Лікування гострого перитоніту.

Сучасне патогенетично-обґрунтоване лікування гострого поширеного перитоніту базуєтьсяна трьох основних принципах:

1. Виконання адекватного оперативноговтручання у невідкладному порядку з повноцінною санацією черевної порожнини.

2. Проведення повноцінної антибактеріальноїтерапії з урахуванням чутливості виділених збудників до антибактеріальнихпрепаратів.

3. Проведення комплексної інтенсивноїтерапії, спрямованої на корекцію порушень функціонального стану органів ісистем організму, метаболічних розладів.

Передопераційнупідготовку проводять у короткостроковому режимі; її обсяг визначаєтьсязагальним станом хворого та стадією перитоніту.

ОБСЯГ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

ЗАЛЕЖНО ВІД СТАДІЇ ГОСТРОГО ПЕРИТОНІТУ

Важливими заходамиє проведення дезінтоксикаційної терапії, корекція порушень гомеостазу(гіповолемії, розладів водно-електролітного балансу, кислотно-основного станута ін.) та заходів для поліпшення функціонального стану серцево-судинної тадихальної систем, а також антибактеріальної, симптоматичної терапії.

Передопераційнупідготовку хворих з гострим перитонітом у токсичній та термінальній стадіяхпроводять у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. Інтенсивністьінфузійної передопераційної підготовки залежить від стадії гострого перитоніту.

Методомвибору знеболювання під час виконання оперативного втручання з приводу гострогопоширеного перитоніту є комбінований ендотрахеальний наркоз.

Основні принципи лікування гострого поширеного перитоніту

1. Раннєвиконання оперативного втручання, яке передбачає усунення джерела перитоніту,ефективну санацію черевної порожнини.

Якхірургічний доступ використовують середньо-серединну лапаротомію. Занеобхідності, залежно від локалізації вогнища перитоніту, цей доступ може бутирозширений вверх та вниз. Це дає можливість здійснити повноцінну ревізіюорганів черевної порожнини та її санацію.

Післярозкриття черевної порожнини шляхом відсмоктування видаляють ексудат, проводятьревізію її органів для виявлення джерела перитоніту. Починають ревізію зішлунка, далі оглядають тонку і товсту кишку, жовчний міхур, органи малого таза,підшлункову залозу. Ліквідують джерело перитоніту. Обсяг оперативного втручаннязалежить від вираженості патологічних змін в органі, що спричинив перитоніт.Особливу увагу приділяють вибору обсягу оперативного втручання з приводурезекції кишки. За її некрозу після видалення нежиттєздатної ділянки кишкиоперативне втручання завершують формуванням ілеостоми або колостоми. Закритичного стану хворих та наявності сумнівних патологічних змін у кишцівирішення питання щодо її життєздатності й необхідності резекції ураженогосегмента відкладають на 6-12 год, її здійснюють під час програмованоїлапароперції з одночасною повторною санацією черевної порожнини. Занеможливості радикального видалення джерела перитоніту уражений орган виводятьпозаочеревинно або відмежовують марлевими тампонами від вільної черевноїпорожнини.

Післявидалення джерела перитоніту здійснюють заключну санацію черевної порожнини дочистих промивних вод. Ефективним є застосування тканинних сорбентів, яківводять до ураженого органа, бічних фланків живота, порожнини малого таза.

2.Післяопераційну санацію черевної порожнини здійснюють шляхом її дренування задопомогою поліхлорвінілових трубок з додатковими отворами. Трубки вводять убічні ділянки живота, порожнину малого таза, у підпечінкову чи піддіафрагмовузаглибини (залежно від розташування вогнища перитоніту та скупчення гною).Через такі дренажі не тільки видаляють ексудат, а й промивають черевнупорожнину. У марлевих тампонах, резинових та комбінованих резиново-марлевих дренажах, які застосовували в минулі роки, на2-у-3-ю добу накопичуються гній та фібрин, і вони припиняють функціонувати.

