великому сосочку дванадцятипалої кишки або при рубцевому його звуженні, іноді може спостерігатися при видовженій стриктурі дистального відділу спільної жовчної протоки. Жовтянично-холециститна форма – поєднання гострого холециститу з обтураційним холестазом, в основі яких лежить холедохолітіаз і стеноз великого дуоденального сосочка. У клініці даної форми переважають симптоми гострого холециститу, через певний проміжок часу з'являється жовтяниця. Жовтянично-безбольова форма – спостерігається при різних видах пухлинного ураження та стисненні позапечінкових жовчних проток. Відмінна риса – відсутність в анамнезі больового синдрому. Жовтяниця з'являється поступово, на фоні задовільного стану хворого. При цьому живіт м'який, неболючий. Чітко контурується в правому підребер'ї збільшений жовчний міхур, який пальпаторно напружений, малоболючий – позитивний симптом Курвуазьє. Жовтянично-септична форма – спостерігається при порушенні відтоку жовчі в кишечник внаслідок обтурації жовчних проток і приєднання вірулентної інфекції, що швидко призводить до виникнення холангіту, утворення абсцесів печінки та розвитку сепсису. Клінічні прояви холангіту характеризуються наявністю тріади Шарко (Charcot) – біль у правому підребер'ї, озноб та підвищення температури тіла до 38,0-39,0°С, жовтяниця. Діагностика і диференційна діагностика. Методи діагностики: • Лапароскопія. • Фіброгастродуоденоскопія відноситься до сучасних ендоскопічних методів та містить: гастроскопію, дуоденоскопію, ретроградну трансдуоденальну холедохоскопію, хірургічні маніпуляції на великому сосочку дванадцятипалої кишки. • Черезшкірну черезпечінкову холецистохолангіографію проводять тоді, коли неможливо провести інші різновиди холангіографій. Існує два основні методи проведення зазначеного дослідження – класичний (діагностичний) та з катетеризацією проток (лікувально-діагностичний). • Холецистохолангіографія за Капанджи (Kapandju, 1950). Це різновид черезшкірної транспечінкової холангіографії. Виконують черезшкірну пункцію жовчного міхура, але голка проходить через край печінки. • Ретроградна панкреатохолангіографія. • Ультразвукова ехолокація (ультразвукове сканування). • Комп'ютерна томографія. • Ендоскопічна ретроградна холедохоскопія. Тому, дотримуючись схеми класифікації холециститу та його ускладнень, наведено основний перелік обстеження хворих: 1. Верифікація (одним із методів) камінців у жовчному міхурі або в протоках. Це є показанням до госпіталізації хворих у хірургічний стаціонар. Дані, отримані ультразвуковою локацією, виключають проведення холецистохолангіографії різними методами. 2. Наявність механічної жовтяниці є показанням для проведення ультразвукової ехолокації, а інколи й черезшкірної транспечінкової холангіографії. 3. Післяхолецистектомічний синдром не виключає проведення двох видів дослідження за відсутності жовтяниці – ультразвукової ехолокації та внутрішньовенної холангіографії. 4. Наявність зовнішніх жовчних свищів передбачає проведення обов'язкової фістулографії, ультразвукової ехолокації. Жовтяниця не є протипоказанням до проведення цих обстежень. Лікування. Обтураційна жовтяниця є абсолютним показанням до оперативного втручання. Операції з приводу закупорки жовчної протоки можуть бути різноманітними, залежати від причини та рівня перешкоди відтоку жовчі. Основна мета – відновлення прохідності жовчної протоки, що призводить до нормального пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку. Тяжкі форми обтураційної жовтяниці з глибокими змінами функції печінки, різкою інтоксикацією хворого, ознаками холемічної кровотечі та септичного висхідного холангіту вимагають, по можливості, простих, нетривалих, малотравматичних операцій. Метою цих операцій є ліквідація причин затримки інфікованої жовчі, що зменшить жовчну інтоксикацію, відведення жовчі якщо не в кишку, то назовні, що забезпечує відновлення функції печінки. • Холедохотомія з дренуванням протоки показана при жовтяниці, викликаній холедохолітіазом. При "забутих" конкрементах у холедоху частіше використовують їх ендоскопічне ретроградне видалення. • Трансдуоденальна папілосфінктеротомія показана при стенозуючому папіліті, защемлених конкрементах у термінальному відділі спільної жовчної протоки. • Біліодигестивні анастомози формують для відведення жовчі з жовчних проток у тонку кишку при доброякісних захворюваннях (стриктури, трубчасті протяжні стенози, поранення проток), при