Для санаціїчеревної порожнини свого часу широко застосовували метод перитонеальногодіалізу – постійне промивання черевної порожнини з використанням діалізногорозчину, останніми роками метод використовують рідко. Показанням до йогозастосування є поширений перитоніт з накопиченням гнійного ексудату в черевнійпорожнині. Використовують два види діалізу – проточний і фракційний. Припроточному діалізі у черевну порожнину вводять 4 трубки з багатьма отворами(дві – у бічні ділянки, дві – у порожнину малого таза). Черевну порожнину промиваютьпротягом кількох діб, поки розчин, що виділяється через трубки, не станепрозорим, без домішок гною. Недоліком проточного діалізу є те, що вже через 3-4доби навколо трубок випадає фібрин, і вони перестають повноцінно функціонувати,перитонеальний ексудат починає виділятись лише по каналах, що утворилисянавколо трубок.

Прифракційному перитонеальному діалізі в черевну порожнину вводять одну трубку,через неї вводять 2 л діалізногорозчину з лізуючими препаратами, які розчиняють фібрин. Розчин залишають учеревній порожнині протягом 2 год, а потім видаляють. Разом з рідиною видаляються фібрин та домішки гною. Утакий спосіб здійснюється ретельніша санація черевної порожнини. Процедурупроводять через кожні 8 год.

Клінічнийдосвід свідчить, що кращі результати одержують при поєднанні цих двох методів:протягом 3-4 діб проводять проточний діаліз, а далі – фракційний діаліз черезту саму конструкцію. Ефективним є і почергове застосування методів.

Пошуки поліпшення методів санації черевної порожнини і оцінки результатівлікування привели до впровадження в лікувальну практику запрограмованоїлапароперції – повторного розкриття та санацiї очеревинної порожнини.Дляцього під час першої релапаротомії, коли після ліквідації причини перитоніту,санації очеревинної порожнини, визначається необхідність повторних її розкрить,краї рани через всі шари прошиваються товстими (шовк № 8, лавсан № 6 – 8 чиін.) нитками на відстані 2,5 – 3 см від краю з проміжком між швами 3 -4 см. Підстібками ниток розміщуються перфоровані прокладки з біологічно інертногоматеріалу для виключення небезпеки пошкодження нитками прилеглих органів ітканин. Вільні кінці прокладок виводяться через кути рани на шкіру. Між краямирани над прокладками розміщується серветка типу Мікуліча, змочена в розчиніантисептика чи контейнер з сорбентом. Нитки затягуються до співставлення країврани з серветкою, кінці їх зав’язуються на “бантики”. Через 24-48годин повторно розкривають очеревинну порожнину,проводять її санацію, здійснюють контроль за перебігом запального процесу вочеревинній порожнині. Після ліквідації гнійного процесу, коли необхідність уповторному очищенні очеревинної порожнини відпадає, операційну рану пошаровозашивають наглухо.

Запрограмовану лапараперцію можна також використовувати як діагностичнийзасіб для нагляду за життєздатністю органів і тканин, спроможністю кишковихшвів та ін.

Протягомостаннього десятиріччя в комплексі лікування гострого поширеного гнійногоперитоніту широко застосовують лапароскопічну санацію черевної порожнини, перевагоюякої є мала травматичність.

3. Дезінтоксикація травної системи та відновлення функції кишок шляхомевакуації вмісту шлунка за допомогою введеного в нього зонда, інтубації кишок,медикаментозної та фізіотерапевтичної стимуляції його функцій.

Інтубаціюкишок здійснюють антеградно (назогастральна, шлункова, єюнальна) і ретроградно(через стому, куксу червоподібного відростка, сліпу чи пряму кишку). Дляінтубації кишок використовують тонкі, як правило, двопросвітні зонди зчисленними бічними отворами, через які евакуюється його вміст. Зонди проводятьу просвіт кишки після виконання основного етапу оперативного втручання передзашиванням лапаротомної рани. При назо-гастральній інтубації зонд проводятьчерез стравохід і шлунок з подальшою інтубацією всієї тонкої кишки. Зондвикористовують не тільки для пасивного видалення вмісту кишок або йогоаспірації, а й для здійснення ентерального харчування та медикаментозноїстимуляції кишок.

Інтубаціякишок забезпечує не тільки дезінтоксикаційний ефект завдяки видаленнютоксичного вмісту кишок, а й сприяє ранньому відновленню його перистальтики.Суттєвим недоліком антеградної інтубації кишківника є порушення дихання(трахеїт, бронхіт, запалення легень), що справляє особливо негативний вплив упацієнтів похилого віку.

З метоюдезінтоксикації останніми десятиріччями досить успішно використовуютьчереззондове введення ентеросорбентів (ентеросгель, ентеродоз, ентеросорб,білосорб, карболайн тощо).

Дляшвидшого відновлення функції кишок проводять ранню його стимуляцію за допомогоюочисних клізм, лікарських засобів (прозерин, церукал та ін.), здійсненняпаранефральної блокади.

За стійкогопарезу кишок застосовують подовжену епідуральну анестезію в поєднанні зпостановкою очисних клізм.

4.Антибактеріальна терапія, яку слід розпочати в період передопераційноїпідготовки і продовжувати під час виконання оперативного втручання та впісляопераційний період, є однією з найважливіших складових комплексноголікування гострого перитоніту. Наявність вогнища полімікробної інфекції та їїтоксинів у черевній порожнині, швидке їх всмоктування очеревиною зумовлюютьзапуск реакції системної запальної відповіді й спричинюють виникнення синдромуполіорганної недостатності. У зв’язку з цим основне завдання антибактеріальноїтерапії – блокада запальної реакції на рівні мікробних медіаторів пошкодження.

Антибіотикий інші протимікробні препарати слід призначати з огляду на чутливість до нихвиділених мікроорганізмів. Проте одержати результати визначення чутливостізбудників до антибіотиків можливо лише через 2-3 доби від початку захворювання.Тому в перші дні після оперативного втручання призначають антибіотики широкогоспектра дії (тієнам, нетроміцин, меронем та ін.), тобто активні щодограмнегативних і грампозитивних, аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Протианаеробнадія притаманна метронідазолу, метрагілу.

Антибактеріальнатерапія передбачає використання адекватних доз препаратів і своєчасну їх замінуза необхідності. Оптимальна тривалість використання одного антибіотикастановить 7-8 діб, що запобігає появі антибіотикорезистентних штамівмікроорганізмів. Перед початком антибактеріальної терапії обов’язково проводятьпробу на переносимість препарату, що дає змогу уникнути розвитку ускладнень(анафілактичний шок, порушення дихання, набряк, шкірні реакції тощо).

5. Загальну дезінтоксикацію організму здійснюють не лише шляхом санації кишківника,аспірації його вмісту, проведенням перитонеального діалізу, ентеросорбції, а йздійсненням гемосорбції, лімфосорбції, форсованого діурезу, інфузійної терапії(неокомпенсан тощо).

Ефективністьдезінтоксикаційної терапії оцінюють за динамікою лейкоцитарної формули,наявністю токсичної зернистості нейтрофільних гранулоцитів, вмістом креатиніну,сечовини, активністю аспартатамінотрансферази в крові тощо, а також показникомлейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), який обчислюють за формулою А.Я.Кальф-Каліфа.

6.Адекватна корекція порушень обміну білків, вуглеводів, жирів,кислотно-основного стану, водно-електролітного балансу, мікроциркуляціїрозпочинається до здійснення оперативного втручання, продовжується під час йоговиконання, особливо інтенсивно – у післяопераційний період. Обсяг інфузійноїтерапії обчислюють, беручи до уваги середню фізіологічну добову потребуорганізму та патологічні втрати, зумовлені підвищенням температури тіла,гіпервентиляцією тощо (60-80 мл на 1 кг маси тіла пацієнта). До 25 %зазначеного об’єму компенсується за рахунок білків, 50% – кристалічних розчинів(ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка, лактасол), 10% -розчину глюкози, 5% – поліглюкіну, 10% – інших розчинів.