неоперабельних пухлинах жовчних проток накладання анастомозів є паліативним втручанням. • Холецистоентеростомію проводять у випадку проходження міхурової протоки при неоперабельних пухлинах, які закривають просвіт дистальної частини спільної жовчної протоки. Дно міхура з'єднують з петлею порожньої кишки за Шалімовим або з дванадцятипалою кишкою. • Холедохо- або гепатикодуоденостомія показана при пухлинах, що закривають просвіт дистального відділу спільної жовчної протоки, рубцевих стриктурах, трубчастих стенозах його термінального відділу при хронічному панкреатиті. При цій операції спільну жовчну протоку або ділянку власної печінкової протоки з'єднують анастомозом з петлею порожньої кишки, виключеної за Ру. • Холецистостомія показана тільки у випадках, якщо міхурова протока вільна, печінкова – не закупорена камінцем і жовч, після накладання фістули, може без перешкод виводитися назовні. • Супрадуоденальна холедохотомія використовується як один з етапів операції при механічній жовтяниці для усунення її причин або формування біліодигестивних анастомозів. • Супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз є найбільш частим варіантом внутрішнього дренування. Показання до його виконання: наявність дрібних камінців чи замазкоподібних мас у протоках, супутній холангіт, індуративний панкреатит при вираженому розширенні гепатикохоледоха, розповсюджені стенози термінального відділу спільної жовчної протоки, які не можна усунути за допомогою папілосфінктеротомії. Наявність дуоденостазу є абсолютним протипоказанням до холедоходуоденостомії. • Холедохоєюностомія як метод завершення холедохостомії показана за наявності дуоденостазу або при змінах у стінці дванадцятипалої кишки, що перешкоджають накладанню холедоходуоденоанастомозу (виразкова деформація, запальна інфільтрація і т ін.). Розрізняють два варіанти холедохоєюноанастомозу: на виключеній за Ру петлі та на кишковій петлі із браунівським анастомозом і "заглушкою" привідної петлі за О.О. Шалімовим. Друга операція технічно простіша і вимагає менше часу для накладання анастомозу. • Операції на великому сосочку дванадцятипалої кишки. В усіх випадках проводять розсічення великого дуоденального сосочка з наступним зшиванням (чи без нього) країв розрізу ампули сосочка зі стінкою дванадцятипалої кишки. Розрізняють наступні варіанти цих операцій: папілотомію, папілосфінктеротомію, папілосфінктеропластику. • Папілотомія – після розсічення стінок жовчної протоки і дванадцятипалої кишки шви не накладають, що відноситься і до папілосфінктеротомії. Залежно від довжини розрізу великого сосочка дванадцятипалої кишки, розрізняють: папілотомію (5 мм), обмежену (10 мм), субтотальну (15 мм) і тотальну (20-25 мм) папілосфінктеротомію. • Папілосфінктеропластика – зшивання країв розрізу спільної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки. Довжина розрізу дванадцятипалої кишки коливається від 1,5 до 3-4 см, сосочок розсікають на рівні 11 год. Ці види операцій показані при защемлених камінцях термінального відділу спільної жовчної протоки чи ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенозом або без нього. Операція на великому сосочку дванадцятипалої кишки може бути виконана відкритим або ендоскопічним методами. Прямими протипоказаннями є: дуоденостаз, гострий панкреатит, запально-інфільтративні зміни в ділянці дванадцятипалої кишки та великого дуоденального сосочка, жовчної протоки. З радикальних втручань слід відзначити: трансдуоденальну резекцію великого сосочка дванадцятипалої кишки, панкреатодуоденальну резекцію, тотальну панкреатектомію і т. ін. Віддалені результати оперативного втручання з приводу механічної жовтяниці залежать від радикальності виконаного втручання і від того, наскільки усунута причина виникнення жовтяниці. Перспективним є поєднане застосування ендоскопічної папілотомії та лапароскопічного дренування жовчного міхура при комбінованому ураженні жовчного міхура і проток. Лапароскопічне дренування жовчного міхура ефективне як метод передопераційної підготовки хворих із жовтяницею. Післяхолецистектомічний синдром – це збірне поняття патологічних станів, що поєднує абдомінальні розлади у хворих з видаленим жовчним міхуром у пізньому післяопераційному періоді. Тому група хворих з післяхолецистектомічним синдромом становить 5-15 %. І.К. Семякін (1966) навів наступну класифікацію післяхолецистектомічного синдрому: 1. Захворювання, пов'язані з операцією. 