Парентеральнехарчування здійснюють використанням амінокислот, жирових емульсій, 10-20 %розчинів глюкози.

7. Для корекції зазначених порушень, крім наведеної терапії, доцільнопризначати гормональні та антикоагулянтні препарати прямої та непрямої дії.

З профілактичноюметою всім пацієнтам призначають антикоагулянти прямої (гепарин, фраксипарин,клексан, фрагмін), у подальшому – непрямої дії (пелентан, синкумар, фенілін), атакож бинтування нижніх кінцівок, дотримання активного режиму, проведеннялікувальної фізкультури тощо.

8. Важливим чинником сприятливого перебігу післяопераційного періоду єстимуляція захисних сил організму та імунокорекція, оскільки у хворих з гостримпоширеним перитонітом, як правило, виявляють імунодефіцит ний стан.

Активнуімунізацію здійснюють використанням антистафілококового анатоксину, пасивну -антистафілококового гаммаглобуліну, антистафілококової плазми, плазмидонорів-реконвалесцентів, які в минулому перенесли гострий перитоніт,Т-активіну, лаферону тощо.

9. Яксимптоматичну терапію, спрямовану, насамперед, на покращення та нормалізаціюдіяльності серцево-судинної системи, мікроциркуляції, печінкового та нирковогокровотоку, центрального венозного тиску, стабілізації рівня артеріальноготиску, збільшення діурезу (до 50-60 мл сечі за 1 год), застосовують серцевіглікозиди (строфантин), нітрати, дезагрегантні засоби тощо.

Дляпрофілактики та лікування порушень функцій органів дихання проводять активаціюрухового режиму, оксигенотерапію, дихальну гімнастику, інгаляції, масаж грудноїстінки тощо. За необхідності хворим, які перебувають у тяжкому стані, показанепроведення примусової вентиляції легень у режимі гіпервентиляції протягом 7діб.

У хворих,оперованих з приводу гострого поширеного перитоніту, існує загроза виникненнядеяких ускладнень, пов’язаних з наявністю інфекційного чинника в черевнійпорожнині. Причиною цього може бути неадекватна санація черевної порожнини підчас виконання оперативного втручання і особливо в післяопераційний період,неспроможність швів, накладених на порожнинні органи, інфікування операційноїрани, сепсис, утворення інфільтрату та абсцесу черевної порожнини та внутрішніхорганів, післяопераційна гостра непрохідність кишок.

Упісляопераційний період лікування хворих з гострим поширеним перитонітом здійснюютьв умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лише комплекснелікування, спрямоване на нормалізацію функцій всіх органів і систем організму,може забезпечити одужання хворого.

Прогноз пригострому поширеному перитоніті залежить від причини, що зумовила перитоніт,вірулентності мікрофлори, своєчасності діагностики й виконання оперативноговтручання, спрямованого на видалення джерела перитоніту, і подальшогоінтенсивного лікування.

Щодопрогнозу захворювання актуальність зберігає теза, сформульована СІ.Спасокукоцьким ще в 1926 р.: “При гострому перитоніті операція, виконана в перші години, забезпечує одужання90 % пацієнтів, у першу добу – 50 %, пізніше ніж через 3 доби – всього 10%”.

Післяопераційні ускладнення

Раннімиознаками післяопераційного перитоніту є погіршення стану хворого, яке неможливопояснити очевидними причинами (рецидив болю в черевній порожнині, тахікардія,збільшення частоти серцевих скорочень, біль під час пальпації живота). Рецидивболю в черевній порожнині або його посилення деякі автори вважають обов’язковимсимптомом післяопераційного перитоніту. Частими ознаками післяопераційногоперитоніту є нудота та блювання.

У разіпісляопераційного перитоніту відзначають більш виражені зміни взагальноклінічному та біохімічному аналізах крові (лейкоцитоз,гіпоальбумінемія).

Важливуінформацію дають ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія, а такождані рентгенологічного дослідження.

Якщодіагноз післяопераційного перитоніту підтверджується, здійснюють релапаротомію,санацію черевної порожнини, продовжують інтенсивну терапію. Чим раніше виконанарелапаротомія, тим більше шансів на успіх.

Найчастішіпісляопераційні ускладнення:

1. Неспроможність кишкових швів -супроводжується відновленням больового синдрому, погіршенням стану хворого,прогресуючою тахікардією, сухістю язика, здуттям живота, прогресуваннямсимптомів подразнення очеревини. За наявності дренажу в черевній порожнинідіагноз неспроможності швів встановити легко, виявивши надходження вмістукишківника по дренажу. Якщо стан хворого не погіршується, а ознаки перитонітувідсутні, це свідчить про відмежування запального процесу очеревини, томутермінове виконання релапаротомії не показане. Підтвердити діагнознеспроможності швів допомагають дані ультразвукового та рентгенологічногодослідження. У разі виявлення неспроможності швів і прогресування перитонітупоказане негайне здійснення релапаротомії, санації черевної порожнини,формування кишкової стоми.

2. Абсцеси черевної порожнини. За їх появипосилюється локальний біль, з’являється озноб, температура тіла стає гектичною.Припущення про наявність абсцесу підтверджується даними ультразвукового тарентгенологічного досліджень. Лікування оперативне.

Внутрішньоорганнийабсцес частіше утворюється в печінці та підшлунковій залозі за гострогопоширеного перитоніту травматичного походження. Для діагностикивнутрішньоорганного абсцесу найінформативнішими методами є ультразвукове тарентгенологічне дослідження. Під час ультразвукового дослідження виявляютьокруглої форми ехонегативне включення з набряком прилеглих тканин органа тарідиною. Під час рентгенологічного дослідження відзначають збільшення межоргана, в якому міститься абсцес, у деяких випадках спостерігають високестояння купола діафрагми.

4. Рання післяопераційна непрохідність кишокможе бути спайковою або паралітичною, супроводжується затримкою газів івипорожнень, здуттям живота, наявністю об’єктивних симптомів (горизонтальнірівні рідини в кишківнику, чаші Клойбера, позитивні симптоми Ківуля, Скляровата ін.). При паралітичнійнепрохідності кишок застосовують консервативні засоби, при спайковій -оперативне втручання.

5. Нагноєння рани – виявляють досить часто,оскільки рана під час виконання оперативного втручання нерідко інфікується.Навіть проведення антибактеріальної терапії не завжди запобігає розвитку цьогоускладнення. Якщо з’явились ознаки нагноєння, рану розкривають, санують,встановлюють дренаж. Інколи при нагноєнні рани виникає евентрація, що вимагаєвиконання оперативного втручання.

6. Тромбоемболічніускладнення. Тромбоз та емболія є небезпечними ускладненнями післяопераційногоперіоду. Найчастіше спостерігають тромбоемболію легеневої артерії. Длязапобігання тромбоемболічним ускладненням проводять неспецифічну та специфічнупрофілактику. До неспецифічних заходів належать раннє проведення дихальноїгімнастики, масажу, активний режим, раннє вставання з ліжка; до специфічних -призначення анти-коагулянтних засобів (гепарин, фрагмін, фраксипарин, клексан,пелентан, фенілін, синкумар). Особливої уваги потребують хворі з високимризиком виникнення тромбоемболічих ускладнень, в яких антикоагулянтну терапіюобов’язково доповнюють призначенням антиагрегантних препаратів (курантил,трентал, тиклід).Основою профілактики гострого поширеного перитоніту єсвоєчасна діагностика та лікування гострих хірургічних захворювань органівчеревної порожнини і травми живота, що спричинюють появу та прогресуваннягострого запалення очеревини.