2. Захворювання, що залежать від запального процесу у жовчному міхурі. 3. Захворювання, не пов'язані ні з операцією, ні із запальними процесами у жовчному міхурі. 4. Захворювання, зумовлені видаленням жовчного міхура при його дискінезії. О.І. Краківський і Ю.К. Дунаєв (1978) виділили 3 групи захворювань, що призводять до рецидиву больового синдрому: 1. Захворювання, зумовлені механічними порушеннями жовчовиділення. 2. Запальні процеси в органах гепатопанкреатодуоденальної зони. 3. Захворювання інших органів і систем. О.М. Hогалер (1980) виділив наступні різновиди даного патологічного синдрому: 1. Захворювання, що не ліквідовані при холецистектомії і залежать від основного патологічного процесу. 2. Захворювання, безпосередньо пов'язані з виконаною операцією. 3. Захворювання, що залежать від супутніх змін в інших органах і системах. Є.І. Гальперін і H.В. Волкова (1988) виділили: 1. Захворювання жовчних шляхів і великого дуоденального сосочка. 2. Захворювання печінки і підшлункової залози. 3. Захворювання дванадцятипалої кишки. 4. Захворювання інших органів і систем. З наведених класифікацій випливає, що більшість авторів поділяють причини післяхолецистектомічного синдрому на дві групи: 1. Пов'язані зі змінами у жовчних шляхах. 2. Причини, що мають відношення до жовчовивідних шляхів. Клініка і діагностика. Клінічні прояви захворювань жовчовивідних шляхів у хворих, що перенесли холецистектомію, поліморфні: від незначного болю, дискомфорту і диспепсичних розладів до вираженої симптоматики – жовтяниці і колькоподібних нападів болю. Бувають стерті форми із незначним постійним больовим синдромом, субфебрилітетом за рахунок холангіту із млявим перебігом. Аналогічна картина характерна і для стенозів великого сосочка дванадцятипалої кишки внаслідок постійної травматизації її конкрементами. Причиною стриктур жовчних шляхів може бути також первинний склерозуючий холангіт (хвороба Дельбе (Delbet)), на який частіше страждають чоловіки. Діагностика ґрунтується на даних анамнезу (характер больового синдрому, час виникнення, з чим пов'язаний біль і т. ін.), клінічного обстеження (викладено вище) і додаткових методах дослідження жовчних шляхів (лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних, ультразвукових і даних комп'ютерної томографії). Лабораторні методи дозволяють виявити білірубінемію за рахунок прямої фракції, можливе підвищення рівня холестерину та активності лужної фосфатази. Відсутність жовчі в кишечнику порушує всмоктування вітаміну К, що призводить до зниження синтезу факторів згортальної системи крові. При тривалому стазі в позапечінкових шляхах виникає і внутрішньопечінковий холестаз, що супроводжується підвищенням не тільки прямої, але й непрямої фракції білірубіну, диспротеїнемією (зменшенням альбумінів). Для верифікації діагнозу, визначення показань до операції та вибору доцільного способу корекції відтоку жовчі вирішальне значення мають спеціальні методи дослідження. Рентгенологічні методи дослідження жовчовивідних шляхів передбачають оглядову рентгеноскопію і рентгенографію органів черевної порожнини, за допомогою яких можна виявити рентгеноконтрастні камінці у жовчних шляхах або в підшлунковій залозі, інкрустовані шви холедоха чи залишки дренажів. Дані оглядової рентгенографії дозволяють визначити подальший план цілеспрямованих дій. • Внутрішньовенна холангіографія дає можливість одержати рентгенологічну картину жовчовивідних шляхів і ґрунтується на властивості гепатоцитів виділяти препарати, що містять йод, із жовчю в протоки. Методика обстеження оперованих пацієнтів відрізняється від методики обстеження неоперованих хворих, тому що після видалення жовчного міхура втрачається концентраційна здатність біліарної системи і не досягається необхідна концентрація речовини у жовчних шляхах. Тому при післяхолецистектомічному синдромі замість одномоментної внутрішньовенної (а тим більше пероральної!) холангіографії використовують інфузійну: внутрішньовенне уведення білігносту (із розрахунку 1 мг/кг 50 % розчину), розчиненого в 150-200 мл 5 % розчину глюкози з додаванням 8-12 Од. інсуліну протягом 25-30 хв із попереднім уведенням 1 мл 1 % розчину морфіну підшкірно. Слід зазначити, що холангіографія обмежена, тому вона протипоказана хворим із жовтяницею, з порушенням білковосинтетичної та видільної функцій печінки і при непереносимості йодовмісних препаратів. При жовтяницях, етіологія яких не