ВІДМЕЖОВАНІ ФОРМИ ПЕРИТОНІТУ

Місцевий (відмежований) перитоніт – це запаленняпарієтальної та вісцеральної очеревини однієї із 9-ти анатомічних ділянокчеревної порожнини, яке супроводжується як місцевими, так і загальнимипроявами, порушеннями функцій різних органів і систем. Місцевий перитонітчастіше всього є ускладненням, а точніше – закономірним наслідком або етапомрозвитку різних гострих хірургічних захворювань і травм черевної порожнини.

Розвиток місцевого перитоніту відбувається таумови низької вірулентності мікрофлори на фоні нормальної рееактивності тависокої резистентності і організму. Характерним для цієї форми перитоніту є те,що зона запалення відмежовується від інших ділянок черевної порожнинианатомічними структурами: великим та малим сальником, брижами і стінками кишокта ін.

Розрізняють первинно відмежовані форми перитоніту(апендикулярний та параміхуровий інфільтрат) – коли відмежування проходитьпаралельно з розвитком запального процесу, та вторинно відмежовані, приінфікуванні очеревинної порожнини (абсцеси черевної порожнини) – колимікроорганізми, що потрапили у кишені чи заглиблення очеревини, відмежовуютьсяшляхом формування навколо зони запалення сполучнотканинної капсули. Залокалізацією абсцеси поділяють на піддіафрагмальні, тазові та міжкишкові.

Піддіафрагмальні абсцеси

Піддіафрагмальні абсцеси – це скопичення гною впіддіафрагмальному просторі, яке відмежоване від інших відділів очеревинноїпорожнини.

Піддіафрагмальний простір – це частина очеревинної порожнини, якаобмежена: зверху – діафрагмою; знизу – поперечною ободовою кишкою і її брижею;з боків – боковими стінками живота.

Цей простір печінкою та її зв’язками розділенийна:

1) надпечінковий відділ

2) підпечінковий відділ.

Надпечінковий відділ містить:

1) правий задньо-верхній

2) правий передньо-верхній

3) лівий верхній.

Підпечінковий відділ містить:

1) правий нижній

2) лівий задньо-нижній – підпечінкою за печінково-шлунковою зв’язкою та за шлунком (селезінковий)

3) лівий передньо-нижній -зліва під печінкою та попереду від шлунку.

Вперше описав піддіафрагмальний абсцес Thіlesіs в1670 році.

Причини: 1) Захворювання шлунку та ДПК і операціїна них;

2) Гострий апендицит

3) Гнійні захворювання плеври і легень.

Клініка:

Клінічні прояви можуть мати 3 варіанти:

1. Раптовий різкий початок проявів нагноєння

2. Стертий характер

3. Поступове посилення проявів запального процесупісля лапаротомії.

Скарги: на відчуття стискування у верхній частиніживота, що посилюється при глибокому вдосі. Болі в підреберній ділянці,поперековій ділянці, з ірадіацією у відділи тулуба. Гектична температура.Прояви інтоксикації.

Об’єктивно:

1. Загальні прояви септико-токсичного стану

2. Обмеження дихальних рухів діафрагми, екскурсіїлегень на стороні ураження

3. Збільшення розмірів печінкової тупості

Лабораторно:

1) лейкоцитоз з зсувом формули вліво;

2) прояви ендотоксикозу – гіпо-диспротеінемія,зростання концентрації сечовини, креатиніну;

3) скорочення парамеційного тесту, зростання рівняМСМ, зменшення питомої електропровідності сироватки венозної крові.

Рентгенологічно:

1) зміщення куполу діафрагми доверху танерухомість при диханні;

2) наявність під діафрагмою газу з горизонтальнимрівнем рідини

3) зміщення органів шлунково-кишкового тракту тасечовидільної системи.

УЗД – прояви порожнистого утворення з наявністюрідини.

Теплобачення – посилення потоку інфрачервоногопроміння.

Симптоми:

1. Дюшена – парадоксальне дихання -втягування епігастральної ділянки при вдосі і вип’ячування її при видосі.

2. Симптом Мюсі-Георгієвського.

3. Симптом Сенатора – нерухомість хребта приходьбі внаслідок ригідності м’язів спини.

4. Симптом Літтена – втягування міжребернихпроміжків в місцях прикріплення діафрагми при глибокому вдосі.

Лікування

Встановлений діагноз піддіафрагмального абсцесу єабсолютним показом до оперативного лікування – вскриття та дренування абсцесу.

Важливо при цьому уникнути інфікування іншихвідділів очеревинної порожнини чи плеври, яке призведе до генералізаціїзапального процесу.

Операції при піддіафрагмальних абсцесахрозподіляються на 2 групи:

1) трансторакальні,

2) трансабдомінальні.

Кожна група ділиться на: 1) через серозні; 2)позасерозні.

Трансторакальний черезплевральний доступ найбільшпростий. Для попередження інфікування плеври зшивають реберний іпіддіафрагмальний листки плеври (Tpendelenburg, 1883) і пунктують та дренуютьабсцес через діафрагму.

Трансторакальний позасерозний доступ допіддіафрагмального абсцесу виконується проведенням розрізу нижче місця переходуплеври або шляхом мобілізації реберно-діафрагмального кута до верху.

Враховуючи, що нижня межа реберно-діафрагмальногокута знаходиться на рівні ХІІ ребра, А.В.Мельник запропонував виконуватипіднадкісничну резекцію ХІІ ребра. Проводять поперечний розріз під прямим кутом до хребта через ложевидаленого ребра на рівні І поперекового хребця. Потім тупо роз’єднують тканинидо порожнини абсцесу, промивають його і дренують гумово-трубчатими дренажами.

Lіlіerthal пропонував проводити резекцію Х ребра, обережновідділяти доверху плевру і таким чином позаплеврально підходити допіддіафрагмального абсцесу.

Доступ Claіrmont (при передніх локалізаціяхабсцесу). Розріз проводять паралельно реберному краю зразу під ним. Пересікаютьчеревні м’язи і поперечну фасцію до парієтальної очеревини. Останню вказівнимпальцем відділяють від нижньої поверхні діафрагми, поки не досягнетьсяпорожнина абсцесу.

Летальність при піддіафрагмальних абсцесахколивається від 10 до 21%.

Тазові абсцеси

Виникають внаслідок інфікування найбільш низькихвідділів очеревинної порожнини, куди ексудат попадає під дією сили тяжіння.

Шляхи розповсюдження гнійників зумовленічисленними клітковинними просторами та вираженістю фасцій. Найбільш частогнійник локалізується у жінок в прямокишково-матковому заглибленні(дугласовому просторі), у чоловіків – в міхурово-прямокишковомузаглибленні.

Можуть виникати абсцеси також в ретроректальномупросторі та параміхуровому просторі.

Причини їх виникнення – ті ж, що іпіддіафрагмальних абсцесів, однак частіше вони виникають як ускладненнягінекологічної патології, перфорації товстої кишки.

Клініка. Скарги на постійний, досить інтенсивний біль в нижніх відділах живота,тенезми (вдавaні позиви на дефекацію). При втягненні в процес стінки прямоїкишки виникає болючість акту дефекації, зіяння ануса, невтримання випорожненьта газів, якщо сечового міхура – почащене болюче сечовиділення.

Температурна реакція носить гектичний характер.

При пальпації живота, як правило, відсутнісимптоми подразнення очеревини.

Інформативне ректальне дослідження. Відмічаєтьсянависання передньої стінки прямої кишки, різка її болючість при пальпації,наявність ущільнення тістовидної консистенції.

У жінок при піхвовому дослідженні відмічаютьсянависання заднього склепіння піхви, різка болючість при зміщенні шийки матки.

При бімануальному дослідженні інколи можна виявитигнійник, визначити його розміри.

Лабораторні прояви будуть ті ж, що й при піддіафрагмальнихабсцесах.

Лікування – оперативне.

Способи оперативного втручання поділяються поП.А.Купріянову на 4 групи:

1. Надлонні – для дренування переднього відділутазу.