з'ясована, показана ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія за допомогою катетеризаційного фібродуоденоскопа. Проводиться катетеризація великого сосочка дванадцятипалої кишки тефлоновим зондом, через який протокова система контрастується водорозчинними препаратами, що містять йод (верографін, урографін і т. ін.). За відсутності катетеризаційного фібродуоденоскопа може бути використана черезшкірна черезпечінкова пункційна холангіографія. У хворих із жовтяницею при непереносимості йодовмісних препаратів незамінним методом діагностики є ультразвукове дослідження, під час проведення якого можна виявити розширення жовчних шляхів і наявність конкрементів. В останні роки в діагностиці захворювань біліарної системи використовується комп'ютерна томографія, що дозволяє виявляти патологічні зміни в печінці (пухлини, кісти), підшлунковій залозі та в протоках. У комплексному діагностичному обстеженні комп'ютерна томографія дозволяє якщо не підтверджувати, то виключати інші патологічні процеси. Завершальним методом діагностики, якщо всі вищезазначені методи не дозволяють остаточно поставити діагноз, особливо при жовтяниці, є діагностична лапаротомія з можливістю візуальної оцінки стану гепатопанкреатодуоденальної зони, інтраопераційна холангіографія або навіть дуоденотомія. Відновно-реконструктивні операції на жовчовивідних шляхах. Операції на жовчовивідних шляхах доцільно поділити на відновлювальні, при яких відновлюється прохідність відділів магістральних жовчовивідних проток (видалення конкрементів, усунення стриктури або стиснення протоки, папілосфінктеротомія) і реконструктивні – усі види обхідного відтоку жовчі, що досягається шляхом накладання біліодигестивних анастомозів. Відновно-реконструктивні операції можуть бути первинними, тобто виконуються вперше разом із холецистектомією, і повторні, які виконуються після холецистектомії або інших втручань на жовчовивідних шляхах. Компонентом первинної операції може бути не тільки холецистектомія, але й втручання, що застосовуються як вимушені, наприклад, холецистоентеростомія і т. ін. Запропоновано близько 15 видів хірургічного доступу до магістральних жовчних шляхів. Домінуючим є серединний доступ. Розроблені види дренування жовчних шляхів, кожен з яких переслідує певну мету. • Зовнішнє дренування при гнійному холангіті. • Тимчасова декомпресія при гіпертензії у біліарній системі. • Тривалий зовнішній дренаж для формування біліодигестивного анастомозу. • Зовнішє дренування при корекції стриктур проток, розташованих позапечінково. • Зовнішнє дренування при глухому шві холедоха. • Зовнішнє дренування як профілактика неспроможності швів. У даний час ці показання значно звужені завдяки удосконаленню техніки операції. Практично всі види дренування є елементами відновлювальних операцій. За характером відведення жовчі дренажі бувають: • зовнішні; • внутрішні (загублені). За термінами функціонування: • короткочасні (7-14 діб); • тривалі (до 3-х міс.); • довгострокові (більше 3-х міс.); • постійні. Зовнішнє дренування Цей вид дренажу передбачає часткове виділення жовчі назовні, більша частина її надходитиме у кишечник природним шляхом. Іноді жовч повністю може виводитися через дренаж назовні. Абсолютним показанням до зовнішнього дренування є гнійний холангіт. мета: • створення умов для вільного відтоку гнійної жовчі назовні, для ущухання запальної реакції у жовчних шляхах з метою профілактики абсцедування печінки, залучення в процес підшлункової залози; • інстиляція холедоха антимікробними засобами. Розроблені та використовуються наступні варіанти дренування жовчовивідних шляхів залежно від патологічного процесу гепатобіліарної зони: • через холедохотомічний отвір; • через міхурову протоку; • транспапілярне дренування жовчних шляхів; • черезпечінкове дренування жовчних шляхів. Дренування печінкової і спільної жовчної проток через холедохотомічний отвір Це найбільш розповсюджений метод зовнішнього дренування. Дренажі можуть бути відносно мобільними і добре фіксованими. До першого виду віднесено методики дренування за Lane, О.