2. Промежинні – для дренування переднього ізаднього відділів.

3. Черезпрямокишкові.

4. Черезпіхвові – для дренування задніх відділівтазу.

Надлонний розріз (Emment, 1886) дозволяє розкрити гнійникпередміхурового простору, при цьому важливим є відшарування очеревини до верху.

Промежинні способи. Найчастіше дренують черезсіднично-прямокишкову ямку (С.С.Самохатский, 1900). Для цього проводять поодному глибокому розрізу в ділянці кожної сіднично-прямокишкової ямки.Корнцангом та пальцем роз’єднують тканини діафрагми тазу. Розкривають абсцес,промивають його і дренують.

Черезпрямокишковий спосіб (Book, 1861). Після випорожнення сечового міхура іочисної клізми розтягують зовнішній сфінктер прямої кишки, вводять в прямукишку ректальне дзеркало. Проводять пункцію передньої стінки прямої кишки вмісці вибухання товстою голкою. Після отримання гною скальпелем в поперечномунапрямку розкривають передню стінку прямої кишки, корцангом розширюють отвір іпромивають та дренують абсцес.

Черезпіхвовий спосіб – по техніці виконання подібний дочерезпрямокишкового. Шийку матки захвачують затискачами і відводять доверху ідопереду. Через заднє склепіння проводять пункцію абсцесу. При одержанні гноюпо голці проводять скальпелем прокол і дренують абсцес.

Трансректально та транспіхвово вдається розскрититільки в 30% випадках абсцеси тазу.

Міжкишкові абсцеси

Це абсцеси, які розміщуються між петлями тонкоїкишки, між тонкою та товстою кишками, між кишками та чепцем, черевною стінкою.

Виділяють міжкишкові абсцеси:

1) первинні

2) резидуальні.

Первинні виникають безпосередньо біля первинного джерелаінфекції (біля червоподібного паростка, жовчного міхура, дивертикула кишки, вмісці прикритої перфорації та ін.).

Резидуальні , або залишкові абсцеси частіше формуються післярозповсюджених форм перитоніту при недостатньо ефективній санації очеревинноїпорожнини.

Розрізняють: 1) поодинокі; 2) множинні

За клінікою: 1) неускладнені; 2) ускладнені.

Ускладнення: 1) прорив абсцесу у вільну очеревиннупорожнину і розвиток розлитого перитоніту; 2) прорив абсцесу в просвітпорожнистого органу з формуванням нориці; 3) непрохідність кишечника; 4)пілефлебіт.

Клініка . Скарги на тупий біль в животі помірної інтенсивності, періодичне вздуттяживота, гектичний характер температурної реакції, озноби.

При об’єктивному обстеженні симптоми подразненняочеревини не виявляються. Рідко можна пропальпувати інфільтрат, помірноболючий, щільний.

Лабораторні прояви – такі ж, як і при абсцесахіншої патології.

Рентгенологічно можна виявити вогнище затемнення зрівнем рідини.

Більш інформативним є УЗД дослідження, якедозволяє визначити локалізацію абсцесу, його розміри.

Лікування – оперативне. Доступ залежить від локалізаціїабсцесу. При параапендикулярному абсцесі використовують позаочеревинний доступ.Розріз шарів черевної стінки до парієтальної очеревини такий же, як приапендектомії. Очеревину тупо відшаровують медіально. Через інфільтровану заочеревиннуклітковину розкривають гнійник та дренують його порожнину.

При інших локалізаціях розріз проводять надпорожниною абсцесу. Розсікають шари черевної стінки до очеревини, їївідсепаровують і на місцях флюктуації розкривають та дренують гнійник.

При розміщенні абсцесу на задній стінці післялапаротомії роз’єднують над інфільтратом тканини, розкривають абсцес. Навколоабсцесу розміщують тампон, в порожнину абсцесу вводять дренажні трубки.

Профілактика абсцесів

1. Своєчасне ефективне видалення джерела інфекції.

2) Ефективна санація очеревинної порожнини.