В. Вишневським, Kоrte, Доліотті та ін. Для зовнішнього дренування використовують Т-подібні трубки (Кера). Показаннями до цього дренування є холангіт, наявність конкрементів у печінковій протоці, гіпертензія, зшивання проток на трубці при поперечному пошкодженні холедоха. Т-подібні дренажі добре фіксуються і рідко випадають самостійно. Вони можуть використовуватися для тривалого дренування. Дренування жовчних шляхів через міхурову протоку Це найсучасніший метод зовнішнього дренування жовчних проток. З цією метою використовуються тонкі хлорвінілові трубки із внутрішнім діаметром 2 мм. Цей вид дренування малотравматичний, ніколи не розвивається стриктура холедоха. Його слід застосовувати за певними показаннями, а саме: • для профілактики неспроможності швів при холедохотомії; • за наявності холангіту; • якщо є сумнів у вільному проходженні контрастної речовини при інтраопераційній холангіографії у дистальному відділі – спазм сфінктера Одді, вторинний панкреатит; • для рентгенологічного контролю прохідності протоки в післяопераційному періоді. Транспапілярне дренування жовчних шляхів. Зовнішній транспапілярний дренаж вперше застосував Peiser в 1903 році, а також розробляли Voelcker і Доліотті. Даний вид дренування показаний при порушенні відтоку жовчі в термінальному відділі холедоха. Він виконується для зняття гіпертензії у біліарній системі. Дистальний кінець трубки, уведеної в спільну жовчну протоку, виводиться через великий дуоденальний сосочок у дванадцятипалу кишку. Існують інші модифікації транспапілярного дренування (Cattel, Є.В. Смірнов), але використовуються рідше. Усі дренажі порівняно добре фіксуються і можуть використовуватися для тривалого дренування. Крім позитивних властивостей, у транспапілярного дренування є ряд недоліків, що змушує суворо визначати показання до його застосування: • досить висока травматичність маніпуляцій; • дренаж у ділянці фатерового сосочка після реконструктивних операцій погіршує загоєння рани, підтримує запальний процес, що може спричинити виникнення рестенозу; • існує небезпека розвитку гострого панкреатиту внаслідок перетискання або перекриття Вірсунгової протоки (застій секрету підшлункової залози); • різко обмежена можливість уведення лікарських засобів у жовчовивідні шляхи, тому що вони вільно відкриваються в дванадцятипалу кишку. Через зазначені недоліки переважну більшість видів транспапілярного дренування використовують зрідка. Черезпечінкове дренування жовчних шляхів. Даний вид дренування може застосовуватися у паліативному лікуванні як вимушений засіб внаслідок запущеного раку жовчних проток (Praderi, 1961). Черезпечінковий дренаж добре фіксується і може використовуватися тривалий час. Внутрішнє дренування (біліодигестивні анастомози) Передбачає формування обхідних анастомозів між біліарною та травною системами для створення умов обхідного безперешкодного відтоку жовчі в кишковий тракт. Залежно від інтраопераційної ситуації, характеру патологічного процесу біліарної системи, розроблені та використовуються наступні види внутрішнього дренування: • холедоходуоденоанастомоз; • холедохоєюноанастомоз; • гепатикоєюноанастомоз; • комбінована папілосфінктеропластика. Холедоходуоденоанастомоз Залежно від напрямку розрізу на спільній жовчній протоці та дванадцятипалій кишці з формуванням біліодигестивного анастомозу, розроблені різні способи. Хірурги переважно використовують методику, запропоновану В.В. Виноградовим. При застосуванні методики Kirschner існує небезпека різкого звуження просвіту анастомозу, тому що останній не може бути більше діаметра протоки. Холедоходуоденоанастомоз за Finsterer простий у виконанні, однак часто буває неспроможним через натягання швів у верхньому куті анастомозу. Методика Flоrken використовується зрідка. Сформований анастомоз не має клапанних властивостей через повздовжнє розсічення стінки дванадцятипалої кишки. За наявності високих стриктур магістральних проток, а також дуоденостазу, доцільно накладати анастомоз з тонкою кишкою за Ру. Методика гепатикоєюноанастомозу в більшості випадків є операцією вибору. Єдиний недолік цього співустя – закид кишкового вмісту у жовчні протоки з розвитком холангіту, який тяжко піддається лікуванню. Комбінована папілосфінктеропластика Цей вид втручання найбільш розповсюджений. Операція складається з:
На завершення слід зазначити, що ПХЕС біліарної системи характеризується поліморфізмом структурних змін жовчних шляхів, які потребують всебічної до- та інтраопераційної діагностики для виявлення причин, що призвели до розвитку синдрому. Тільки повне уявлення про стан змін біліарної системи дає можливість визначити індивідуальну тактику застосування того чи іншого виду реконструктивно-відновлювальних операцій.
| |
|
| |
| Переглядів: 459 | Завантажень: 0 | | |